Ⅲ°房室传导阻滞3例心内直视手术围术期处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00139-02
心内直视手术，不管在术前、术中或术后并发Ⅲ°房室传导阻滞，处理都将是十分棘手的，其效果难以预测。有关术中、术后的这类报道较多，但对术前已存在Ⅲ°房室传导阻滞患者行心内直视手术的报告甚少。我院自1995年1月～1997年3月先后为3例术前合并Ⅲ°房室传导阻滞的先心病患者行心内直视手术获得成功，现报告如下。
1 临床资料
本组3例患者，男2例，女1例，年龄12～14岁。住院诊断例1为继发房间隔缺损，例2为部分房室管畸形，例3为先天性主动脉瓣畸形。入院前均有多次昏厥史，例1及 例2自幼有心动过缓史;例3入院前有长期发热、心衰史，曾诊断为先心病主动脉瓣畸形、主动脉瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣赘生物形成及感染性心内膜炎，发现Ⅲ°房室传导阻滞6个月，并在当地医院置入永久性起搏器。3例患者中，白天清醒时心率最慢38次/min，最快58次/min，且不随活动量增加而加快。术前处理除对心内直视手术的一般要求外，特别注意采用微泵异丙肾上腺素调整，提高心率，改善心功能。此外，术前1日均安装临时心内膜起搏装置。术中除例3在消毒术野后拆除永久性起搏的脉冲发生器，手术结束前又重新安装上外，3例术后均另加心外膜起搏。术中例1自动
, 百拇医药
复跳，例2靠临时起搏，例3为电击时临时起搏复跳。复跳后3例均仍为Ⅲ°房室传导阻滞，靠起搏器调整心率。心内膜临时起搏导线术后第1日拔除，心外膜临时起搏导线术后半个月拔除。手术经过及术后恢复顺利。例3术后第2个月曾一度较长时间维持窦性节律。例2术后第12天，在临时起搏导线拔除前，安装永久性起搏器出院。
2 讨论
先天性心脏病合并Ⅲ°房室传导阻滞临床上较少见 [1，2] ，多由于胚胎传导系统发育障碍所致，如例1、例2;以及后天并发感染性心内膜炎，炎症侵及房室结所致 [3]，如例3。若系后天性原因所致，在畸形矫正，感染病灶去除之后可望恢复窦性节律如例3。即使术后仍为Ⅲ°房室传导阻滞，因心内畸形得到矫治，心功能亦会得到改善。故该类患者不应列为心内直视手术的禁忌证。
术前安装心内膜临时起搏，实践证明有效而又必要 [1，5，6] 。应争取在心内直视手术2日前进行，以尽量减少由此带来感染的机会，同理，术后亦应争取在2日内拔除而改用心外膜临时起搏。术中可能因手术必要或无意将导管移位、电极松脱，应注意检查、复位。在使用高频电刀、电凝时，电压峰值可达950～3100V，功率达40～350W，临时起搏器虽不会被损坏，但会失灵，以及导致心肌的阈值与感知变化起搏功能会被抑制而导致心跳骤停 [3，5] 。故需台上、台下密切观察、配合，必须使用高频电刀、电凝时，亦求短时，不超过三次心跳，间断、停用时及时关闭电源 [6] 。
, 百拇医药
术前已置入的埋藏式永久起搏的脉冲发生器，手术开始前可以考虑拆除，但导线电极应予保留。因为尽管目前市场供应的永久起搏器有一定的抗干扰能力，在一定限度 的电磁场下有自动封闭、转换能力，但远较临时起搏器弱。在高电压、大功率电磁场下其功能可能会受到影响或会被毁坏[5] 。这在高频电刀的使用说明上已明确写明，况且高频电刀不可能远离胸壁15cm处操作，但术中通过改变电磁场与起搏器回路的交角亦可减轻干扰。
术后不管使用何种形式的起搏，心率以70次/min左右为宜，因患者机体已长期处于慢心率适应状态，过快的心率，患者会感不适，甚至烦躁，血压往往反而会有下降。患者度过术后早期，在临时心外膜起搏导线拔除之前，可短时间停止起搏，进行严密观察，若因心率慢而影响心功能、限制了活动，应尽早安装永久性起搏器如例2 [6] ，否则亦可暂缓，继续观察。
参考文献
1 鲍德国.小儿完全性房室传导阻滞30例临床分析.中国循环杂志，1992，7(3):254-256.
, http://www.100md.com
2 Pinsky WW.Diagnosis，management and long-term resnlts of patients with congenital complete Atro-Ventreclar block.Pedialrics，1982，69:728.
3 顾洪斌.电刀致临时心脏起搏病人心脏停跳1例.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，12(2):42.
4 郑向青，李正恭.体外循环术中低温对起搏器功能的影响1例.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(2):110.
5 耿仁义，朱中林.高频电刀对埋植起搏器影响的初步探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(1):22-23.
6 余翼飞.先天性心内膜垫缺损合并完全房室传导阻滞的外科治疗1例.中华胸心血管外科杂志，1989，5(4):249.
(收稿日期:2003-06-28)
作者单位:410008湖南医科大学附属湘雅医院
(编 辑 曲全), 百拇医药(孙兰英)
心内直视手术，不管在术前、术中或术后并发Ⅲ°房室传导阻滞，处理都将是十分棘手的，其效果难以预测。有关术中、术后的这类报道较多，但对术前已存在Ⅲ°房室传导阻滞患者行心内直视手术的报告甚少。我院自1995年1月～1997年3月先后为3例术前合并Ⅲ°房室传导阻滞的先心病患者行心内直视手术获得成功，现报告如下。
1 临床资料
本组3例患者，男2例，女1例，年龄12～14岁。住院诊断例1为继发房间隔缺损，例2为部分房室管畸形，例3为先天性主动脉瓣畸形。入院前均有多次昏厥史，例1及 例2自幼有心动过缓史;例3入院前有长期发热、心衰史，曾诊断为先心病主动脉瓣畸形、主动脉瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣赘生物形成及感染性心内膜炎，发现Ⅲ°房室传导阻滞6个月，并在当地医院置入永久性起搏器。3例患者中，白天清醒时心率最慢38次/min，最快58次/min，且不随活动量增加而加快。术前处理除对心内直视手术的一般要求外，特别注意采用微泵异丙肾上腺素调整，提高心率，改善心功能。此外，术前1日均安装临时心内膜起搏装置。术中除例3在消毒术野后拆除永久性起搏的脉冲发生器，手术结束前又重新安装上外，3例术后均另加心外膜起搏。术中例1自动
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复跳，例2靠临时起搏，例3为电击时临时起搏复跳。复跳后3例均仍为Ⅲ°房室传导阻滞，靠起搏器调整心率。心内膜临时起搏导线术后第1日拔除，心外膜临时起搏导线术后半个月拔除。手术经过及术后恢复顺利。例3术后第2个月曾一度较长时间维持窦性节律。例2术后第12天，在临时起搏导线拔除前，安装永久性起搏器出院。
2 讨论
先天性心脏病合并Ⅲ°房室传导阻滞临床上较少见 [1，2] ，多由于胚胎传导系统发育障碍所致，如例1、例2;以及后天并发感染性心内膜炎，炎症侵及房室结所致 [3]，如例3。若系后天性原因所致，在畸形矫正，感染病灶去除之后可望恢复窦性节律如例3。即使术后仍为Ⅲ°房室传导阻滞，因心内畸形得到矫治，心功能亦会得到改善。故该类患者不应列为心内直视手术的禁忌证。
术前安装心内膜临时起搏，实践证明有效而又必要 [1，5，6] 。应争取在心内直视手术2日前进行，以尽量减少由此带来感染的机会，同理，术后亦应争取在2日内拔除而改用心外膜临时起搏。术中可能因手术必要或无意将导管移位、电极松脱，应注意检查、复位。在使用高频电刀、电凝时，电压峰值可达950～3100V，功率达40～350W，临时起搏器虽不会被损坏，但会失灵，以及导致心肌的阈值与感知变化起搏功能会被抑制而导致心跳骤停 [3，5] 。故需台上、台下密切观察、配合，必须使用高频电刀、电凝时，亦求短时，不超过三次心跳，间断、停用时及时关闭电源 [6] 。
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术前已置入的埋藏式永久起搏的脉冲发生器，手术开始前可以考虑拆除，但导线电极应予保留。因为尽管目前市场供应的永久起搏器有一定的抗干扰能力，在一定限度 的电磁场下有自动封闭、转换能力，但远较临时起搏器弱。在高电压、大功率电磁场下其功能可能会受到影响或会被毁坏[5] 。这在高频电刀的使用说明上已明确写明，况且高频电刀不可能远离胸壁15cm处操作，但术中通过改变电磁场与起搏器回路的交角亦可减轻干扰。
术后不管使用何种形式的起搏，心率以70次/min左右为宜，因患者机体已长期处于慢心率适应状态，过快的心率，患者会感不适，甚至烦躁，血压往往反而会有下降。患者度过术后早期，在临时心外膜起搏导线拔除之前，可短时间停止起搏，进行严密观察，若因心率慢而影响心功能、限制了活动，应尽早安装永久性起搏器如例2 [6] ，否则亦可暂缓，继续观察。
参考文献
1 鲍德国.小儿完全性房室传导阻滞30例临床分析.中国循环杂志，1992，7(3):254-256.
, http://www.100md.com
2 Pinsky WW.Diagnosis，management and long-term resnlts of patients with congenital complete Atro-Ventreclar block.Pedialrics，1982，69:728.
3 顾洪斌.电刀致临时心脏起搏病人心脏停跳1例.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，12(2):42.
4 郑向青，李正恭.体外循环术中低温对起搏器功能的影响1例.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(2):110.
5 耿仁义，朱中林.高频电刀对埋植起搏器影响的初步探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(1):22-23.
6 余翼飞.先天性心内膜垫缺损合并完全房室传导阻滞的外科治疗1例.中华胸心血管外科杂志，1989，5(4):249.
(收稿日期:2003-06-28)
作者单位:410008湖南医科大学附属湘雅医院
(编 辑 曲全), 百拇医药(孙兰英)