高血压合并症的药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0442-02
高血压是我国最常见的心血管疾病，其患病率已逐年上升到1999年的11.88%。随着我国老年人口的增加，高血压及高血压的合并症日趋增加，其治疗上怎样合理用药以达到理想效果，仍是临床同道所关心的问题。笔者查阅相关资料，现简述如下。
1 高血压合并糖尿病的药物治疗
严格控制血糖即强化治疗，对预防糖尿病慢性合并症的发生具有重要意义。而积极控制高血压可使其效果更为明显。各种应用于无糖尿病患者的降压药物均可用于糖尿病病人，但需认真思考其利弊后进行选择。
1.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选。该药损害胰岛B细胞，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病的控制不利。利尿剂速尿的这些影响小些，但很少用于降压的目的。噻嗪类药物还升高胆固醇、甘油三酯及尿酸，引起钾丢失。在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药物配合应用可达到理想降压目的，对防止糖尿病的严重合并症有好处。
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1.2 β受体阻滞剂 如心得安、氨酰心安等，对减少糖尿病慢性合并症的危险性同样有效。有支气管哮喘、呼吸道阻塞性疾病禁用。长期应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利的影响。β受体阻滞剂抑制糖元分解和糖元异生，阻碍儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰升糖素反应，使发生低血糖的病人难以恢复，且掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状:出汗、心悸等。上述作用非选择性β受体阻滞剂心得安更为显著。本药还可使甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。
1.3 钙离子通道阻断剂 其作用是针对血管平滑肌细胞膜Ca 2+ 通道过多开放，Ca 2+ 内流使细胞内Ca 2+ 增加从而使血管平滑肌张力增加，周围血管阻力增高而引起高血压的机制。由于其不影响胰岛素的敏感性及血脂水平，因而在糖尿病高血压时常应用。从HOT研究发现22%病人不能耐受，但亚洲人包括我国在内，绝大多数病人对Ca 2+ 通道拮抗剂的耐受很好。UKPDS的研究注意了应用硝苯地平的病人并没有潜在的心脏害处，而是心肌梗死有减少趋势。
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1.4 ACEI 对已有糖尿病患者恰当控制血压的ABCD临床试验证明，采用依那普利比尼索地平能更显著降低心肌梗死的发生率。FACET临床试验也证实福辛普利比氨氯地平更明显降低心肌梗死和脑卒中的发生率。GISSI-3临床试验也证实对糖尿病合并心肌梗死患者及早应用ACEI，6周后能明显降低病死率。已有许多临床试验报道ACEI能降低肾小球内毛细血管内压力，保护
肾脏功能，延缓1型和2型糖尿病肾病的发生和发展。
虽然目前认为高血压合并糖尿病的最佳首选降压药是ACEI，但应注意以下副作用:(1)双侧肾动脉狭窄或孤肾肾动脉狭窄，此时患者依赖血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)来维持肾小球滤过率，ACEI能扩张出肾小球动脉，加速肾功能衰退;(2)在已接受利尿剂治疗或肾血流量降低的病人ACEI容易导致血压下降，影响组织灌注;(3)干咳，严重程度不等，需要停药的3%～15%;(4)少见的副作用有皮疹、味觉障碍和血管性水肿，后者严重可危及生命，需及时应用肾上腺素和肾上腺皮质激素治疗;(5)动物实验可致胎儿畸形，孕妇禁用。
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1.5 ARB 对于ACEI不能耐受时选用。
1.6 α 1 受体阻滞剂 α 1 受体阻滞剂与上述5类降压药比较临床使用率较低，究其原因:(1)降压效果略差，长期应用可出现耐药现象;(2)易发生体位性低血压，多发生在第一次用药时，所谓“首剂晕厥现象”，老年人慎用;(3)至今缺乏前瞻性大规模临床试验研究证实此类药物能降低心脑血管疾病的发生率和病死率。
2 高血压合并高脂血症
首先应减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇(TC)、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及利尿剂使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总死亡率及MI再发率。α受体阻滞剂可降低TC，增高高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。β受体阻滞剂，特别是选择性不强的β受体阻滞剂，如心得安，升高甘油三酯，降低高密度脂蛋白。
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3 妊娠高血压
妊娠高血压一般定义为绝对血压升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3个月血压水平升高[收缩压升高≥25mmHg和(或)舒张压≥15mmHg]。现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β受体阻滞剂(阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓)、甲基多巴、哌唑嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括AˉCEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
3.1 降压问题 也有人报道，早期积极降压可有效降低分娩前血压，并减少蛋白尿发生，故认为对轻度妊高征行降压治疗是必要的。
3.2 关于β受体阻滞剂从副作用方面考虑 心得安治疗后低体重儿、低血糖儿童发生率高，婴儿生存率低，阿替洛尔引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用。其他如拉贝洛尔、美多心安、心得乐均未发现明显母婴副作用。
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3.3 钙阻滞剂在临产前半月不用 因其抑制子宫平滑肌收缩。
3.4 妊娠子痫 硫酸镁肌注或静脉推注，伴心衰用硝普钠，伴抽搐静推安定，抽搐时间长使用脱水剂。
4 高血压合并冠心病心绞痛或MI
降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β受体阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1临床实验证实卡托普利早期治疗急性MI(AMI)是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。ACEI可预防心衰，减少病死率。如为无Q性MI或MI后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫)。有些高血压患者合并LVH，发作心绞痛不一定有冠状动脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。
5 老年高血压
老年收缩压升高是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病总病死率的危险因子，收缩压升高比舒张压升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明，降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与病死率。老年人由于球旁器退化，血浆肾素活性(PRA)较低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。老年人降压标准应和年轻人一样<140/90mmHg，收缩压可<160mmHg，如不能达到，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物(如α受体阻滞剂、大剂量双氢克尿噻)和影响认知能力的药物(如可乐定、甲基多巴)。
(收稿日期:2003-02-26) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(廖恒运)
高血压是我国最常见的心血管疾病，其患病率已逐年上升到1999年的11.88%。随着我国老年人口的增加，高血压及高血压的合并症日趋增加，其治疗上怎样合理用药以达到理想效果，仍是临床同道所关心的问题。笔者查阅相关资料，现简述如下。
1 高血压合并糖尿病的药物治疗
严格控制血糖即强化治疗，对预防糖尿病慢性合并症的发生具有重要意义。而积极控制高血压可使其效果更为明显。各种应用于无糖尿病患者的降压药物均可用于糖尿病病人，但需认真思考其利弊后进行选择。
1.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选。该药损害胰岛B细胞，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病的控制不利。利尿剂速尿的这些影响小些，但很少用于降压的目的。噻嗪类药物还升高胆固醇、甘油三酯及尿酸，引起钾丢失。在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药物配合应用可达到理想降压目的，对防止糖尿病的严重合并症有好处。
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1.2 β受体阻滞剂 如心得安、氨酰心安等，对减少糖尿病慢性合并症的危险性同样有效。有支气管哮喘、呼吸道阻塞性疾病禁用。长期应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利的影响。β受体阻滞剂抑制糖元分解和糖元异生，阻碍儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰升糖素反应，使发生低血糖的病人难以恢复，且掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状:出汗、心悸等。上述作用非选择性β受体阻滞剂心得安更为显著。本药还可使甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。
1.3 钙离子通道阻断剂 其作用是针对血管平滑肌细胞膜Ca 2+ 通道过多开放，Ca 2+ 内流使细胞内Ca 2+ 增加从而使血管平滑肌张力增加，周围血管阻力增高而引起高血压的机制。由于其不影响胰岛素的敏感性及血脂水平，因而在糖尿病高血压时常应用。从HOT研究发现22%病人不能耐受，但亚洲人包括我国在内，绝大多数病人对Ca 2+ 通道拮抗剂的耐受很好。UKPDS的研究注意了应用硝苯地平的病人并没有潜在的心脏害处，而是心肌梗死有减少趋势。
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1.4 ACEI 对已有糖尿病患者恰当控制血压的ABCD临床试验证明，采用依那普利比尼索地平能更显著降低心肌梗死的发生率。FACET临床试验也证实福辛普利比氨氯地平更明显降低心肌梗死和脑卒中的发生率。GISSI-3临床试验也证实对糖尿病合并心肌梗死患者及早应用ACEI，6周后能明显降低病死率。已有许多临床试验报道ACEI能降低肾小球内毛细血管内压力，保护
肾脏功能，延缓1型和2型糖尿病肾病的发生和发展。
虽然目前认为高血压合并糖尿病的最佳首选降压药是ACEI，但应注意以下副作用:(1)双侧肾动脉狭窄或孤肾肾动脉狭窄，此时患者依赖血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)来维持肾小球滤过率，ACEI能扩张出肾小球动脉，加速肾功能衰退;(2)在已接受利尿剂治疗或肾血流量降低的病人ACEI容易导致血压下降，影响组织灌注;(3)干咳，严重程度不等，需要停药的3%～15%;(4)少见的副作用有皮疹、味觉障碍和血管性水肿，后者严重可危及生命，需及时应用肾上腺素和肾上腺皮质激素治疗;(5)动物实验可致胎儿畸形，孕妇禁用。
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1.5 ARB 对于ACEI不能耐受时选用。
1.6 α 1 受体阻滞剂 α 1 受体阻滞剂与上述5类降压药比较临床使用率较低，究其原因:(1)降压效果略差，长期应用可出现耐药现象;(2)易发生体位性低血压，多发生在第一次用药时，所谓“首剂晕厥现象”，老年人慎用;(3)至今缺乏前瞻性大规模临床试验研究证实此类药物能降低心脑血管疾病的发生率和病死率。
2 高血压合并高脂血症
首先应减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇(TC)、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及利尿剂使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总死亡率及MI再发率。α受体阻滞剂可降低TC，增高高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。β受体阻滞剂，特别是选择性不强的β受体阻滞剂，如心得安，升高甘油三酯，降低高密度脂蛋白。
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3 妊娠高血压
妊娠高血压一般定义为绝对血压升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3个月血压水平升高[收缩压升高≥25mmHg和(或)舒张压≥15mmHg]。现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β受体阻滞剂(阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓)、甲基多巴、哌唑嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括AˉCEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
3.1 降压问题 也有人报道，早期积极降压可有效降低分娩前血压，并减少蛋白尿发生，故认为对轻度妊高征行降压治疗是必要的。
3.2 关于β受体阻滞剂从副作用方面考虑 心得安治疗后低体重儿、低血糖儿童发生率高，婴儿生存率低，阿替洛尔引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用。其他如拉贝洛尔、美多心安、心得乐均未发现明显母婴副作用。
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3.3 钙阻滞剂在临产前半月不用 因其抑制子宫平滑肌收缩。
3.4 妊娠子痫 硫酸镁肌注或静脉推注，伴心衰用硝普钠，伴抽搐静推安定，抽搐时间长使用脱水剂。
4 高血压合并冠心病心绞痛或MI
降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β受体阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1临床实验证实卡托普利早期治疗急性MI(AMI)是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。ACEI可预防心衰，减少病死率。如为无Q性MI或MI后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫)。有些高血压患者合并LVH，发作心绞痛不一定有冠状动脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。
5 老年高血压
老年收缩压升高是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病总病死率的危险因子，收缩压升高比舒张压升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明，降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与病死率。老年人由于球旁器退化，血浆肾素活性(PRA)较低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。老年人降压标准应和年轻人一样<140/90mmHg，收缩压可<160mmHg，如不能达到，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物(如α受体阻滞剂、大剂量双氢克尿噻)和影响认知能力的药物(如可乐定、甲基多巴)。
(收稿日期:2003-02-26) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(廖恒运)