不同全麻诱导插管方法对老年高血压患者血压和心率的影响
【摘要】 目的 观察不同全麻诱导插管方法对老年高血压患者血压和心率的影响，为临床工作提供参考资料。方法 选择ASAⅡ级行择期手术的70岁以上高血压患者39例。随机分为3组，每组13例。组Ⅰ为单纯经静脉全麻诱导组，麻醉用药为咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵1mg和琥珀胆碱1.5mg/kg;组Ⅱ为诱导前即刻咽喉部喷雾表麻加经静脉全麻诱导组;组Ⅲ为硬膜外阻滞加经静脉全麻诱导组。分析各组患者入手术室静卧10min后(基础值)、经静脉诱导前、气管插管前和插管后1min和3min的收缩压、舒张压和心率的变化。结果 3组患者收缩压、舒张压和心率在诱导后插管前均显著下降，插管后1min收缩压和心率显著升高。组Ⅱ与组Ⅰ相比差异无显著性(P>0.05)。插管后3min各组心率仍显著增快，而收缩压仅在组Ⅰ较基础值显著升高(P<0.01)。组Ⅲ在经静脉诱导前血压有所下降，心率有所升高，但差异无显著性;在插管前血压较前两组下降明显。结论 (1)诱导前即刻给予咽喉部喷雾表麻并不能有效抑制气管插管期间的瞬时心血管反应，但可能有利于插管后血压平稳。(2)硬膜外注入试验量局麻药会加剧插管前的低血压。
, 百拇医药
关键词 麻醉诱导气管插管 老年 高血压 血压 心率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-11-03
The effects of different methods of the induction of general anesthesia
on the blood pressure and heart rate of elderly patients with hypertension
Wang Jianzhen，Ge Shengjin.
Department of Anesthesiology，Shanghai Second People’s Hospital，Shanghai200011.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the effects of different methods of the induction of general anesthesia on the blood pressure and heart rate of elderly patients with hypertension.Methods Thirty-nine ASAⅡelderly paˉtients(older than70y)with hypertension.Undergoing elective surgery were randomly divided intothree groups acˉcording to the method of the induction of general anesthesia，i.e GroupⅠ(n=13):intravenous induction:midazolam0.03mg/kg，fentanyl3μg/kg，etomidate0.3mg/kg，vecuronium1mg and succinylcholine1.5mg/kg;GroupⅡ(n=13):orolaryngeal lignocaine spray combined with intravenous induction，lignocaine administered just before the inducˉtion of anesthesia;GroupⅢ(n=13):epidural block combined with general anesthesia，2%lignocaine3ml adminˉistered via epidural catheter before the induction.The non-invasive systolic and diastolic blood pressure and heart rate after the patients having rested for10min，just before the intravenous induction，before the intubation，1min and3min after the intubation wererecorded and analyzed.Results The systolic and diastolic blood pressure and heart rate all decreased significantly before the intubation.Systolic blood pressure and heart rate increased significantˉly at1min after the intubation.There wasno difference between GroupⅠandⅡ.At3min after the intubation，heart rate during each group also increased significantly，While only systolic blood pressure during GroupⅠincreased signifˉicantly compared to the basic value，During GroupⅢ，blood pressure decreased and heart rate increased before the inˉduction，blood pressure decreased more greatly than that in other two groups.Conclusion (1)Orolaryngeal lignoˉcaine spray just before the induction cannot effectively reduce the instantaneous cardiovascular response to laryngoscopy and intubation，whereas it may be beneficial after the intubation.(2)A testing dose of epidural local anesthetic can worsen the hypotension before the intubation.
, 百拇医药
Key words induction of anesthesia intubation elderly patient hypertension blood pressure heart rate
全麻诱导被公认为是对临床麻醉医师的挑战，因为此期间患者生理状态受到严重的干扰，有可能发生心血管事件。而对伴有较多夹杂症的老年患者，如何安全度过诱导期更是国内外学者研究探讨的热点问题之一 [1] 。现在部分医院在经静脉诱导前常规使用咽喉部喷雾表麻，以希望抑制气管插管所致的心血管过度兴奋，然而其有效性仍有较多争议。另外，硬膜外阻滞复合浅全麻在临床已得到普及 [2] ，而静脉诱导前给予硬膜外试验剂量局麻药对老年患者诱导期血压和心率的影响也在探讨之中。因此，本研究以老年高血压患者为对象，比较经静脉诱导前即刻使用咽喉部喷雾表麻以及给予硬膜外试验剂量局麻药与单纯经静脉诱导对收缩压、舒张压和心率的影响，为以后临床工作提供参考。
, 百拇医药 1 方法
1.1 研究对象及分组 选择ASAⅡ级行择期手术的70岁以上高血压患者39例。要求高血压系内科明确诊断，且按医嘱服用一线抗高血压药物(β受体阻断药、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂或α受体阻断剂)。术前血压控制良好，静卧状态下收缩压和舒张压分别低于140mmHg和90mmHg。随机分为3组，每组13例。组Ⅰ为单纯经静脉全麻诱导组;组Ⅱ为诱导前即刻咽喉部喷雾表麻加经静脉全麻诱导组;组Ⅲ为硬膜外阻滞加经静脉全麻诱导组。各组患者一般情况见表1，经统计学分析，组间差异差异无显著性，具有可比性。
表1 各组患者一般情况(略)
1.2 诱导方法 所有患者术晨6时按常规服用抗高血压药物，不给予麻醉前用药。组Ⅰ:依次静注咪唑安定0.03mg/ kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵1mg和琥珀胆碱1.5mg/kg，肌松充分后，施行经口腔明视下气管插管。所有插管操作由1人于30s内完成。之后，接麻醉机实施机械通气，维持呼气末二氧化碳分压于32～38mmHg。组Ⅱ:按组Ⅰ诱导前即刻使用2%利多卡因在咽喉部喷雾表面麻醉。组Ⅲ:在T 8～T 12 之间选择硬膜外穿刺点，穿刺置管成功后注入2%利多卡因3ml。确认硬膜外阻滞有效果后，按组Ⅰ诱导插管。
, http://www.100md.com
1.3 监测 使用惠普多功能监护仪，监测记录患者入手术室静卧10min后(基础值)、经静脉诱导前、气管插管前、插管后1min和3min的收缩压、舒张压和心率。
1.4 统计学处理 运用SPSS10.0进行统计学处理。数据用均数±标准差(X±s)表示，检验方法为方差分析，P<0.05认为差异有显著性，P<0.01认为差异有极显著性。
2 结果
各组收缩压、舒张压和心率变化见表2。经静脉诱导后气管插管前各指标均较基础值显著降低(P<0.05)，插管后1min的收缩压和心率显著升高(P<0.05)，舒张压变化无显著性(P>0.05)。组Ⅱ与组Ⅰ相比差异无显著性。插管后3min各组心率仍显著增快(P<0.05)，而收缩压仅在组Ⅰ较基础值显著升高(P<0.01)。组Ⅲ在诱导前血压即有所降低、心率有所升高，但与基础值相比差异无显著性(P>0.05);诱导后插管前血压下降至92.2±9.2/53.5±6.7mmHg，较组Ⅰ(107.9±12.8/57.8±6.9)和组Ⅱ(103.2±11.2/58.9±7.2)下降明显。
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表2 三组病人全麻诱导气管插管前后血压和心率的变化(略)
注:与基础值比较: ˇ p<0.05， ˇˇ p<0.01
3 讨论
随着经济和文化生活水平的提高以及医疗保健事业的进步，人类的平均寿命正在不断延长。我国已经接近进入老龄社会。老龄人口比率的增加同时也导致老年人因病就医而需手术治疗者的增多。老年患者不但全身生理功能降低，而且多伴有高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，对麻醉和手术的耐受能力较差，围手术期风险较大。
国内全麻已得到广泛运用，在总麻醉例数中所占比例日益增加。全麻实施期间，诱导过程被公认为最易出现意外和并发症的阶段，因而一直是麻醉专业人员关注和研究的对象。全麻诱导气管插管对患者生理状况的干扰表现在两方面:诱导后插管前的心血管抑制和插管即刻及之后的 心血管兴奋 [3] 。对老年患者而言，二者均具危害性。而术前有高血压病史者，血压和心率波动更大。依托咪酯是一种对心血管抑制作用较轻的有效全麻诱导药物，其常用于心血管状况不稳定和老年高危患者的诱导 [4] 。本研究结果显示依托咪酯复合小剂量咪唑安定和芬太尼诱导麻醉，血压、心率虽有统计学意义的降低，但尚在临床安全范围内。
, 百拇医药
已有研究证明使用局麻药咽喉部喷雾实行表面麻醉可以减轻插管时喉镜对咽喉部的刺激，从而在一定程度上抑制插管期间及之后的心血管过度兴奋 [5] 。然而本研究发现诱导前即刻使用2%利多卡因喷雾并未有效地减弱插管后瞬时的血压升高和心率加快反应。考虑在诱导前即刻施行喷雾表麻，局麻药可能尚未充分发挥阻滞作用，因为利多卡因表麻需5min左右才起效，而发挥有效阻滞作用则更长时间。另外，气管导管对气管壁的刺激也是主要的兴奋源之一，但是咽喉部喷雾并不能减弱此刺激。本研究同时发现插管后3min表麻组血压趋向平稳，而单纯经静脉诱导组收缩压仍然处于较高水平，提示表麻可能有利于插管后的血压平稳。
硬膜外穿刺置管后，为确认有阻滞效应，常注入少量局麻药作为试验剂量。然而此少量局麻药也可能引起阻滞部位血管床的扩张，胸部阻滞更有可能影响心脏对循环状况的调节 [6] 。本研究对象是老年高血压患者，试验剂量的影响更为明显，因为:①老年患者自身代偿能力减弱;②高血压患者血管张力较大，血管床处于收缩状态，血容量潜在不足;③术前常规禁食10h左右，更加重血容量不足。研究中发现复合硬膜外阻滞组静脉诱导前血压即处于较低水平，心率有所增快;虽然使用对心血管抑制作用较轻的依托咪酯实施全麻诱导，但与其他两组相比，插管前血压较基础值下降更为明显;另外，插管后1min血压和心率与插管前相比仍然显著升高。针对术前血容量不足，增加补液量应该有效。但是由于老年高血压患者的特殊病理生理改变，如何选择补液总量、速度和晶胶比等仍需进行系统性研究。
, http://www.100md.com
总之，诱导前即刻给予咽喉部喷雾表麻并不能有效抑制气管插管期间的瞬时心血管反应，但可能有利于插管后血压平稳。而硬膜外注入试验量局麻药会加剧插管前的低血压。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，852-861.
2 王建珍.老年上服部手术3种麻醉方法的临床比较.实用老年医学，2001，15:102-104.
3 Kovac AL.Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation.J Clin Anesth，1996，8:63-79.
4 Bergen JM，Smith DC.A reviewof etomidate for rapid sequence intubaˉtion in the emergency department.J Emerg Med，1997，15:221-230.
, 百拇医药
5 Mostafa SM，Murthy BV，Barrett PJ，et al.Comparison of the effects of topical lignocaine spray applied before or after induction of anesthesia on the pressor response to direct laryngoscopy and intubation.Eur J Anaesˉthesiol，1999，16:7-10.
6 Licker M，Farinelli C，Klopfenstein CE.Cardiovascular reflexes during anesthesia induction and tracheal intubation in elderly patients:the inˉfluence of thoracic epidural anesthesia.J Clin Anesth，1995，7:281-287.
作者单位:200011上海市第二人民医院麻醉科
200032复旦大学附属中山医院麻醉科
(收稿日期:2003-12-11)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(王建珍 葛圣金)
, 百拇医药
关键词 麻醉诱导气管插管 老年 高血压 血压 心率
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-11-03
The effects of different methods of the induction of general anesthesia
on the blood pressure and heart rate of elderly patients with hypertension
Wang Jianzhen，Ge Shengjin.
Department of Anesthesiology，Shanghai Second People’s Hospital，Shanghai200011.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the effects of different methods of the induction of general anesthesia on the blood pressure and heart rate of elderly patients with hypertension.Methods Thirty-nine ASAⅡelderly paˉtients(older than70y)with hypertension.Undergoing elective surgery were randomly divided intothree groups acˉcording to the method of the induction of general anesthesia，i.e GroupⅠ(n=13):intravenous induction:midazolam0.03mg/kg，fentanyl3μg/kg，etomidate0.3mg/kg，vecuronium1mg and succinylcholine1.5mg/kg;GroupⅡ(n=13):orolaryngeal lignocaine spray combined with intravenous induction，lignocaine administered just before the inducˉtion of anesthesia;GroupⅢ(n=13):epidural block combined with general anesthesia，2%lignocaine3ml adminˉistered via epidural catheter before the induction.The non-invasive systolic and diastolic blood pressure and heart rate after the patients having rested for10min，just before the intravenous induction，before the intubation，1min and3min after the intubation wererecorded and analyzed.Results The systolic and diastolic blood pressure and heart rate all decreased significantly before the intubation.Systolic blood pressure and heart rate increased significantˉly at1min after the intubation.There wasno difference between GroupⅠandⅡ.At3min after the intubation，heart rate during each group also increased significantly，While only systolic blood pressure during GroupⅠincreased signifˉicantly compared to the basic value，During GroupⅢ，blood pressure decreased and heart rate increased before the inˉduction，blood pressure decreased more greatly than that in other two groups.Conclusion (1)Orolaryngeal lignoˉcaine spray just before the induction cannot effectively reduce the instantaneous cardiovascular response to laryngoscopy and intubation，whereas it may be beneficial after the intubation.(2)A testing dose of epidural local anesthetic can worsen the hypotension before the intubation.
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Key words induction of anesthesia intubation elderly patient hypertension blood pressure heart rate
全麻诱导被公认为是对临床麻醉医师的挑战，因为此期间患者生理状态受到严重的干扰，有可能发生心血管事件。而对伴有较多夹杂症的老年患者，如何安全度过诱导期更是国内外学者研究探讨的热点问题之一 [1] 。现在部分医院在经静脉诱导前常规使用咽喉部喷雾表麻，以希望抑制气管插管所致的心血管过度兴奋，然而其有效性仍有较多争议。另外，硬膜外阻滞复合浅全麻在临床已得到普及 [2] ，而静脉诱导前给予硬膜外试验剂量局麻药对老年患者诱导期血压和心率的影响也在探讨之中。因此，本研究以老年高血压患者为对象，比较经静脉诱导前即刻使用咽喉部喷雾表麻以及给予硬膜外试验剂量局麻药与单纯经静脉诱导对收缩压、舒张压和心率的影响，为以后临床工作提供参考。
, 百拇医药 1 方法
1.1 研究对象及分组 选择ASAⅡ级行择期手术的70岁以上高血压患者39例。要求高血压系内科明确诊断，且按医嘱服用一线抗高血压药物(β受体阻断药、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂或α受体阻断剂)。术前血压控制良好，静卧状态下收缩压和舒张压分别低于140mmHg和90mmHg。随机分为3组，每组13例。组Ⅰ为单纯经静脉全麻诱导组;组Ⅱ为诱导前即刻咽喉部喷雾表麻加经静脉全麻诱导组;组Ⅲ为硬膜外阻滞加经静脉全麻诱导组。各组患者一般情况见表1，经统计学分析，组间差异差异无显著性，具有可比性。
表1 各组患者一般情况(略)
1.2 诱导方法 所有患者术晨6时按常规服用抗高血压药物，不给予麻醉前用药。组Ⅰ:依次静注咪唑安定0.03mg/ kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵1mg和琥珀胆碱1.5mg/kg，肌松充分后，施行经口腔明视下气管插管。所有插管操作由1人于30s内完成。之后，接麻醉机实施机械通气，维持呼气末二氧化碳分压于32～38mmHg。组Ⅱ:按组Ⅰ诱导前即刻使用2%利多卡因在咽喉部喷雾表面麻醉。组Ⅲ:在T 8～T 12 之间选择硬膜外穿刺点，穿刺置管成功后注入2%利多卡因3ml。确认硬膜外阻滞有效果后，按组Ⅰ诱导插管。
, http://www.100md.com
1.3 监测 使用惠普多功能监护仪，监测记录患者入手术室静卧10min后(基础值)、经静脉诱导前、气管插管前、插管后1min和3min的收缩压、舒张压和心率。
1.4 统计学处理 运用SPSS10.0进行统计学处理。数据用均数±标准差(X±s)表示，检验方法为方差分析，P<0.05认为差异有显著性，P<0.01认为差异有极显著性。
2 结果
各组收缩压、舒张压和心率变化见表2。经静脉诱导后气管插管前各指标均较基础值显著降低(P<0.05)，插管后1min的收缩压和心率显著升高(P<0.05)，舒张压变化无显著性(P>0.05)。组Ⅱ与组Ⅰ相比差异无显著性。插管后3min各组心率仍显著增快(P<0.05)，而收缩压仅在组Ⅰ较基础值显著升高(P<0.01)。组Ⅲ在诱导前血压即有所降低、心率有所升高，但与基础值相比差异无显著性(P>0.05);诱导后插管前血压下降至92.2±9.2/53.5±6.7mmHg，较组Ⅰ(107.9±12.8/57.8±6.9)和组Ⅱ(103.2±11.2/58.9±7.2)下降明显。
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表2 三组病人全麻诱导气管插管前后血压和心率的变化(略)
注:与基础值比较: ˇ p<0.05， ˇˇ p<0.01
3 讨论
随着经济和文化生活水平的提高以及医疗保健事业的进步，人类的平均寿命正在不断延长。我国已经接近进入老龄社会。老龄人口比率的增加同时也导致老年人因病就医而需手术治疗者的增多。老年患者不但全身生理功能降低，而且多伴有高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，对麻醉和手术的耐受能力较差，围手术期风险较大。
国内全麻已得到广泛运用，在总麻醉例数中所占比例日益增加。全麻实施期间，诱导过程被公认为最易出现意外和并发症的阶段，因而一直是麻醉专业人员关注和研究的对象。全麻诱导气管插管对患者生理状况的干扰表现在两方面:诱导后插管前的心血管抑制和插管即刻及之后的 心血管兴奋 [3] 。对老年患者而言，二者均具危害性。而术前有高血压病史者，血压和心率波动更大。依托咪酯是一种对心血管抑制作用较轻的有效全麻诱导药物，其常用于心血管状况不稳定和老年高危患者的诱导 [4] 。本研究结果显示依托咪酯复合小剂量咪唑安定和芬太尼诱导麻醉，血压、心率虽有统计学意义的降低，但尚在临床安全范围内。
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已有研究证明使用局麻药咽喉部喷雾实行表面麻醉可以减轻插管时喉镜对咽喉部的刺激，从而在一定程度上抑制插管期间及之后的心血管过度兴奋 [5] 。然而本研究发现诱导前即刻使用2%利多卡因喷雾并未有效地减弱插管后瞬时的血压升高和心率加快反应。考虑在诱导前即刻施行喷雾表麻，局麻药可能尚未充分发挥阻滞作用，因为利多卡因表麻需5min左右才起效，而发挥有效阻滞作用则更长时间。另外，气管导管对气管壁的刺激也是主要的兴奋源之一，但是咽喉部喷雾并不能减弱此刺激。本研究同时发现插管后3min表麻组血压趋向平稳，而单纯经静脉诱导组收缩压仍然处于较高水平，提示表麻可能有利于插管后的血压平稳。
硬膜外穿刺置管后，为确认有阻滞效应，常注入少量局麻药作为试验剂量。然而此少量局麻药也可能引起阻滞部位血管床的扩张，胸部阻滞更有可能影响心脏对循环状况的调节 [6] 。本研究对象是老年高血压患者，试验剂量的影响更为明显，因为:①老年患者自身代偿能力减弱;②高血压患者血管张力较大，血管床处于收缩状态，血容量潜在不足;③术前常规禁食10h左右，更加重血容量不足。研究中发现复合硬膜外阻滞组静脉诱导前血压即处于较低水平，心率有所增快;虽然使用对心血管抑制作用较轻的依托咪酯实施全麻诱导，但与其他两组相比，插管前血压较基础值下降更为明显;另外，插管后1min血压和心率与插管前相比仍然显著升高。针对术前血容量不足，增加补液量应该有效。但是由于老年高血压患者的特殊病理生理改变，如何选择补液总量、速度和晶胶比等仍需进行系统性研究。
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总之，诱导前即刻给予咽喉部喷雾表麻并不能有效抑制气管插管期间的瞬时心血管反应，但可能有利于插管后血压平稳。而硬膜外注入试验量局麻药会加剧插管前的低血压。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，852-861.
2 王建珍.老年上服部手术3种麻醉方法的临床比较.实用老年医学，2001，15:102-104.
3 Kovac AL.Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation.J Clin Anesth，1996，8:63-79.
4 Bergen JM，Smith DC.A reviewof etomidate for rapid sequence intubaˉtion in the emergency department.J Emerg Med，1997，15:221-230.
, 百拇医药
5 Mostafa SM，Murthy BV，Barrett PJ，et al.Comparison of the effects of topical lignocaine spray applied before or after induction of anesthesia on the pressor response to direct laryngoscopy and intubation.Eur J Anaesˉthesiol，1999，16:7-10.
6 Licker M，Farinelli C，Klopfenstein CE.Cardiovascular reflexes during anesthesia induction and tracheal intubation in elderly patients:the inˉfluence of thoracic epidural anesthesia.J Clin Anesth，1995，7:281-287.
作者单位:200011上海市第二人民医院麻醉科
200032复旦大学附属中山医院麻醉科
(收稿日期:2003-12-11)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(王建珍 葛圣金)