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编号:10402813
DSA在小肠血管发育不良并出血中的临床应用
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2004年第2期
     【摘要】 目的 总结小肠血管发育不良并出血的临床表现、诊断和治疗,探索DSA(数字减影血管造影)对不明原因小肠血管疾病并出血的诊断价值。方法 对10例原因不明的小肠出血的临床资料、诊断过程结合其中5例手术结果进行回顾性分析。结果 反复黑便或慢性贫血是小肠唯一的症状或体征,常规胃、肠镜及钡餐检查可无异常发现。10例均经DSA检查后确诊为小肠血管发育不良,其中5例经手术切除结果与病理相一致,术后随访无再次出血及贫血。结论 小肠血管发育不良并出血的临床表现和影像学检查缺乏特异性,DSA是诊断小肠血管发育不良并出血的可靠方法,手术是唯一有效的手段,预后良好。

    关键词 小肠 出血 DSA手术

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00128-02

    在消化道出血疾病的诊断中,小肠出血的诊断较为困难,尤其是以血管发育不良为主要病因,约占小肠出血70%~80% [1] ,常规X线及内镜常难以发现病变而延误治 疗。为提高对该病的认识,本文对我院经DSA检查明确诊断的10例病例,结合临床及手术结果进行分析讨论。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 2000~2002年因消化道出血住院10例病例,男5例,女5例;年龄36~88岁,平均年龄63.2岁,>50岁9例。

    1.2 临床表现 临床以黑便或慢性贫血为主要表现,本组表现为黑便9例,急性大出血1例出现休克,9例均有不同程度贫血,Hb4.6~8.98g/L,平均6.6g/L,5例提示为缺铁性贫血,与本次失血量不呈正相关。病程3天~14年,平均5.9年。出血持续时间16~24天。

    1.3 内镜检查 胃镜检查,3例慢性胃炎,均未见活动出血(大便OB阳性者);其余7例均未见异常。肠镜2例见直肠黏膜充血,未见活动出血。

    1.4 DSA检查 血管瘤1例,动静脉瘘1例,毛细血管扩张1例,结构不良和畸形8例,造影剂外溢2例。

, 百拇医药     2 结果

    5例经手术治疗,术中用美蓝注入肠系膜上动脉,见局部染色且延迟消退确定部位,手术切除。5例经保守治疗出血停止,出院。病理结果:毛细血管扩张1例,血管瘤1例,小肠结构不良3例。5例手术者随访,2年未见再次出血及贫血。未手术者其中2例仍因反复出血或慢性贫血多次住院。

    3 讨论

    不明原因的出血约占消化道出血的5%,大部分疑为小肠出血。其原因较为复杂,可见于肠血管畸形、炎症性病变、良恶性肿瘤、肠套叠等。国外报道以血管畸形最多见(70%~80%),小肠肿瘤仅仅占5%~10% [2] ,而国内则以小肠肿瘤为主,这可能与国内DSA开展不很普及有关。

    小肠血管畸形又称小肠血管发育不良。其发病机制至今不明确,并发出血诊断较为困难,因其缺乏特异性的临床症状和体征,常称之为“寂静性出血”。在出血前无消化道症状,亦少前驱症状。黑便或慢性贫血往往是小肠血管发育不良并出血的唯一症状和体征。本组9例表现为反复黑便,长者可达14年之久,有自限倾向。9例表现为慢性贫血,其中5例为缺铁性贫血,多数与本次出血量不成正比。药物保守治疗仍有少量出血,出血持续时间>2周,其中1例36岁患者表现为大失血甚至休克。9例年龄均在50岁以上,最大者88岁。结合病例,小肠血管发育不良并出血具有以下特点:(1)老年者多见。(2)反复出血病程长短不一。(3)平时无消化道症状,反复黑便和慢性贫血是唯一症状和体征。(4)出血方式表现多样,多数为慢性反复间断出血,有自限性,少数可急性大量出血甚至休克。(5)内科保守治疗疗效不佳,出血时间往往>2周以上。
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    小肠血管发育不良一般认为是一种慢性间断的静脉回流受阻所致的退行性变 [3] 。多数学者认为有先天性血管发育异常和后天性激发因素,病理基础最初是由于肠黏膜下静脉进入肌层后受到肌肉收缩的作用,使静脉回流呈间断性和低度受阻,随后小静脉逐渐扩大,长期受阻使小静脉扩张更加明显,呈迂曲状,进一步发展累及小动脉—毛细血管—小静脉床,使毛细血管扩张。当毛细血管前括约肌功能丧失后,造成小动静脉直接沟通,引起黏膜下血管扩张、增粗、迂曲等 [4] 。老年者因动脉硬化或其它疾病可致黏膜灌注压降低和慢性缺氧造成局部黏膜缺血,导致血管增粗、迂 曲,黏膜变薄形成糜烂、浅溃疡、畸形、血管裸露出血,往往表现为毛细血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形,被认为是一种随年龄增加而导致退化的过程。

    血管发育不良由于位于黏膜下,病灶小,常规X线或消化道造影难以检出该病,出血期间因受肠腔内积血的影响,可干扰肠镜的检查。另因其病变在肠黏膜下,肠黏膜可能正常,亦可降低肠镜的检出率。近年来随着科学技术的发展,应用选择性腹腔内动脉造影,可对血管畸形、肿瘤、炎症性肠病显示特异性的血管征象。在出血活动期间DSA约50%~70%病例可发现出血部位 [5] ,尤其对小肠血管发育不良,DSA是唯一正确诊断的可靠方法,无论在定位和定性方面都有别的诊断方法无可比拟的优越性,其对病变血管的显示在出血期和间隙期均有同样的显示。本组10例均经DSA检查后明确诊断。小肠血管发育不良在选择性腹腔动脉造影下具有以下的特点:(1)局部畸形血管团伴引流静脉表现为动脉期可见不规则的异常染色血管团和粗大的引流静脉。(2)从肠系膜缘侧至对侧缘走行的小血管增粗,表现为动脉期可见直小血管旁明显增粗、迂曲,主要是小肠微血管发育不良的DSA表现。(3)病变血管增多增粗、聚集,表现为在动脉期末梢血管聚集成丛状。(4)动静脉瘘和动脉期静脉早显,表现为动脉期引流静脉,显示双轨征。(5)对比剂外溢,显示染色浓集出现在A期或者实质期,且持续时间较长。
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    选择性动脉造影在小肠活动性出血时,出血量>0.5 ml/min,可发现造影剂在出血部位溢出,其阳性率可达40%~80% [5]

    显微镜下可表现为肠黏膜和黏膜下血管增粗、扩张、迂曲,可见长薄壁及变形血管、血管瘤和瘤样增生,周围小动脉有血栓形成;上述病变黏膜表面溃疡形成是合并出血的直接原因。

    小肠血管发育不良并出血的根本治疗方法是手术切除病变的肠段,而小肠的解剖特点往往是长而迂曲,并可活动。手术中寻找病变肠段的位置就成为手术的一大难点,可在术中用肠壁透光试验反复检查,可钢标定位,术中肠镜检查,术中血管造影。本组术中腹腔动脉注射美蓝以明确出血部位。因小肠血管发育不良的血管扩张、增生不规则极易局部淤血而使美蓝残留,使局部病变肠段美蓝消退。本组5例经美蓝定位而切除病变肠管,术后病理得以证实,术后随访均无再出血和贫血。未手术者有2例因反复间断出血、慢性贫血多次住院。

, http://www.100md.com     参考文献

    1 吴建胜.小肠镜对不明原因小肠出血的诊断价值.中华消化杂志,2002,10:640.

    2 王崇文.小肠出血.中华消化杂志,1997,2:63.

    3 魏鼎泰.DSA对肠血管发育不良的诊断价值.临床放射学杂志,2002,3:236.

    4 鲁秀美.小肠血管发育不良合并出血的诊断和治疗—附16例报告.中华消化杂志,1997,2:67.

    5 李益农.小肠出血的诊断方法.中华消化杂志,1996,2:63.

    (收稿日期:2003-09-28)

    作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院

    (编 辑 李年令), 百拇医药(钱湘绮)