胰腺结石的诊断和治疗
【摘要】 目的 探讨胰腺结石的病因、发病机制、诊断和治疗。方法 分析6例胰腺结石病人的临床特点、诊断手段、治疗方法。结果 全组病例通过腹平片、B超、CT、ERCP确诊，全组行手术治疗。结论 胰腺结石病人诊断主要靠腹平片、B超、CT、ERCP等。手术是有效的治疗方法。手术方式的选择取决于以下三个方面:①胰腺结石的部位;②主胰管有无狭窄;③是否合并胰腺癌。
关键词 胰腺结石 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-19-02
The diagnosis and treatment of pancreatic lithiasis
Wang Jiebing，Zhu Yaoming，Xiang Jiaqing，et al.
, 百拇医药 The First College of Clinical Medical Scince，China Three Gorges University，Yichang443003.
【Abstract】 Objective To explore the etiology，mechanism，diagnosis and treatment in pancreatic lithiasis.Methods 6cases with pancreatic lithiasis were analyzed in the clinical features，means of diagnosis and methods of treatment.Results All cases had confirmed diagnosis and operation treatment by using abdominal，plain films，B-ulˉtrasonarog raphy、CT and ERCP.Conclusion The diagnosis was mainly dependent on adbom inalplain films，B-ulˉtrasonarography，CT and ERCP.Operation is effective treatment method in pancreatic lithiasis.The option of operation way depends on3following aspects:(1)location of the pancreatic stones;(2)sternosis of the main pancreatic duct;(3)whether combined pancreatic cancer.
, http://www.100md.com
Key words pancreatic lithiasis diagnosis treatment
胰腺结石又称胰石症、钙化性胰腺炎。临床上通常分两种类型:(1)胰管内结石，称真性结石。(2)胰实质内钙化，称假性结石 [1] 。胰石症在1667年首先由DeGraof报道，欧美及发达国家常见，我国报道较少。近年来由于慢性胰腺炎发病率增加使胰腺结石的发病率呈上升趋势及消化道影像诊断技术的提高，本病有较多发现。我科自2000年1月～2003年10月共收治胰腺结石6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女2例;年龄25～56岁，平均40.5岁。临床表现为间歇性上腹部疼痛伴向腰背部放射，疼痛性质多为持续性隐痛阵发性加剧，疼痛可因进食加重。食少和消化不良，伴消瘦、体重减轻。腹部体征较轻，仅有上腹部轻度压痛。其中消瘦3例，黄疸1例，脂肪泻2例，有胰腺炎病史4例。病史中嗜酒4例，无营养不良史。化验检查:血、尿淀粉酶不正常1例，血糖偏低2例，血糖偏高2例，血钙、磷无变化，肝、肾功能正常。
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1.2 影像学检查 本组6例主要依靠B超、腹部X线平片、ERCP和CT检查得以诊断。B超检查提示:胰管明显扩张，直径0.8～2.1cm，主胰管内呈串珠样分布的胰腺结石4例。腹部X线平片检查提示:T 12 ～L 1 平面沿胰腺走向区域有多数大小不一的钙化影。ERCP检查成功2例提示:胰管内多发性结石并胰管扩张呈串珠样改变。CT检查提示:主胰管扩张，胰管内结石6例，慢性胰腺炎4例，胰头结石合并胰腺癌1例。
2 治疗和结果
本组6例全部经过手术治疗。术中发现主胰管结石3例，同时伴有慢性胰腺炎，行主胰管切开胆道镜探查取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术，1例胰腺结石合并胆囊、胆总管结石，行胆囊切除、主胰管、胆总管切开探查取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术，1例胰头部结石较多较大，局部组织毁损严重，行保留十二指肠的胰头切除，胰断端套入空肠端Roux-en-Y吻合术，1例胰头结石合并胰腺癌，行胰十二指肠切除术。全组病人治疗效果满意，无并发症。随访:合并胰腺癌病人术后8个月死亡，4例胰管空肠Roux-en-Y吻合病人随访1年，生活质量良好。2例合并糖尿病病人，术后血糖恢复正常。
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3 讨论
3.1 病因和发病机制 胰腺结石的病因目前还不完全清楚，文献报告胰腺结石的发生与饮酒、甲状旁腺功能亢进、复发性胰腺炎和遗传因素有关。Konishi用犬作实验，以手术方法造成胰管完全和不完全梗阻，结果证实胰管不完全梗阻时胰液淤滞容易形成胰管结石。正常人的胰液中存在一种胰石蛋白(Pan-creaticStoneProtein，PSP)，为分子量13500的磷酸糖蛋白。它是一种钙的稳定剂，通过结合封锁碳酸钙的活性部位，抑制碳酸钙形成结晶和发生沉淀。当PSP基因发生错误表达或由于酒精、营养障碍、反复发作胰腺炎等病理因素的影响，造成胰腺细胞的结构和功能改变，PSP合成、分泌减少，乳铁蛋白(LF)分泌增加，使胰液中PSP水平降低，LF升高，结果胰液中过饱和的碳酸钙活性部位不再受到封闭和抑制而形成结晶，并沉积于脱落的上皮细胞、粘膜、胰酶或非酶蛋白(如乳铁蛋白)所形成的网状结构上，其后一些金属离子如铁、铬、镍、镁等通过吸附和沉淀逐渐结合到这些网架上，最终形成结石 [2，3] 。反复发作的急慢性胰腺炎可能影响胰腺腺泡结构和功能改变。胰管炎性水肿、纤维组织增生，导致胰管狭窄，引流不畅，胰液淤积，胰液中的碳酸钙、磷酸钙结晶沉淀形成结石。结石形成后加重胰管阻塞和促进慢性胰腺炎的发展。因此，胰腺炎和胰腺结石互相影响，互为因果。由此可见，反复发作的急慢性胰腺炎症、胰管梗阻、饮酒等综合因素的影响，胰液中PSP、CaCO 3 和LF的平衡破坏，是导致胰腺结石的主要原因和机制。
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3.2 临床特征 胰腺结石的临床表现:①腹痛:是胰石症最常见的症状，本组病例均有不同程度的上腹持续性钝痛伴发作性剧痛或绞痛，并可向背部和左肩部放射，常在进食时或餐后疼痛加剧，这与餐后胰液分泌增加，胰管阻塞胰液排出不畅有关;②脂肪泻、消瘦或糖代谢异常:由于胰管结石刺激胰管上皮细胞肥大、增生，继而发生鳞状上皮化生，造成导管狭窄、阻塞、胰管周围则发生纤维化，进一步加剧导管畸形和阻塞，最终使胰实质萎缩、塌陷，胰腺内、外分泌功能降低，消化障碍，本组有2例血糖偏高，消瘦和体重减轻;③黄疸:因胰头结石、慢性炎症、纤维组织增生压迫胆总管末段或合并胆管结石。本组发生1例;④癌变:据文献报道有10%胰管结石病有癌变 [4] 。本组1例癌变。⑤合并感染或形成脓肿:则有发热和白细胞增高等急性感染表现。
3.3 诊断 胰腺结石的症状均非特异性表现，易与慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆囊结石或胃、十二指肠疾病混淆，诊断需行有关影像学检查才能确定。
X线检查是胰腺结石患者最基本的检查。绝大多数胰腺结石含95%的碳酸 [3] ，因此，腹部X线平片能够清楚显示结石影像。X线平片的表现有3种类型 [5] :(1)弥漫型:有散在粟粒大小结石;(2)孤立型:为一个或数个块状结石;(3)混合型:同一X线片上有粟粒状、黄豆状或块状结石同时存在。本组4例为弥漫型，1例孤立型，1例混合型。X线检查缺点是胰腺结石不易与腹膜后或肠系膜根部的淋巴结钙化，或胰腺的钙化等相区别。
, 百拇医药
B超检查具有非侵入性、方便、经济等特点，为首选方法。超声检查可提供胰腺大小、形态、质地、扩张的胰管和结石的部位，并对胰腺钙化作出鉴别。但由于胰腺结石小，胰腺在腹膜后易受腹腔气体干扰，其扫描检测胰腺结石的敏感性达93% [4] 。本组6例术前B超检查均获得胰腺结石的诊断。并有1例提示胰腺癌。
CT扫描不受气体干扰，对密度的分辨力高于普通X线，能显示胰腺实质、胰管和其周围结构，但由于CT受检查技术限制，欠连贯与直观。本组6例做了CT检查，6例均是胰管扩张，确诊胰腺结石，1例确诊合并癌变。在目前各种影像学检查中，CT扫描是确定胰腺结石的最佳方法，对设计手术方案有重要意义。
ERCP检查可直接显示胆管和胰管状况、胰管结石的数目和位置，对确定诊断和设计手术方案有一定意义。但若胰管严重狭窄或结石阻塞，则显影不良影响诊断。ERCP在急性胰腺炎时检查受到限制，检查后有诱发急性胰腺炎的 危险。
, 百拇医药
3.4 治疗 治疗原则是:①取净结石，解除梗阻;②建立通畅的胰肠引流;防止胰腺实质的毁损。手术方式应根据术前检查及术中探查的情况决定。常用手术方法有:①经胰实质切开胰管、胆道镜探查取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合。本组4例采用该术式，术中在胰管相应部位穿刺证实后，经胰实质纵形切开胰管、胆道镜探查取出结石后将空肠与切开的胰管行侧侧Roux-en-Y吻合。术中应用胆道镜取石，能解除从胰头至胰尾部胰管内的结石，对多发性胰腺结石尤为适用，可以减少术后残石率，避免术中盲目取石造成胰管及胰腺较大损伤，且对不能切开的头颈部胰管结石可在直视下与肿瘤等鉴别。可以达到解除梗阻、畅通引流;该方法创伤小、恢复快、疗效确切。本组4例效果满意。②胰体、尾切除，断端与空肠吻合。适用于胰体、尾部有多发和嵌顿结石，或胰体、尾实质毁损严重者。③保留十二指肠的胰头切除，胰断端套入空肠端Roux-en-Y吻合术，本组1例行此术式，适用于结石位于胰头部接近乏特氏壶腹者。取石后主张应用胰导管插管内支撑引流术，以防胰腺管口狭窄。④Child手术。若胰头部结石较多，局部组织毁损严重或疑有癌变者，术中病理快速切片提示有癌变，行胰、十二指肠切除。本组1例行此术式，但Child手术创伤大，并发症多，即使是胰头部多发或较大结石，经胰实质切开胰管基本能取出结石，除非合并癌变，不需采用这术式。
, 百拇医药
除手术治疗外，近年来有不少作者尝试用非手术疗法治疗胰腺结石，其方法如下:①经十二指肠纤维镜取石，该方式适合下列情况:结石数量少于3枚，结石位于胰头或体部且结石近胰头端胰管无狭窄，结石直径不超过10mm，结石无严重嵌顿 [6] ;②体外震波碎石，有报告冲击波碎石后用网篮及气囊清除结石 [7] ;③经内镜置内支撑管引流胰管以缓解慢性胰腺炎的疼痛是近年来发展的新技术，但要在结石取尽后置管才能获得良好效果。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1992，488-491.
2 公保才旦，孙家俊.胰管梗阻并结石的诊断与治疗.腹部外科，1995，8(4):189.
3 景在平，仲剑，王本茂，等.胰腺结石8例诊治体会.中国实用外科杂志，1994，14(1):44.
, http://www.100md.com
4 张万强.胰腺结石.国外医学·临床放射学分册，1990，13(1):8.
5 Shermamns，Lchma GA，Haues R H，et al.Pancreatic ductal stones:freˉquency of successful endoscopic remoral and improvent in symptoms.Gastrointest Endose，1991，37(5):511.
6 Schreiber F，Gurakngi GC，Pritaurz H，et al.Sonogra phi call-yguided extracorporeal shockwave lithotripsy for pancreatic stone in patients with chronic pancreatits.J Gastwenterol H Spatol，1996，11(3):247.
7 Binmoeller KF，Jue P，Seifert H，et al.Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture:longterm reˉsults.Endoscopy，1995，27:638.
作者单位:443003湖北宜昌市中心人民医院
(收稿日期:2003-12-03)
(编辑使 臻), http://www.100md.com(王洁兵)
关键词 胰腺结石 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-19-02
The diagnosis and treatment of pancreatic lithiasis
Wang Jiebing，Zhu Yaoming，Xiang Jiaqing，et al.
, 百拇医药 The First College of Clinical Medical Scince，China Three Gorges University，Yichang443003.
【Abstract】 Objective To explore the etiology，mechanism，diagnosis and treatment in pancreatic lithiasis.Methods 6cases with pancreatic lithiasis were analyzed in the clinical features，means of diagnosis and methods of treatment.Results All cases had confirmed diagnosis and operation treatment by using abdominal，plain films，B-ulˉtrasonarog raphy、CT and ERCP.Conclusion The diagnosis was mainly dependent on adbom inalplain films，B-ulˉtrasonarography，CT and ERCP.Operation is effective treatment method in pancreatic lithiasis.The option of operation way depends on3following aspects:(1)location of the pancreatic stones;(2)sternosis of the main pancreatic duct;(3)whether combined pancreatic cancer.
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Key words pancreatic lithiasis diagnosis treatment
胰腺结石又称胰石症、钙化性胰腺炎。临床上通常分两种类型:(1)胰管内结石，称真性结石。(2)胰实质内钙化，称假性结石 [1] 。胰石症在1667年首先由DeGraof报道，欧美及发达国家常见，我国报道较少。近年来由于慢性胰腺炎发病率增加使胰腺结石的发病率呈上升趋势及消化道影像诊断技术的提高，本病有较多发现。我科自2000年1月～2003年10月共收治胰腺结石6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女2例;年龄25～56岁，平均40.5岁。临床表现为间歇性上腹部疼痛伴向腰背部放射，疼痛性质多为持续性隐痛阵发性加剧，疼痛可因进食加重。食少和消化不良，伴消瘦、体重减轻。腹部体征较轻，仅有上腹部轻度压痛。其中消瘦3例，黄疸1例，脂肪泻2例，有胰腺炎病史4例。病史中嗜酒4例，无营养不良史。化验检查:血、尿淀粉酶不正常1例，血糖偏低2例，血糖偏高2例，血钙、磷无变化，肝、肾功能正常。
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1.2 影像学检查 本组6例主要依靠B超、腹部X线平片、ERCP和CT检查得以诊断。B超检查提示:胰管明显扩张，直径0.8～2.1cm，主胰管内呈串珠样分布的胰腺结石4例。腹部X线平片检查提示:T 12 ～L 1 平面沿胰腺走向区域有多数大小不一的钙化影。ERCP检查成功2例提示:胰管内多发性结石并胰管扩张呈串珠样改变。CT检查提示:主胰管扩张，胰管内结石6例，慢性胰腺炎4例，胰头结石合并胰腺癌1例。
2 治疗和结果
本组6例全部经过手术治疗。术中发现主胰管结石3例，同时伴有慢性胰腺炎，行主胰管切开胆道镜探查取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术，1例胰腺结石合并胆囊、胆总管结石，行胆囊切除、主胰管、胆总管切开探查取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术，1例胰头部结石较多较大，局部组织毁损严重，行保留十二指肠的胰头切除，胰断端套入空肠端Roux-en-Y吻合术，1例胰头结石合并胰腺癌，行胰十二指肠切除术。全组病人治疗效果满意，无并发症。随访:合并胰腺癌病人术后8个月死亡，4例胰管空肠Roux-en-Y吻合病人随访1年，生活质量良好。2例合并糖尿病病人，术后血糖恢复正常。
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3 讨论
3.1 病因和发病机制 胰腺结石的病因目前还不完全清楚，文献报告胰腺结石的发生与饮酒、甲状旁腺功能亢进、复发性胰腺炎和遗传因素有关。Konishi用犬作实验，以手术方法造成胰管完全和不完全梗阻，结果证实胰管不完全梗阻时胰液淤滞容易形成胰管结石。正常人的胰液中存在一种胰石蛋白(Pan-creaticStoneProtein，PSP)，为分子量13500的磷酸糖蛋白。它是一种钙的稳定剂，通过结合封锁碳酸钙的活性部位，抑制碳酸钙形成结晶和发生沉淀。当PSP基因发生错误表达或由于酒精、营养障碍、反复发作胰腺炎等病理因素的影响，造成胰腺细胞的结构和功能改变，PSP合成、分泌减少，乳铁蛋白(LF)分泌增加，使胰液中PSP水平降低，LF升高，结果胰液中过饱和的碳酸钙活性部位不再受到封闭和抑制而形成结晶，并沉积于脱落的上皮细胞、粘膜、胰酶或非酶蛋白(如乳铁蛋白)所形成的网状结构上，其后一些金属离子如铁、铬、镍、镁等通过吸附和沉淀逐渐结合到这些网架上，最终形成结石 [2，3] 。反复发作的急慢性胰腺炎可能影响胰腺腺泡结构和功能改变。胰管炎性水肿、纤维组织增生，导致胰管狭窄，引流不畅，胰液淤积，胰液中的碳酸钙、磷酸钙结晶沉淀形成结石。结石形成后加重胰管阻塞和促进慢性胰腺炎的发展。因此，胰腺炎和胰腺结石互相影响，互为因果。由此可见，反复发作的急慢性胰腺炎症、胰管梗阻、饮酒等综合因素的影响，胰液中PSP、CaCO 3 和LF的平衡破坏，是导致胰腺结石的主要原因和机制。
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3.2 临床特征 胰腺结石的临床表现:①腹痛:是胰石症最常见的症状，本组病例均有不同程度的上腹持续性钝痛伴发作性剧痛或绞痛，并可向背部和左肩部放射，常在进食时或餐后疼痛加剧，这与餐后胰液分泌增加，胰管阻塞胰液排出不畅有关;②脂肪泻、消瘦或糖代谢异常:由于胰管结石刺激胰管上皮细胞肥大、增生，继而发生鳞状上皮化生，造成导管狭窄、阻塞、胰管周围则发生纤维化，进一步加剧导管畸形和阻塞，最终使胰实质萎缩、塌陷，胰腺内、外分泌功能降低，消化障碍，本组有2例血糖偏高，消瘦和体重减轻;③黄疸:因胰头结石、慢性炎症、纤维组织增生压迫胆总管末段或合并胆管结石。本组发生1例;④癌变:据文献报道有10%胰管结石病有癌变 [4] 。本组1例癌变。⑤合并感染或形成脓肿:则有发热和白细胞增高等急性感染表现。
3.3 诊断 胰腺结石的症状均非特异性表现，易与慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆囊结石或胃、十二指肠疾病混淆，诊断需行有关影像学检查才能确定。
X线检查是胰腺结石患者最基本的检查。绝大多数胰腺结石含95%的碳酸 [3] ，因此，腹部X线平片能够清楚显示结石影像。X线平片的表现有3种类型 [5] :(1)弥漫型:有散在粟粒大小结石;(2)孤立型:为一个或数个块状结石;(3)混合型:同一X线片上有粟粒状、黄豆状或块状结石同时存在。本组4例为弥漫型，1例孤立型，1例混合型。X线检查缺点是胰腺结石不易与腹膜后或肠系膜根部的淋巴结钙化，或胰腺的钙化等相区别。
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B超检查具有非侵入性、方便、经济等特点，为首选方法。超声检查可提供胰腺大小、形态、质地、扩张的胰管和结石的部位，并对胰腺钙化作出鉴别。但由于胰腺结石小，胰腺在腹膜后易受腹腔气体干扰，其扫描检测胰腺结石的敏感性达93% [4] 。本组6例术前B超检查均获得胰腺结石的诊断。并有1例提示胰腺癌。
CT扫描不受气体干扰，对密度的分辨力高于普通X线，能显示胰腺实质、胰管和其周围结构，但由于CT受检查技术限制，欠连贯与直观。本组6例做了CT检查，6例均是胰管扩张，确诊胰腺结石，1例确诊合并癌变。在目前各种影像学检查中，CT扫描是确定胰腺结石的最佳方法，对设计手术方案有重要意义。
ERCP检查可直接显示胆管和胰管状况、胰管结石的数目和位置，对确定诊断和设计手术方案有一定意义。但若胰管严重狭窄或结石阻塞，则显影不良影响诊断。ERCP在急性胰腺炎时检查受到限制，检查后有诱发急性胰腺炎的 危险。
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3.4 治疗 治疗原则是:①取净结石，解除梗阻;②建立通畅的胰肠引流;防止胰腺实质的毁损。手术方式应根据术前检查及术中探查的情况决定。常用手术方法有:①经胰实质切开胰管、胆道镜探查取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合。本组4例采用该术式，术中在胰管相应部位穿刺证实后，经胰实质纵形切开胰管、胆道镜探查取出结石后将空肠与切开的胰管行侧侧Roux-en-Y吻合。术中应用胆道镜取石，能解除从胰头至胰尾部胰管内的结石，对多发性胰腺结石尤为适用，可以减少术后残石率，避免术中盲目取石造成胰管及胰腺较大损伤，且对不能切开的头颈部胰管结石可在直视下与肿瘤等鉴别。可以达到解除梗阻、畅通引流;该方法创伤小、恢复快、疗效确切。本组4例效果满意。②胰体、尾切除，断端与空肠吻合。适用于胰体、尾部有多发和嵌顿结石，或胰体、尾实质毁损严重者。③保留十二指肠的胰头切除，胰断端套入空肠端Roux-en-Y吻合术，本组1例行此术式，适用于结石位于胰头部接近乏特氏壶腹者。取石后主张应用胰导管插管内支撑引流术，以防胰腺管口狭窄。④Child手术。若胰头部结石较多，局部组织毁损严重或疑有癌变者，术中病理快速切片提示有癌变，行胰、十二指肠切除。本组1例行此术式，但Child手术创伤大，并发症多，即使是胰头部多发或较大结石，经胰实质切开胰管基本能取出结石，除非合并癌变，不需采用这术式。
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除手术治疗外，近年来有不少作者尝试用非手术疗法治疗胰腺结石，其方法如下:①经十二指肠纤维镜取石，该方式适合下列情况:结石数量少于3枚，结石位于胰头或体部且结石近胰头端胰管无狭窄，结石直径不超过10mm，结石无严重嵌顿 [6] ;②体外震波碎石，有报告冲击波碎石后用网篮及气囊清除结石 [7] ;③经内镜置内支撑管引流胰管以缓解慢性胰腺炎的疼痛是近年来发展的新技术，但要在结石取尽后置管才能获得良好效果。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1992，488-491.
2 公保才旦，孙家俊.胰管梗阻并结石的诊断与治疗.腹部外科，1995，8(4):189.
3 景在平，仲剑，王本茂，等.胰腺结石8例诊治体会.中国实用外科杂志，1994，14(1):44.
, http://www.100md.com
4 张万强.胰腺结石.国外医学·临床放射学分册，1990，13(1):8.
5 Shermamns，Lchma GA，Haues R H，et al.Pancreatic ductal stones:freˉquency of successful endoscopic remoral and improvent in symptoms.Gastrointest Endose，1991，37(5):511.
6 Schreiber F，Gurakngi GC，Pritaurz H，et al.Sonogra phi call-yguided extracorporeal shockwave lithotripsy for pancreatic stone in patients with chronic pancreatits.J Gastwenterol H Spatol，1996，11(3):247.
7 Binmoeller KF，Jue P，Seifert H，et al.Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture:longterm reˉsults.Endoscopy，1995，27:638.
作者单位:443003湖北宜昌市中心人民医院
(收稿日期:2003-12-03)
(编辑使 臻), http://www.100md.com(王洁兵)