MRA在贲门周围血管离断术后再出血诊治中的应用体会
【摘要】 目的 探讨磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)在门静脉高压症断流术后再出血诊治中的作用。方法 对12例门静脉高压症断流术后再出血而行MRA检查的病例进行回顾性分析。结果 MRA既可显示术前门静脉高压症患者的门静脉系统血管分布，又可显示断流术后高位食管支及胃后支等曲张静脉有无残留。结论 MRA对门静脉高压症患者断流术后再出血的诊治有重要的指导作用。
关键词 磁共振血管造影术 门静脉高压症 出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0513-02
Magnetic resonance angiography in assessing recurrent variceal hemorrhage
in patients with portal hypertension after pericardial devascularization
, 百拇医药
Li Zhiwei，Zhang Ke，Sun Wenbing
Department of Surgery，302Hospital of PLA，Beijing100039.
【Abstract】 Objective To evaluate the role of magnetic resonance angiography(MRA)in assessing recurrent variceal hemorrhage in patients with portal hypertension after pericardial devascularization.Methods MRA were used for study ofportal venous anatomy and portal blood flow in recurrent variceal hemorrhage ofpatients with portal hyperˉtension after pericardial devascularization.ResultsEither the portal system before operation or the high esophageal branch and thegastric posterior vein after pericardial devascularization were clearly displayed by MRA.Conclusion MRA is highly sensitive and specific in detecting esophagogastric collateral vessels of the portal venous system.MRA is useful for evaluating portal hemodynamics.MRA is useful for evaluating the effect of pericardial devascularization on portal hypertension，it is valuable for diagnosis and treatment of patients with recurrent variceal hemorrhage too.
, 百拇医药
Key words magnetic resonance angiography(MRA) portal venous hypertension hemorrhage
断流术后再出血是门静脉高压症手术的严重并发症之一，出血的部位难以确定，治疗困难。我们自1999年6月～2002年6月共收治门静脉高压症贲门周围血管离断术后再出血患者12例，行磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)检查，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男11例，女1例，年龄最大65岁，最小29岁，平均45岁。行脾切除加贲门周围血管离断术后再出血10例，脾动脉结扎加贲门周围血管离断术后再出血2例。
1.2 方法 用Philips Gyroscan T10-NT(1.0T)超导磁共振仪。先作肝横断面T 1 W、T2 W扫描，经肘静脉快速注入造影剂flGd-DTPA0.2～0.3mmol/kg(2～3ml/s)，30～40s后在患者屏气条件下用3D-T 1 FFE序列冠状面扫描门静脉系统，并以最大信号强度投射法(maximum intensity projection，MIP)重建血管影像。
, http://www.100md.com
2 结果
残留食管胃底曲张静脉破裂再次出血3例，再次行彻底断流手术后治愈。2例当时因肝功失代偿合并大量腹水，行断流加脾动脉结扎术病人，术后1年再次大量呕血，复查上消化道造影、胃镜均提示食管胃底静脉重度曲张。B超提示门静脉向肝血流，门、脾静脉均无血栓。MRA检查，发现粗大的高位食管支及胃后静脉残留。经术中证实并再次行贲门周围血管离断及脾切除术，随访1年静脉均轻度曲张，无再出血。1例外院行断流加脾切除术，术后1年再出血，经上消化道造影、胃镜检查均提示重度食管胃底静脉曲张及重度门脉高压性胃病。B超检查门静脉通畅，向肝血流。MRA检查提示食管胃底静脉数量众多且细小，并与周围形成广泛的侧支循环。再次开腹后证实腹腔广泛粘连并侧支形成，无法再行断流术，改行肠—腔静脉分流术，术中经胃网膜右静脉行门静脉测压，分流后门静脉压力下降10cmH 2 O，为30cmH 2 O，术后至今1年复查，食管胃底静脉曲张及门脉高压性胃病减轻，无再出血。
断流术后门脉高压性胃病加重致急性胃粘膜出血7例，保守治疗好转。7例脾切除加断流术病人再次出血后均行MRA检查，未发现明显食管胃底曲张静脉残留。其中2例术后1周胃潴留导致急性胃粘膜糜烂，出现呕血、黑便，经持续胃肠减压、止血及支持治疗好转。1例因2次进食不当，1例因精神受到强烈刺激，3例因口服安乃近、阿司匹林、感冒冲剂等药物引起急性上消化道出血，均经保守治疗好转。
, 百拇医药
脾切除术后门、脾静脉血栓形成并间断黑便2例，内镜治疗好转。2例脾切除术后病例，1年内间断出现黑便，上消化道造影、胃镜、B超及MRA检查均提示食管胃底多数细小静脉曲张并有广泛侧支循环，门静脉、脾静脉内血栓形成。行食管静脉套扎及硬化剂治疗后随访1年黑便消失。
3 讨论
食管胃底曲张静脉破裂大出血是肝硬化合并门静脉高压症的严重并发症之一。肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节，即假小叶形成。在我国，90%以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化，至于导致肝硬化的病因，北方主要为肝炎后肝硬化，南方主要为血吸虫性肝硬化，也有混合感染者。肝硬化引起的两大病理改变为肝功能衰竭和门静脉高压症，这也是引起肝硬化病人死亡的两大原因。门静脉高压症主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹水等，其中，食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血是大多数晚期门静脉高压症患者直接的死亡原因。
, 百拇医药
选择合适的手术方法是防治食管胃底静脉曲张破裂大出血的重要环节。针对各种原因引起门静脉压力增高导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，各种分流、断流及联合术式应运而生，各有利弊，唯贲门周围血管离断术在长期的临床实践中逐步发展和完善起来，是国内治疗门静脉高压症并发上消化道大出血应用最广、疗效最佳的术式 [1] 。但对晚期肝硬化、门静脉高压症的患者，肝脏移植术才是最根本的治疗手段。
MRA在断流术后再出血的诊治中有重要的指导意义。门静脉高压症患者发生上消化道出血，除静脉曲张破裂外，尚有10%～25%来自溃疡病、门静脉高压性胃病、胃癌、Mallory-Weiss综合征、胆道出血等。术后再出血的病例中，最常见的出血原因有二:一是断流不彻底存在残留血管或门静脉压力持续增高又形成新的侧支;二是断流术后加重了原有的门静脉高压性胃病，两者治疗方法不同。前者往往需要再次手术，后者常常经保守治疗即可好转。常规行胃镜检查不失为明确出血部位及出血原因的最佳方法，但不能明确食管胃底周围血管及门静脉系统其他血管的分布及血液动力学改变，且超声多普勒检查也不能明确贲门 周围残留的曲张静脉，而MRA检查却正好能弥补此不足。
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MRA无创、无过敏、无放射性，既能良好、直观、准确地显示门静脉系统及其侧支循环，又能客观地测定门静脉的流向、流速、流量、有无自发性分流及有无门静脉血栓形成等 [2] ，因而不但能对各种保守、分流、断流手术的效果及再出血的病人进行客观评价，还能根据食管胃底周围血管及门静脉系统其他血管的分布及血液动力学改变，指导选择合理的术式。国外有人用MRA与DSA及color-Doppler对门静脉高压症患者门脉系统血管进行检查，发现MRA与color-Doppler的符合率为94%，与DSA(digital subtraction anˉgiography)的诊断符合率为97.5%，MRA对门静脉系统血管显示的敏感性为100%，特异性为97.3%。在评价大的侧支分流，尤其是食管胃底、脐旁静脉及其他复杂的解剖情况，MRA要优于DSA及color-Doppler。MRA可作为门静脉高压症患者检查的常规手段，在外科手术前及介入治疗前能得到非常好的影像 [3] 。
因此，我们认为，MRA在门静脉高压症，尤其在术后再出血诊治中有非常重要的指导作用，能避免盲目再次手术及合理地确定再次手术方式或选择其他治疗方案，值得在门静脉高压症临床工作中常规应用。
, 百拇医药
参考文献
1 黄庭.门静脉高压症外科学.北京:人民卫生出版社，2002，429.
2 Sato T，Yamazaki K，Toyota J，et al.Evaluation of magnetic resonance angiography in detection of gastric varices.J Gastroenterol，1999，34(3):321-326.
3 Squillaci E，Mazzoleni C，Sodani G，et al.Magnetic resonance angiograˉphywith three-dimensional dynamic technique aftercontrast media adˉministration for the study of the portal system.Radiol Med(Torino)，2001，102(4):238-244.
(收稿日期:2003-02-21) (编辑 小川), 百拇医药(李志伟)
关键词 磁共振血管造影术 门静脉高压症 出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0513-02
Magnetic resonance angiography in assessing recurrent variceal hemorrhage
in patients with portal hypertension after pericardial devascularization
, 百拇医药
Li Zhiwei，Zhang Ke，Sun Wenbing
Department of Surgery，302Hospital of PLA，Beijing100039.
【Abstract】 Objective To evaluate the role of magnetic resonance angiography(MRA)in assessing recurrent variceal hemorrhage in patients with portal hypertension after pericardial devascularization.Methods MRA were used for study ofportal venous anatomy and portal blood flow in recurrent variceal hemorrhage ofpatients with portal hyperˉtension after pericardial devascularization.ResultsEither the portal system before operation or the high esophageal branch and thegastric posterior vein after pericardial devascularization were clearly displayed by MRA.Conclusion MRA is highly sensitive and specific in detecting esophagogastric collateral vessels of the portal venous system.MRA is useful for evaluating portal hemodynamics.MRA is useful for evaluating the effect of pericardial devascularization on portal hypertension，it is valuable for diagnosis and treatment of patients with recurrent variceal hemorrhage too.
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Key words magnetic resonance angiography(MRA) portal venous hypertension hemorrhage
断流术后再出血是门静脉高压症手术的严重并发症之一，出血的部位难以确定，治疗困难。我们自1999年6月～2002年6月共收治门静脉高压症贲门周围血管离断术后再出血患者12例，行磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)检查，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男11例，女1例，年龄最大65岁，最小29岁，平均45岁。行脾切除加贲门周围血管离断术后再出血10例，脾动脉结扎加贲门周围血管离断术后再出血2例。
1.2 方法 用Philips Gyroscan T10-NT(1.0T)超导磁共振仪。先作肝横断面T 1 W、T2 W扫描，经肘静脉快速注入造影剂flGd-DTPA0.2～0.3mmol/kg(2～3ml/s)，30～40s后在患者屏气条件下用3D-T 1 FFE序列冠状面扫描门静脉系统，并以最大信号强度投射法(maximum intensity projection，MIP)重建血管影像。
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2 结果
残留食管胃底曲张静脉破裂再次出血3例，再次行彻底断流手术后治愈。2例当时因肝功失代偿合并大量腹水，行断流加脾动脉结扎术病人，术后1年再次大量呕血，复查上消化道造影、胃镜均提示食管胃底静脉重度曲张。B超提示门静脉向肝血流，门、脾静脉均无血栓。MRA检查，发现粗大的高位食管支及胃后静脉残留。经术中证实并再次行贲门周围血管离断及脾切除术，随访1年静脉均轻度曲张，无再出血。1例外院行断流加脾切除术，术后1年再出血，经上消化道造影、胃镜检查均提示重度食管胃底静脉曲张及重度门脉高压性胃病。B超检查门静脉通畅，向肝血流。MRA检查提示食管胃底静脉数量众多且细小，并与周围形成广泛的侧支循环。再次开腹后证实腹腔广泛粘连并侧支形成，无法再行断流术，改行肠—腔静脉分流术，术中经胃网膜右静脉行门静脉测压，分流后门静脉压力下降10cmH 2 O，为30cmH 2 O，术后至今1年复查，食管胃底静脉曲张及门脉高压性胃病减轻，无再出血。
断流术后门脉高压性胃病加重致急性胃粘膜出血7例，保守治疗好转。7例脾切除加断流术病人再次出血后均行MRA检查，未发现明显食管胃底曲张静脉残留。其中2例术后1周胃潴留导致急性胃粘膜糜烂，出现呕血、黑便，经持续胃肠减压、止血及支持治疗好转。1例因2次进食不当，1例因精神受到强烈刺激，3例因口服安乃近、阿司匹林、感冒冲剂等药物引起急性上消化道出血，均经保守治疗好转。
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脾切除术后门、脾静脉血栓形成并间断黑便2例，内镜治疗好转。2例脾切除术后病例，1年内间断出现黑便，上消化道造影、胃镜、B超及MRA检查均提示食管胃底多数细小静脉曲张并有广泛侧支循环，门静脉、脾静脉内血栓形成。行食管静脉套扎及硬化剂治疗后随访1年黑便消失。
3 讨论
食管胃底曲张静脉破裂大出血是肝硬化合并门静脉高压症的严重并发症之一。肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节，即假小叶形成。在我国，90%以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化，至于导致肝硬化的病因，北方主要为肝炎后肝硬化，南方主要为血吸虫性肝硬化，也有混合感染者。肝硬化引起的两大病理改变为肝功能衰竭和门静脉高压症，这也是引起肝硬化病人死亡的两大原因。门静脉高压症主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹水等，其中，食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血是大多数晚期门静脉高压症患者直接的死亡原因。
, 百拇医药
选择合适的手术方法是防治食管胃底静脉曲张破裂大出血的重要环节。针对各种原因引起门静脉压力增高导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，各种分流、断流及联合术式应运而生，各有利弊，唯贲门周围血管离断术在长期的临床实践中逐步发展和完善起来，是国内治疗门静脉高压症并发上消化道大出血应用最广、疗效最佳的术式 [1] 。但对晚期肝硬化、门静脉高压症的患者，肝脏移植术才是最根本的治疗手段。
MRA在断流术后再出血的诊治中有重要的指导意义。门静脉高压症患者发生上消化道出血，除静脉曲张破裂外，尚有10%～25%来自溃疡病、门静脉高压性胃病、胃癌、Mallory-Weiss综合征、胆道出血等。术后再出血的病例中，最常见的出血原因有二:一是断流不彻底存在残留血管或门静脉压力持续增高又形成新的侧支;二是断流术后加重了原有的门静脉高压性胃病，两者治疗方法不同。前者往往需要再次手术，后者常常经保守治疗即可好转。常规行胃镜检查不失为明确出血部位及出血原因的最佳方法，但不能明确食管胃底周围血管及门静脉系统其他血管的分布及血液动力学改变，且超声多普勒检查也不能明确贲门 周围残留的曲张静脉，而MRA检查却正好能弥补此不足。
, http://www.100md.com
MRA无创、无过敏、无放射性，既能良好、直观、准确地显示门静脉系统及其侧支循环，又能客观地测定门静脉的流向、流速、流量、有无自发性分流及有无门静脉血栓形成等 [2] ，因而不但能对各种保守、分流、断流手术的效果及再出血的病人进行客观评价，还能根据食管胃底周围血管及门静脉系统其他血管的分布及血液动力学改变，指导选择合理的术式。国外有人用MRA与DSA及color-Doppler对门静脉高压症患者门脉系统血管进行检查，发现MRA与color-Doppler的符合率为94%，与DSA(digital subtraction anˉgiography)的诊断符合率为97.5%，MRA对门静脉系统血管显示的敏感性为100%，特异性为97.3%。在评价大的侧支分流，尤其是食管胃底、脐旁静脉及其他复杂的解剖情况，MRA要优于DSA及color-Doppler。MRA可作为门静脉高压症患者检查的常规手段，在外科手术前及介入治疗前能得到非常好的影像 [3] 。
因此，我们认为，MRA在门静脉高压症，尤其在术后再出血诊治中有非常重要的指导作用，能避免盲目再次手术及合理地确定再次手术方式或选择其他治疗方案，值得在门静脉高压症临床工作中常规应用。
, 百拇医药
参考文献
1 黄庭.门静脉高压症外科学.北京:人民卫生出版社，2002，429.
2 Sato T，Yamazaki K，Toyota J，et al.Evaluation of magnetic resonance angiography in detection of gastric varices.J Gastroenterol，1999，34(3):321-326.
3 Squillaci E，Mazzoleni C，Sodani G，et al.Magnetic resonance angiograˉphywith three-dimensional dynamic technique aftercontrast media adˉministration for the study of the portal system.Radiol Med(Torino)，2001，102(4):238-244.
(收稿日期:2003-02-21) (编辑 小川), 百拇医药(李志伟)