后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症
【摘要】 目的 探讨后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症的临床应用和适应证。方法 采用后中路椎间盘镜进行单侧“开窗”减压术等。术中通过“C”臂机或摄侧位X线片定位，于后正中线做1～2个长约1.5cm互不相连的小切口，逐级扩张后置入工作通道管，钻除部分椎板，置入内窥镜于监视器下显露并清除椎板、增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带及突出的椎间盘髓核组织，彻底解除其对硬膜、神经根的压迫。结果 本组共治疗腰椎管狭窄症732例，随访3个月～3年，按NAKAI标准评定，优640例，良69例，可17例，差5例。优良率为97%。3例改行开放式手术治疗。结论 本术式在保证神经充分减压的前提下，可减少创伤，保持脊柱的稳定性。本方法适用于单节段或多节段腰椎管狭窄症及合并腰椎间盘突出的患者。
关键词 后路椎间盘镜 腰椎管狭窄减压术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0024-02
Endo disc system for the treatment of lumbar stenosis
, http://www.100md.com
Zhang Chengmin，Zhang Chunlin，Gao Jichang，et al.
Dept.of osteology of NO.211Hospital of PLA150080.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application and indication of treatment of lumbar stenosis by endo disc system.Methods use endo disc system to make one side decompression et al.comfirm the level of operaˉtion sith roent-genograms Make one to two posterior midline skin incisions sith not connection put the gube by graduˉally extension，perform the part of laminotomy，put the endoscopy，expose and remove lamina，articular process，ligaˉmentum flavum and intervertebrav disc under monitor，completely decompression with dura and nerve root.Results 732cases of lumbar stenosis were reviewed.Those cases had been followed-up for an everage from3months to3years.Acording to NAKAI standard，excellent640cases.good69cases;fair17cases the rate of good to execellent clinical result was97%，only3cases were changed into openoperation therapy.Conclusion Endo disc system has advantaged of less injury，less bleeding thorough decompresion，more stabilization.It should be regard as a sign for lumbar stenosis or combined with portlrusion of the lumbar intervertebral disc.
, 百拇医药
Key words Endo disc system lumbar stenosis decompression
腰椎管狭窄症是骨科的常见病和多发病，其治疗目前仍以开放式手术减压为主。在彻底解除压迫因素的前提下，少破坏脊柱的结构、尽量保持脊柱的稳定性、减少手术并发症一直是脊柱外科的努力方向。我院自1999年9月开始采用后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者732例，其中男355例，年龄20～85岁，平均38.5岁，女377例，年龄26～65岁，平均31.6岁。狭窄部位及类型:L 2-3 狭窄4例;L 3-4 狭窄153例;L 4-5 狭窄565例;L 5 -S 1 514例;两个节段以上者225例。单侧侧隐窝狭窄166例，单侧侧隐窝中央管狭窄357例，两侧全椎管狭窄203例，经手术证明，本组有589例合并腰椎间盘突者(980个椎间盘)。980个椎间盘突出的部位:L 2-3 间隙2例;L 3-4 间隙143例;L 4-5 间隙456例;L5 -S 1 间隙379例，两个以上间隙同时突出者226例;突出的类型:旁侧型突出840例;中央型140例，突出的形态:呈隆起型者783例，呈破裂型及游离型者197例。
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1.2 手术方法
1.2.1 体位与麻醉 全部取俯卧位，两髂腹部置长软衬垫，使腹部稍悬空，以减少手术中椎管内出盘。麻醉采用局部或硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉一般是用1%利多卡因10～15ml，可维持40min～1h基本无痛，必要时可追加用药。
1.2.2 病变定位 用克氏针在对应的椎间隙水平于脊椎中线捶入，用C型臂X线机或摄侧位X线片来定位。
1.2.3 操作方法 ①切口:于病变对应处正中线做一长约1.5cm的纵切口。如为2～4个节段狭窄，可相应做1～2个这种互不相连的小切口。②将切口处皮肤稍向左或右侧牵开(视病变侧别)，置入导针并顺捶入扩张管及工作通道管至左或右侧椎板。③用髓核钳将工作通道管内的软组织清理干净，以免影响视野。④椎板开窗:用我们自行研制的椎板完全钻(专利号:99243204.9)于椎板上钻圆形骨窗。钻进时注意尽可能保持钻的纵轴与椎板表面垂直。⑤安装内窥镜，调整焦距及视野方向。⑥神经减压:用剥离子分离椎板下方黄韧带，显露硬脊膜及神经根，若有神经管狭窄则用斜坡咬骨钳沿神经潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质扩大神经管。用带拉钩吸引器牵开神经根，即可看到向神经根前方突的髓核组织，用微型烊刀或纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带，以髓核钳取净变性突出的髓核组织。后路椎间盘镜的减压方式有单侧“开窗”、双侧“开窗”、多节段局部“开窗”减压等。注意操作时可将工作通道适当向头、尾或内、外侧倾斜，以扩大减压范围。减压标准:神经根管的减压以受限的神经根能自如移动在1cm，中央管狭窄以及受累的硬脊膜及神经根能自如移动。8号橡胶管或大号球型探头可沿神经根插入神经根管。本组手术时间为1～4h。出血量50～200ml。
, 百拇医药
1.2.4 术后处理 在对椎管做彻底减压和去除突出的髓核组织后，彻底止血，冲洗伤口。出血较多的伤口常规置橡皮条引流24h。一般手术当日即可离床大、小便，术后1周即能恢复自由活动。
2 结果
近期疗效按照NAKAI标准，疗效分优、良、可、差四级，优:症状和体征完全消失，恢复原工作;良:症状和体征基本消失仅有劳累腰痛或下肢酸胀感，可恢复原工作;可:症状和体征明显改善，仍有腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活;差:症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组共治疗腰椎管狭窄症732例，随访3个月～2年，其中优640例，良69例，可17例，差6例。优良率为97%。2例单纯腰椎管狭窄症患者因椎间盘突出再次行开放式手术治疗。
3 讨论
3.1 椎间盘镜的适应证 后路椎间盘镜手术系统是近年来发展起来的一项新技术 [1] 。有人认为其仅适用于治疗腰间盘突出症，不适合于治疗腰椎管狭窄症。究其原因，这可能与:(1)认为后路椎间盘镜不如传统的开放式手术显露充分;(2)缺乏高效且安全的椎板切除减压器械，造成操作困难，手术时间过长等因素有关。本组适应证为:(1)日常活动受限或疼痛无法忍受，经非手术治疗无效或加重者;(2)神经系统症状进行性加重，如股四头肌无力、踝关节不能背伸等;(3)大、小便功能障碍;(4)腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出者。
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3.2 椎间盘镜手术系统的优点 本组采用后路椎间盘镜手术系统治疗腰椎管狭窄症，体会其具有以下优点:①显露更充分，减压更为彻底:由于电视监视系统可将术野放大60倍，手术时还可将工作通管适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加显露范围，术中能准确地定位和保护硬脊膜及神经根，更精确地分离粘连，咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带和增 生的骨质，切除突出的椎间盘髓核组织，避免了传统开窗术视野小、操作不方便、易损伤硬脊膜、神经根等缺点，便于实现“有几处减几处”的治疗原则 [2] 。②腰椎安全钻高效、安全:采用腰椎安全配合椎板切除，可将工作通道下方的椎板一次去除，实现“开窗”减压。该过程一般仅需2～3min，从而缩短了手术时间。本组手术时间为1～3h [3] 。③对脊柱结构的破坏小、不影响脊柱的稳定性。生物力学研究结果表明，下腰段是躯体承重与活动剪力最大的部位。传统的开放式椎板切除术破坏了脊柱的结构，术后易发生腰椎不稳定甚至滑脱，已越来越受到人们的重视 [4，5] 。Kirkaidy-Williso认为关节突切除不超过1/3时，不会导致脊柱不稳。因此，椎板切除可以足够长，关键是关节突切除要适当。本术式不广泛剥离椎旁肌肉，手术时可将工作通道向头尾或内外侧倾斜，以增加显露范围，加之镜下放大倍数可高至60倍，更便于在彻底解除压迫因素的前提下，尽量不破坏脊柱的结构，从而保持脊柱的结构，维持脊柱的稳定性。患者一般手术当日可离床大、小便，术后1周即能恢复自由活动。
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3.3 疗效不佳原因分析 手术并发症是导致效果差的重要原因之一。本组有15例发生并发症，其中11例为轻微脑脊液漏，多发生在开展此项工作的早期，这可能与初期操作技术不够熟练有关。11例患者均未缝合，全部自愈。4例为椎间隙感染，症状较轻，可能与后路椎间盘镜手术系统创伤小、术中不断的冲洗工作通道等因素有关。本组无1例发生神经损伤或死亡。为提高手术效果，必须重视并发症的预防和处理。
参考文献
1 邹德威，马华松，海涌，等.脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术.中国脊柱脊髓杂志，1998，6:307-310.
2 黄东生，李春海，刘尚礼，等.椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(5):266-268.
3 张承敏，杨冬明，高吉昌，等.椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症58例报告.颈腰痛杂志，2002，23(4):302-303.
, 百拇医药
4 Onik GM，Kanbin P，Chang MK.Minimally invasive disc surgery;nuˉcleotomy versus fragmentectomy.Spine，1997，22(7):827-830.
5 Revel M，Payan C，Vallee C.Automated percutaneous lumbar discetomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica.Spine，1993，18(1):72-73.
(收稿日期:2002-08-22)
作者单位:150080黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院
郑州大学第一附属医院骨科
(编辑晓 勇), 百拇医药(张承敏 张春霖 高吉昌 杨冬明 陈庆贺 贾全章 王)
关键词 后路椎间盘镜 腰椎管狭窄减压术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0024-02
Endo disc system for the treatment of lumbar stenosis
, http://www.100md.com
Zhang Chengmin，Zhang Chunlin，Gao Jichang，et al.
Dept.of osteology of NO.211Hospital of PLA150080.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application and indication of treatment of lumbar stenosis by endo disc system.Methods use endo disc system to make one side decompression et al.comfirm the level of operaˉtion sith roent-genograms Make one to two posterior midline skin incisions sith not connection put the gube by graduˉally extension，perform the part of laminotomy，put the endoscopy，expose and remove lamina，articular process，ligaˉmentum flavum and intervertebrav disc under monitor，completely decompression with dura and nerve root.Results 732cases of lumbar stenosis were reviewed.Those cases had been followed-up for an everage from3months to3years.Acording to NAKAI standard，excellent640cases.good69cases;fair17cases the rate of good to execellent clinical result was97%，only3cases were changed into openoperation therapy.Conclusion Endo disc system has advantaged of less injury，less bleeding thorough decompresion，more stabilization.It should be regard as a sign for lumbar stenosis or combined with portlrusion of the lumbar intervertebral disc.
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Key words Endo disc system lumbar stenosis decompression
腰椎管狭窄症是骨科的常见病和多发病，其治疗目前仍以开放式手术减压为主。在彻底解除压迫因素的前提下，少破坏脊柱的结构、尽量保持脊柱的稳定性、减少手术并发症一直是脊柱外科的努力方向。我院自1999年9月开始采用后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者732例，其中男355例，年龄20～85岁，平均38.5岁，女377例，年龄26～65岁，平均31.6岁。狭窄部位及类型:L 2-3 狭窄4例;L 3-4 狭窄153例;L 4-5 狭窄565例;L 5 -S 1 514例;两个节段以上者225例。单侧侧隐窝狭窄166例，单侧侧隐窝中央管狭窄357例，两侧全椎管狭窄203例，经手术证明，本组有589例合并腰椎间盘突者(980个椎间盘)。980个椎间盘突出的部位:L 2-3 间隙2例;L 3-4 间隙143例;L 4-5 间隙456例;L5 -S 1 间隙379例，两个以上间隙同时突出者226例;突出的类型:旁侧型突出840例;中央型140例，突出的形态:呈隆起型者783例，呈破裂型及游离型者197例。
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1.2 手术方法
1.2.1 体位与麻醉 全部取俯卧位，两髂腹部置长软衬垫，使腹部稍悬空，以减少手术中椎管内出盘。麻醉采用局部或硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉一般是用1%利多卡因10～15ml，可维持40min～1h基本无痛，必要时可追加用药。
1.2.2 病变定位 用克氏针在对应的椎间隙水平于脊椎中线捶入，用C型臂X线机或摄侧位X线片来定位。
1.2.3 操作方法 ①切口:于病变对应处正中线做一长约1.5cm的纵切口。如为2～4个节段狭窄，可相应做1～2个这种互不相连的小切口。②将切口处皮肤稍向左或右侧牵开(视病变侧别)，置入导针并顺捶入扩张管及工作通道管至左或右侧椎板。③用髓核钳将工作通道管内的软组织清理干净，以免影响视野。④椎板开窗:用我们自行研制的椎板完全钻(专利号:99243204.9)于椎板上钻圆形骨窗。钻进时注意尽可能保持钻的纵轴与椎板表面垂直。⑤安装内窥镜，调整焦距及视野方向。⑥神经减压:用剥离子分离椎板下方黄韧带，显露硬脊膜及神经根，若有神经管狭窄则用斜坡咬骨钳沿神经潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质扩大神经管。用带拉钩吸引器牵开神经根，即可看到向神经根前方突的髓核组织，用微型烊刀或纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带，以髓核钳取净变性突出的髓核组织。后路椎间盘镜的减压方式有单侧“开窗”、双侧“开窗”、多节段局部“开窗”减压等。注意操作时可将工作通道适当向头、尾或内、外侧倾斜，以扩大减压范围。减压标准:神经根管的减压以受限的神经根能自如移动在1cm，中央管狭窄以及受累的硬脊膜及神经根能自如移动。8号橡胶管或大号球型探头可沿神经根插入神经根管。本组手术时间为1～4h。出血量50～200ml。
, 百拇医药
1.2.4 术后处理 在对椎管做彻底减压和去除突出的髓核组织后，彻底止血，冲洗伤口。出血较多的伤口常规置橡皮条引流24h。一般手术当日即可离床大、小便，术后1周即能恢复自由活动。
2 结果
近期疗效按照NAKAI标准，疗效分优、良、可、差四级，优:症状和体征完全消失，恢复原工作;良:症状和体征基本消失仅有劳累腰痛或下肢酸胀感，可恢复原工作;可:症状和体征明显改善，仍有腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活;差:症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组共治疗腰椎管狭窄症732例，随访3个月～2年，其中优640例，良69例，可17例，差6例。优良率为97%。2例单纯腰椎管狭窄症患者因椎间盘突出再次行开放式手术治疗。
3 讨论
3.1 椎间盘镜的适应证 后路椎间盘镜手术系统是近年来发展起来的一项新技术 [1] 。有人认为其仅适用于治疗腰间盘突出症，不适合于治疗腰椎管狭窄症。究其原因，这可能与:(1)认为后路椎间盘镜不如传统的开放式手术显露充分;(2)缺乏高效且安全的椎板切除减压器械，造成操作困难，手术时间过长等因素有关。本组适应证为:(1)日常活动受限或疼痛无法忍受，经非手术治疗无效或加重者;(2)神经系统症状进行性加重，如股四头肌无力、踝关节不能背伸等;(3)大、小便功能障碍;(4)腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出者。
, http://www.100md.com
3.2 椎间盘镜手术系统的优点 本组采用后路椎间盘镜手术系统治疗腰椎管狭窄症，体会其具有以下优点:①显露更充分，减压更为彻底:由于电视监视系统可将术野放大60倍，手术时还可将工作通管适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加显露范围，术中能准确地定位和保护硬脊膜及神经根，更精确地分离粘连，咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带和增 生的骨质，切除突出的椎间盘髓核组织，避免了传统开窗术视野小、操作不方便、易损伤硬脊膜、神经根等缺点，便于实现“有几处减几处”的治疗原则 [2] 。②腰椎安全钻高效、安全:采用腰椎安全配合椎板切除，可将工作通道下方的椎板一次去除，实现“开窗”减压。该过程一般仅需2～3min，从而缩短了手术时间。本组手术时间为1～3h [3] 。③对脊柱结构的破坏小、不影响脊柱的稳定性。生物力学研究结果表明，下腰段是躯体承重与活动剪力最大的部位。传统的开放式椎板切除术破坏了脊柱的结构，术后易发生腰椎不稳定甚至滑脱，已越来越受到人们的重视 [4，5] 。Kirkaidy-Williso认为关节突切除不超过1/3时，不会导致脊柱不稳。因此，椎板切除可以足够长，关键是关节突切除要适当。本术式不广泛剥离椎旁肌肉，手术时可将工作通道向头尾或内外侧倾斜，以增加显露范围，加之镜下放大倍数可高至60倍，更便于在彻底解除压迫因素的前提下，尽量不破坏脊柱的结构，从而保持脊柱的结构，维持脊柱的稳定性。患者一般手术当日可离床大、小便，术后1周即能恢复自由活动。
, http://www.100md.com
3.3 疗效不佳原因分析 手术并发症是导致效果差的重要原因之一。本组有15例发生并发症，其中11例为轻微脑脊液漏，多发生在开展此项工作的早期，这可能与初期操作技术不够熟练有关。11例患者均未缝合，全部自愈。4例为椎间隙感染，症状较轻，可能与后路椎间盘镜手术系统创伤小、术中不断的冲洗工作通道等因素有关。本组无1例发生神经损伤或死亡。为提高手术效果，必须重视并发症的预防和处理。
参考文献
1 邹德威，马华松，海涌，等.脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术.中国脊柱脊髓杂志，1998，6:307-310.
2 黄东生，李春海，刘尚礼，等.椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(5):266-268.
3 张承敏，杨冬明，高吉昌，等.椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症58例报告.颈腰痛杂志，2002，23(4):302-303.
, 百拇医药
4 Onik GM，Kanbin P，Chang MK.Minimally invasive disc surgery;nuˉcleotomy versus fragmentectomy.Spine，1997，22(7):827-830.
5 Revel M，Payan C，Vallee C.Automated percutaneous lumbar discetomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica.Spine，1993，18(1):72-73.
(收稿日期:2002-08-22)
作者单位:150080黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院
郑州大学第一附属医院骨科
(编辑晓 勇), 百拇医药(张承敏 张春霖 高吉昌 杨冬明 陈庆贺 贾全章 王)