灌洗疗法在治疗四肢火器伤中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0159-02
我科自1995～2001年间共救治136例四肢火器伤。对其中96例伤口相对污染较轻，入院时间短，软组织缺损少的患者，在一期修复创面的同时，采用灌洗疗法，获效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男73例，女23例，年龄12～63岁，平均年龄32岁，受伤部位:上肢41例，下肢55例，其中关节部11例。致伤原因:爆炸伤57例，枪弹伤39例。伤情:贯通伤76例，盲管伤20例，伴有骨折、骨缺损42例。伤后至手术时间1.5～8h，灌洗时间7～16d。
1.2 手术及治疗方法 手术严格遵守清创术操作程序，重视每一个清创环节包括术前备皮、患肢涮洗及皮肤消毒。清创时从伤口一端开始，由浅入深清除异物和明显失活组织。清创一遍后，松开止血带检查受损组织血循环情况，适当延长伤口，充分显露创底，再进一步清除失活组织。每一次清创后，都要用双氧水、洗必泰液浸泡创口，重铺手术单。洗刷手术器械并更换手套。尽可能使污染、失活的创面成为相对无菌和新鲜创面。清创后酌情修复肌腱、血管及神经损伤，骨折采用外固定架，关节部骨折采用螺钉或克氏针固定，有骨缺损者，取自体髂骨一期植骨(本组有17例)。然后，在伤口最高点经皮下隧道放置剪去针头的一次性输液硅胶管一条，作为灌注管，在伤口最低部位经皮下隧道放 置近端剪有侧孔，内径0.8～1.0cm软塑料管作为出水管。两管应间隔一段距离，使灌洗液在创口内充分渗透。灌洗管及出水管在出皮处缝合固定。最后据情关闭伤口。对皮肤缺损，缝合张力大者不作勉强缝合，可行局部转移皮瓣，带蒂肌皮瓣转移等方法覆盖创面。术后即刻灌洗，将进水管直接插入盐水瓶中按静脉输液方式灌注，40滴/min，前3d因渗出较多，量要大些，每天4000ml左右，每隔2～3h加快滴注1min，并挤压引流管壁，以免渗血凝固堵塞。3d后酌情减少灌洗量，一般持续10d左右，冲洗液的配制以两种以上抗生素配制为好，我们常采用500ml生理盐水加庆大霉素16万U，红霉素0.25g或卡那霉素0.5g。拔管指征为:体温正常，伤口局部无炎症，流出的液体清澈透亮，先拔灌注管，维持引流管1d再拔管。
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2 结果
本组96例，伤口一期愈合92例，占95.8%，4例并发感染，占4.2%，经自制中药生肌育红膏换药治愈。
3 讨论
3.1 火器伤的特点 火器伤是指依靠火药动力发射的投射物所致的损伤，四肢仍是现代战争中和平时火器性损伤中常见的受伤部位，约占总数的40%～70% [1] 。由于投射物在致伤瞬间，可形成一个比投射物大十几倍的瞬时空腔，在瞬时空腔消失后，遗留下的组织缺损区为永久性伤道，伤道周围组织遭受到严重破坏，期间常遗有异物，伤口感染严重，早期清创比一般损伤要困难的多，伤口感染率极高。因此，多主张清创后伤口不缝合，严禁植骨内固定 [2] 。我们通过临床实践认为:火器性损伤早期处理得当，一期修复也是可能的。
3.2 灌洗疗法的发展和作用 灌洗疗法最早是用于治疗慢性骨髓炎，近些年来有作者应用此法治疗骨折术后感染 [3～4] ，甚至用于同期植骨治疗感染性骨不愈合 [5] ，效果是肯定的。我们认为采用该疗法治疗火器伤，可弥补火器性损伤清创难以彻底的不足，可有效预防和控制感染。其主要作用和优点:(1)物理清洗作用和充分引流作用，通过灌注引流可将液化的坏死组织及淤血及时排出，清除了细菌生长的环境，并有效降低了术后吸收热;(2)局部杀菌作用，创口内长期维持一定高浓度的抗生素，细菌难以生长繁殖，可有效降低伤口感染率;(3)具有疗程短，愈合快，避免每天换药等优点。
, 百拇医药
3.3 注意事项 (1)早期清创彻底，创面有良好的皮肤软组织覆盖是手术成功的关键，对创面过大污染严重，已有明 显感染者不可勉强一期修复，还应遵循:早期清创，延期缝合的原则。(2)注意纠正全身情况，早期足量抗生素，增强机体抵抗力和愈合力。(3)骨折固定要采用外固定架或有限内固定，一旦感染便于处理。
参考文献
1 Aboutanous MB，Baker M.Wartime civilian injuries:Epidemiollgy an dintervention strategies.J Trauma，1997，43(4):719-726.
2 胥少汀，葛宝丰，徐邱坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，781-782.
3 白和平，高棒述，杨延星.连续灌注引流治疗骨干骨折钢板内固定术后感染(附5例报告).中华骨科杂志，1990，5:封四.
4 周云方，马大年.灌注引流治疗开放性骨折术后感染.中华骨科杂志，1993，6:461.
5 张受民.外固定架加抗生素溶液同期植骨治疗感染性骨不愈合.中国骨伤，15(1):37.
(收稿日期:2002-11-07)
作者单位:276001山东临沂解放军第146医院
(编辑小 川), 百拇医药(陈沂明)
我科自1995～2001年间共救治136例四肢火器伤。对其中96例伤口相对污染较轻，入院时间短，软组织缺损少的患者，在一期修复创面的同时，采用灌洗疗法，获效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男73例，女23例，年龄12～63岁，平均年龄32岁，受伤部位:上肢41例，下肢55例，其中关节部11例。致伤原因:爆炸伤57例，枪弹伤39例。伤情:贯通伤76例，盲管伤20例，伴有骨折、骨缺损42例。伤后至手术时间1.5～8h，灌洗时间7～16d。
1.2 手术及治疗方法 手术严格遵守清创术操作程序，重视每一个清创环节包括术前备皮、患肢涮洗及皮肤消毒。清创时从伤口一端开始，由浅入深清除异物和明显失活组织。清创一遍后，松开止血带检查受损组织血循环情况，适当延长伤口，充分显露创底，再进一步清除失活组织。每一次清创后，都要用双氧水、洗必泰液浸泡创口，重铺手术单。洗刷手术器械并更换手套。尽可能使污染、失活的创面成为相对无菌和新鲜创面。清创后酌情修复肌腱、血管及神经损伤，骨折采用外固定架，关节部骨折采用螺钉或克氏针固定，有骨缺损者，取自体髂骨一期植骨(本组有17例)。然后，在伤口最高点经皮下隧道放置剪去针头的一次性输液硅胶管一条，作为灌注管，在伤口最低部位经皮下隧道放 置近端剪有侧孔，内径0.8～1.0cm软塑料管作为出水管。两管应间隔一段距离，使灌洗液在创口内充分渗透。灌洗管及出水管在出皮处缝合固定。最后据情关闭伤口。对皮肤缺损，缝合张力大者不作勉强缝合，可行局部转移皮瓣，带蒂肌皮瓣转移等方法覆盖创面。术后即刻灌洗，将进水管直接插入盐水瓶中按静脉输液方式灌注，40滴/min，前3d因渗出较多，量要大些，每天4000ml左右，每隔2～3h加快滴注1min，并挤压引流管壁，以免渗血凝固堵塞。3d后酌情减少灌洗量，一般持续10d左右，冲洗液的配制以两种以上抗生素配制为好，我们常采用500ml生理盐水加庆大霉素16万U，红霉素0.25g或卡那霉素0.5g。拔管指征为:体温正常，伤口局部无炎症，流出的液体清澈透亮，先拔灌注管，维持引流管1d再拔管。
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2 结果
本组96例，伤口一期愈合92例，占95.8%，4例并发感染，占4.2%，经自制中药生肌育红膏换药治愈。
3 讨论
3.1 火器伤的特点 火器伤是指依靠火药动力发射的投射物所致的损伤，四肢仍是现代战争中和平时火器性损伤中常见的受伤部位，约占总数的40%～70% [1] 。由于投射物在致伤瞬间，可形成一个比投射物大十几倍的瞬时空腔，在瞬时空腔消失后，遗留下的组织缺损区为永久性伤道，伤道周围组织遭受到严重破坏，期间常遗有异物，伤口感染严重，早期清创比一般损伤要困难的多，伤口感染率极高。因此，多主张清创后伤口不缝合，严禁植骨内固定 [2] 。我们通过临床实践认为:火器性损伤早期处理得当，一期修复也是可能的。
3.2 灌洗疗法的发展和作用 灌洗疗法最早是用于治疗慢性骨髓炎，近些年来有作者应用此法治疗骨折术后感染 [3～4] ，甚至用于同期植骨治疗感染性骨不愈合 [5] ，效果是肯定的。我们认为采用该疗法治疗火器伤，可弥补火器性损伤清创难以彻底的不足，可有效预防和控制感染。其主要作用和优点:(1)物理清洗作用和充分引流作用，通过灌注引流可将液化的坏死组织及淤血及时排出，清除了细菌生长的环境，并有效降低了术后吸收热;(2)局部杀菌作用，创口内长期维持一定高浓度的抗生素，细菌难以生长繁殖，可有效降低伤口感染率;(3)具有疗程短，愈合快，避免每天换药等优点。
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3.3 注意事项 (1)早期清创彻底，创面有良好的皮肤软组织覆盖是手术成功的关键，对创面过大污染严重，已有明 显感染者不可勉强一期修复，还应遵循:早期清创，延期缝合的原则。(2)注意纠正全身情况，早期足量抗生素，增强机体抵抗力和愈合力。(3)骨折固定要采用外固定架或有限内固定，一旦感染便于处理。
参考文献
1 Aboutanous MB，Baker M.Wartime civilian injuries:Epidemiollgy an dintervention strategies.J Trauma，1997，43(4):719-726.
2 胥少汀，葛宝丰，徐邱坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，781-782.
3 白和平，高棒述，杨延星.连续灌注引流治疗骨干骨折钢板内固定术后感染(附5例报告).中华骨科杂志，1990，5:封四.
4 周云方，马大年.灌注引流治疗开放性骨折术后感染.中华骨科杂志，1993，6:461.
5 张受民.外固定架加抗生素溶液同期植骨治疗感染性骨不愈合.中国骨伤，15(1):37.
(收稿日期:2002-11-07)
作者单位:276001山东临沂解放军第146医院
(编辑小 川), 百拇医药(陈沂明)