可松解缝线在小梁切除术中应用的临床观察
【摘要】 目的 评价可松解缝线在小梁切除术中的作用。方法 根据手术时间前后将闭角型青光眼病人分为两组，2002年1～7月期间接受标准小梁切除术的青光眼病人为标准术式组(13例，19眼)，2002年8月～2003年1月小梁术中应用可松解缝线的青光眼病人为缝线组(9例，14眼)。术后检查比较两组滤过泡、前房深度、眼压、视力等情况。结果 缝线组术后浅前房、低眼压、前房出血的发生率低;术后眼压控制理想;平均住院时间短。结论 可松解缝线的小梁切除术操作简易，可有效地控制术后滤过水平而减少术后早期并发症。
关键词可松解缝线 小梁切除术 青光眼
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-57-02
低眼压性浅前房是青光眼滤过术后最常见的并发症，严重者可造成视力急剧受损，甚至失明。为减少此类并发症的发生，我们以标准小梁切除术作为对照，采用可松解缝线小梁切除术治疗一组青光眼，前瞻性观察其疗效，此方法术后眼压控制理想;术后浅前房、低眼压、前房出血的发生率低，平均住院时间短。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 根据手术时间前后将闭角型青光眼病人分为两组，2002年1～7月期间接受标准小梁切除术的青光眼病人为标准术式组(13例，19眼)，2002年8月～2003年1月小梁术中应用可松解缝线的青光眼病人为缝线组(9例，14眼)。两组病人一般资料见表1，说明有可比性。
表1 标准小梁切除术组和可松解缝线小梁切除术组病人一般资料
1.2 手术方法 手术在显微镜下进行。常规球后麻醉，作以上方穹窿部为基底的结膜瓣，热凝出血，做大小约4.0mm×5.0mm，深度约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，向前分至透明角膜内约1.5mm，切除巩膜瓣下包括小梁在内的2.0mm×2.5mm左右大小的深层角巩膜组织，并做相应的虹膜周边切除，整复虹膜后用10-0尼龙线在巩膜瓣底边两角各缝1针，此为标准小梁切除术，可松解缝线小梁切除术则在巩膜瓣两侧的中部各加缝1针可松解缝线。手术均由同一名医生主刀。
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1.3 术后观察及处理 术后用1%后马托品眼液散瞳，点必舒滴眼液点眼，观察前房、眼压、滤过泡、视力及前房出血等情况，记录住院时间。根据前房、眼压情况于3～14天在裂隙灯下分次用拆线镊挟住角膜上的外露线头轻轻牵拉即可，无断线发生。缝线组未发现有滤过过畅、浅前房、脉络膜脱离等早期并发症。
1.4 统计方法 两组间的年龄、眼压、浅前房持续时间、住院时间均数的比较采用t检验，两组间术后并发症发生率的比较采用卡方检验。以P<0.05作为判断差异有显著性的标准。
2 结果
2.1 术后早期浅前房的发生情况 术后早期发生浅前房主要是滤过过强所致，浅前房程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。见表2。缝线组未出现低眼压、前房出血、脉络膜脱离等并发症。
表2 术后第一天前房形成情况 例(%)
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2.2 可松解缝线拆除后情况 缝线组术后眼压控制良好(18.32±1.82mmHg)，松解巩膜瓣缝线后进一步下降3～8mmHg(平均6.3mmHg，未做指压按摩)，出院时眼压均值10.21±2.41mmHg，P<0.005，拆线前后眼压差异有显著性。缝线组拆除可松解缝线后有2例(12.5%)出现Ⅰ度浅前房，经充分散瞳、加压包扎治疗后前房深度恢复。
2.3 滤过泡情况 滤过泡形态分型按Kronfeld分型 出院时滤过泡形态为弥漫扁平型，两组差异无显著性。
2.4 视力 术后第五天视力标准术式组平均提高1行，缝线组提高4行。1个月后复诊标准术式组平均提高2行，缝线组提高4行。分析考虑原因可能为标准术式组存在Ⅱ、Ⅲ度浅前房，角膜混浊影响。
2.5 住院时间 缝线组平均住院时间8.92±1.31天，标准术式组平均住院时间16.75±2.25天，P<0.005，两组间差异有显著性。
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2.6 术后随访 术后随访间期为1个月、3个月，6个月，最长为1年，失访5例8眼(缝线组1例1眼)。观察视力、眼压、滤过泡、视野，两组差异无显著性。
3 讨论
自Schaffer于1971年提出的巩膜瓣可松解缝线的应用以来，这一改良使小梁切除术的滤过量得到人为的控制，大大减少了由于滤过量过多或过少所导致的种种手术并发症。常规的滤过手术后早期常有低眼压浅前房的发生 [1] 。持续的浅前房可引起一系列严重的眼前节病理改变，如角膜内皮失代偿、周边虹膜的前粘连致房角关闭、滤过泡消失 等而使抗青光眼手术失败。持续的低眼压尚可引起低眼压性黄斑病变而出现不可逆的视力损害 [2] 。伴有眼压偏低的浅前房的发生机制主要为滤过作用过强 [3] 。因此适当控制青光眼手术后滤过水平是青光眼手术成败的关键所在。
小梁切除术后早期的房水流出量与小梁切除的多少，巩膜瓣的厚度、大小，缝线的松紧等有关。巩膜瓣可拆线与激光断线相比有着独特的优点:(1)不需昂贵的激光设备;(2)无激光断线时击穿结膜引起漏水和感染的可能;(3)结膜瓣水肿和出血不影响拆线。我们采用的这种方法可以较牢固的缝合巩膜瓣，术毕前房均已形成，并且可以避免术后早期房水经巩膜瓣两侧流出，冲开其前缘的结膜瓣切口而发生渗漏。此方法在术后4～7天才拆除1根缝线，此时结膜瓣切口已愈合良好，无1例渗漏发生。我们用1根10-0尼龙线缝合巩膜瓣两侧，使在角膜上的外露部分横跨而不断开，无外露线结，术后无明显异物感。拆线后如果滤过泡仍比较扁平，可以辅以滤过泡按摩，通过机械性压力使巩膜瓣下滤过道畅通，房水滤过量随之加大，从而获得理想降眼压效果。对两组病人进行近期眼压控制水平的观察，发现缝线组眼压控制率明显高于对照组。我们根据眼压及滤过泡情况分次拆除可松解缝线，从而达到主动控制房水滤过量的目的，又因巩膜瓣上方尚留有一对固定缝线，所以保证了术后滤过道既有适当的房水外流阻力，又有足够的房水外流而使滤过保持在适当的水平，患者术后浅前房、低眼压的发生率较低，大大减少了传统小梁切除术后早期各种并发症的发生，从而达到理想的眼压控制水平，提高青光眼手术的有效率，缩短了住院时间，取得了较满意的效果。
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参考文献
1 王大博，叶天才.小梁切除术的近代进展.中国实用眼科杂志，1997，15(5):261-265.
2 彭寿雄，周文炳，叶天才.滤过术后低眼压性黄斑病变的临床观察.中国实用眼科杂志，1995，13(12):737-738.
3 张舒心，刘磊.青光眼治疗学，北京:人民卫生出版社，1998，132-133.
作者单位:226001江苏省南通医学院第二附属医院
(收稿日期:2003-11-04)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(徐迎光)
关键词可松解缝线 小梁切除术 青光眼
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-57-02
低眼压性浅前房是青光眼滤过术后最常见的并发症，严重者可造成视力急剧受损，甚至失明。为减少此类并发症的发生，我们以标准小梁切除术作为对照，采用可松解缝线小梁切除术治疗一组青光眼，前瞻性观察其疗效，此方法术后眼压控制理想;术后浅前房、低眼压、前房出血的发生率低，平均住院时间短。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 根据手术时间前后将闭角型青光眼病人分为两组，2002年1～7月期间接受标准小梁切除术的青光眼病人为标准术式组(13例，19眼)，2002年8月～2003年1月小梁术中应用可松解缝线的青光眼病人为缝线组(9例，14眼)。两组病人一般资料见表1，说明有可比性。
表1 标准小梁切除术组和可松解缝线小梁切除术组病人一般资料
1.2 手术方法 手术在显微镜下进行。常规球后麻醉，作以上方穹窿部为基底的结膜瓣，热凝出血，做大小约4.0mm×5.0mm，深度约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，向前分至透明角膜内约1.5mm，切除巩膜瓣下包括小梁在内的2.0mm×2.5mm左右大小的深层角巩膜组织，并做相应的虹膜周边切除，整复虹膜后用10-0尼龙线在巩膜瓣底边两角各缝1针，此为标准小梁切除术，可松解缝线小梁切除术则在巩膜瓣两侧的中部各加缝1针可松解缝线。手术均由同一名医生主刀。
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1.3 术后观察及处理 术后用1%后马托品眼液散瞳，点必舒滴眼液点眼，观察前房、眼压、滤过泡、视力及前房出血等情况，记录住院时间。根据前房、眼压情况于3～14天在裂隙灯下分次用拆线镊挟住角膜上的外露线头轻轻牵拉即可，无断线发生。缝线组未发现有滤过过畅、浅前房、脉络膜脱离等早期并发症。
1.4 统计方法 两组间的年龄、眼压、浅前房持续时间、住院时间均数的比较采用t检验，两组间术后并发症发生率的比较采用卡方检验。以P<0.05作为判断差异有显著性的标准。
2 结果
2.1 术后早期浅前房的发生情况 术后早期发生浅前房主要是滤过过强所致，浅前房程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。见表2。缝线组未出现低眼压、前房出血、脉络膜脱离等并发症。
表2 术后第一天前房形成情况 例(%)
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2.2 可松解缝线拆除后情况 缝线组术后眼压控制良好(18.32±1.82mmHg)，松解巩膜瓣缝线后进一步下降3～8mmHg(平均6.3mmHg，未做指压按摩)，出院时眼压均值10.21±2.41mmHg，P<0.005，拆线前后眼压差异有显著性。缝线组拆除可松解缝线后有2例(12.5%)出现Ⅰ度浅前房，经充分散瞳、加压包扎治疗后前房深度恢复。
2.3 滤过泡情况 滤过泡形态分型按Kronfeld分型 出院时滤过泡形态为弥漫扁平型，两组差异无显著性。
2.4 视力 术后第五天视力标准术式组平均提高1行，缝线组提高4行。1个月后复诊标准术式组平均提高2行，缝线组提高4行。分析考虑原因可能为标准术式组存在Ⅱ、Ⅲ度浅前房，角膜混浊影响。
2.5 住院时间 缝线组平均住院时间8.92±1.31天，标准术式组平均住院时间16.75±2.25天，P<0.005，两组间差异有显著性。
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2.6 术后随访 术后随访间期为1个月、3个月，6个月，最长为1年，失访5例8眼(缝线组1例1眼)。观察视力、眼压、滤过泡、视野，两组差异无显著性。
3 讨论
自Schaffer于1971年提出的巩膜瓣可松解缝线的应用以来，这一改良使小梁切除术的滤过量得到人为的控制，大大减少了由于滤过量过多或过少所导致的种种手术并发症。常规的滤过手术后早期常有低眼压浅前房的发生 [1] 。持续的浅前房可引起一系列严重的眼前节病理改变，如角膜内皮失代偿、周边虹膜的前粘连致房角关闭、滤过泡消失 等而使抗青光眼手术失败。持续的低眼压尚可引起低眼压性黄斑病变而出现不可逆的视力损害 [2] 。伴有眼压偏低的浅前房的发生机制主要为滤过作用过强 [3] 。因此适当控制青光眼手术后滤过水平是青光眼手术成败的关键所在。
小梁切除术后早期的房水流出量与小梁切除的多少，巩膜瓣的厚度、大小，缝线的松紧等有关。巩膜瓣可拆线与激光断线相比有着独特的优点:(1)不需昂贵的激光设备;(2)无激光断线时击穿结膜引起漏水和感染的可能;(3)结膜瓣水肿和出血不影响拆线。我们采用的这种方法可以较牢固的缝合巩膜瓣，术毕前房均已形成，并且可以避免术后早期房水经巩膜瓣两侧流出，冲开其前缘的结膜瓣切口而发生渗漏。此方法在术后4～7天才拆除1根缝线，此时结膜瓣切口已愈合良好，无1例渗漏发生。我们用1根10-0尼龙线缝合巩膜瓣两侧，使在角膜上的外露部分横跨而不断开，无外露线结，术后无明显异物感。拆线后如果滤过泡仍比较扁平，可以辅以滤过泡按摩，通过机械性压力使巩膜瓣下滤过道畅通，房水滤过量随之加大，从而获得理想降眼压效果。对两组病人进行近期眼压控制水平的观察，发现缝线组眼压控制率明显高于对照组。我们根据眼压及滤过泡情况分次拆除可松解缝线，从而达到主动控制房水滤过量的目的，又因巩膜瓣上方尚留有一对固定缝线，所以保证了术后滤过道既有适当的房水外流阻力，又有足够的房水外流而使滤过保持在适当的水平，患者术后浅前房、低眼压的发生率较低，大大减少了传统小梁切除术后早期各种并发症的发生，从而达到理想的眼压控制水平，提高青光眼手术的有效率，缩短了住院时间，取得了较满意的效果。
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参考文献
1 王大博，叶天才.小梁切除术的近代进展.中国实用眼科杂志，1997，15(5):261-265.
2 彭寿雄，周文炳，叶天才.滤过术后低眼压性黄斑病变的临床观察.中国实用眼科杂志，1995，13(12):737-738.
3 张舒心，刘磊.青光眼治疗学，北京:人民卫生出版社，1998，132-133.
作者单位:226001江苏省南通医学院第二附属医院
(收稿日期:2003-11-04)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(徐迎光)