老年人心肌梗死后的长期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0632-02
近年来，随着急性心肌梗死(AMI)救治水平的不断提高，AMI的抢救成功率也明显提高，但AMI后存活的患者仍然易于发生心血管事件，包括复发性心绞痛，心力衰竭、再次心肌梗死、心律失常和心源性猝死。据统计，老年心肌梗死(MI)患者的院内和出院后死亡率均高于年轻患者，而且随年龄而增加。65～75岁患者的1年内心源性死亡率为12%，而>75岁者为17.6%。因此MI后如何坚持长期合理、有效的康复治疗是极为重要的。
1 积极控制心血管事件发生的危险因素
大量研究证明，吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病都是MI后发生新的冠状动脉病变的危险因素。吸烟使老年MI后患者心绞痛加重并引发无痛性心肌缺血。肥胖不仅增加了脂质和脂蛋白代谢紊乱，而且大大增加了发生心血管疾病如高血压、冠心病的危险。
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高血压不仅是正常人群发生冠心病的危险因素，而且在心肌梗死恢复期的病人仍是导致死亡的主要原因，尤其是收缩压比舒张压增高是发生心脑血管急症更严重的一个危险因素。高血脂和糖尿病可促发动脉粥样硬化的加速进展，导致MI等急性冠脉综合征的再发生。因此，积极控制上述危险因素，对防止心肌梗死后康复期心血管事件的发生是极为重要的。
医生要劝导患者改变根深蒂固的不利于健康的日常生活和行为习惯，如吸烟、嗜酒，纠正超重，坚持合理饮食和有规律的适当活动。除此之外，要严格控制糖尿病，对于心肌梗死后伴有高脂血症的患者除了饮食治疗外，还应坚持服用降脂药物，对伴有高血压的患者，初始治疗应限制盐和高脂饮食的摄入，并应用抗高血压药物，最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，因为两者不仅可以降低血压，而且对于心肌梗死后防止左室重构导致的心功能不全、减少死亡率有着肯定的疗效。
2 坚持长期合理的药物治疗
, 百拇医药 AMI后，尤其是AMI后，即使病情稳定，也应坚持长期的药物治疗，因为心肌梗死后梗死部位的心肌伸展正常，心肌区发生代偿性形态改变，肥厚及扩张，出现心室重构，引起心功能衰竭，极易发生猝死及新的冠脉事件。目前推荐的常用预防药物如下。
2.1 β受体阻滞剂 国内外大量研究证实，心梗病人出院后进行长期的β受体阻滞剂治疗，能显著改善患者的长期预后，减少死亡率。一项研究显示了年龄60～90岁AMI后患者应用美托洛尔后经年龄调整的死亡率降低76%，另一组AMI后用β受体阻滞剂治疗者2年死亡率降低43%，并且2年内因心脏病住院率较未用β受体阻滞剂的老年人降低22%，应用β受体阻滞剂死亡率降低是由于减少了心源性猝死和AMI的复发。
所以目前主张老年Q波和非Q波MI患者，如无使用β受体阻滞剂禁忌证，应当在MI后无限期地持续服用。目前我国应用最广泛、价格低廉、副作用小、便于长期应用的是美托洛尔和阿替洛尔。肾功能障碍者宜首选亲脂性制剂美托洛尔。肝脏功能障碍者应选用亲水性制剂阿替洛尔，具体剂量个体化，老年人剂量应相对减小。
, 百拇医药
2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 90年代以来，国际上数项大规模临床试验探讨AMI患者早期和长期应用AˉCEI对AMI后心力衰竭和存活率的影响，如SAVE、TRACE试验，充分显示了ACEI能有效防治心梗后左心室扩大和重塑，防止心力衰竭发生，显著改变AMI患者的预后，尤其是老年患者受益更大。这些试验随访最长达60个月，显示>65岁患者应用ACEI后死亡率降低25%～36%，发展为严重心衰者减少29%～39%，从而在过去10年中，ACEI已被公认为AMI后防治左心室重塑和心力衰竭的首选用药。
因此，目前主张对所有透壁AMI患者，只要无禁忌证，都应及早给予ACEI治疗。
ACEI能防治AMI后左室重塑的机制可能与抑制循环和组织中肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统活性，纠正了促使左室重塑的血液动力学和神经内分泌异常的结果，ACEI的主要副作用是低血压和咳嗽，老年人应用应从小剂量开始，ACEI禁忌证是肾动脉狭窄。
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2.3 抗血小板及抗凝治疗 血小板通过加速血栓形成，增加冠脉痉挛以及血小板聚集堵塞冠脉的循环可诱发再梗死和猝死，因而AMI后抗血小板治疗是非常重要的，经国内外大量临床试验证实，阿司匹林是目前应用最广泛、价廉、安全、便于长期使用的抗血小板制剂，它可降低MI复发，中风或是心血管死亡25%。国外目前应用剂量偏大，一般160～325mg/日，如对阿司匹林过敏或不能耐受者，可应用抵克力得或氯吡格雷治疗，但由于价格较贵，不易推广长期使用，但氯吡格雷治疗的有效性和安全性已日益引起关注。
对于MI后是否长期应用抗凝治疗还有争论，但对于大面积心梗后伴有持续心房纤颤或左室附壁血栓者主张选用口服抗凝剂华法令治疗。一般初始剂量为5～10mg/日，维持量1～5mg/日，强调个体观察，并依据凝血酶原时间及凝血时间用药。
2.4 硝酸酯类 硝酸酯类药物是有效的抗心肌缺血和心绞痛药物，而且其减低心脏负荷作用也能防治MI后的左心重塑，可给予MI后仍有心绞痛的患者，但为防止长期应用的耐药性，应每天有10～12h的无硝酸酯类药物的间隔期，为防止无硝酸酯类药物间隔内发生心绞痛和心肌缺血反跳，可使用β受体阻滞剂或根据患者心绞痛的发作类型和时间选择用药时间。
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如劳力型心绞痛患者，应集中白天用药，对于清晨起床后易出现心绞痛者，可以选择睡前长效制剂或者在起床前先含消心痛5～10mg，5min后起床活动，可有效预防清晨心绞痛的发作。对于稳定性劳力型心绞痛患者可选用5-单硝酸山梨酯，2次/日或长效缓释或控释片，1次/日的服用方法。
2.5 抗心律失常治疗 现已不主张MI后继续服用抗心律失常药物来预防猝死的发生，但对于有复杂心律失常伴有临床症状者，或者大面积心梗后，心功能不全伴有频发的室性心律失常，可选用抗心律失常药物，但不主张应用Ⅰ类抗心律失常药，可选用β受体阻滞剂，尤其老年MI后存在非持续性室性心动过速或复杂的室性心律失常，β受体阻滞剂应为首选。
胺碘酮虽然抗心肌缺血和抗复杂室性心律失常效果好，但由于毒副作用较大，不主张MI后患者的长期治疗。对MI后心源性猝死高危患者，目前主张预防性置入埋藏式或自动心脏复律除颤器(AICD)。
2.6 血管介入治疗 对于MI后不稳定心绞痛，经药物治疗病情稳定后，应采取做冠脉造影，根据病变程度决定进一步治疗，如行冠脉内成形术(PTCA+支架)，对病变广泛者，条件允许时，应行冠脉旁路移植术，以改善长期预后。对于梗死后心力衰竭或反复室性心动过速与室壁瘤有关者，可考虑手术切除，以改善心功能并去除心律失常折返激动的起源部位。
作者单位:250002济南军区联勤部门诊部
(收稿日期:2003-04-17)
(编辑 元红), http://www.100md.com(张玉成)
近年来，随着急性心肌梗死(AMI)救治水平的不断提高，AMI的抢救成功率也明显提高，但AMI后存活的患者仍然易于发生心血管事件，包括复发性心绞痛，心力衰竭、再次心肌梗死、心律失常和心源性猝死。据统计，老年心肌梗死(MI)患者的院内和出院后死亡率均高于年轻患者，而且随年龄而增加。65～75岁患者的1年内心源性死亡率为12%，而>75岁者为17.6%。因此MI后如何坚持长期合理、有效的康复治疗是极为重要的。
1 积极控制心血管事件发生的危险因素
大量研究证明，吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病都是MI后发生新的冠状动脉病变的危险因素。吸烟使老年MI后患者心绞痛加重并引发无痛性心肌缺血。肥胖不仅增加了脂质和脂蛋白代谢紊乱，而且大大增加了发生心血管疾病如高血压、冠心病的危险。
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高血压不仅是正常人群发生冠心病的危险因素，而且在心肌梗死恢复期的病人仍是导致死亡的主要原因，尤其是收缩压比舒张压增高是发生心脑血管急症更严重的一个危险因素。高血脂和糖尿病可促发动脉粥样硬化的加速进展，导致MI等急性冠脉综合征的再发生。因此，积极控制上述危险因素，对防止心肌梗死后康复期心血管事件的发生是极为重要的。
医生要劝导患者改变根深蒂固的不利于健康的日常生活和行为习惯，如吸烟、嗜酒，纠正超重，坚持合理饮食和有规律的适当活动。除此之外，要严格控制糖尿病，对于心肌梗死后伴有高脂血症的患者除了饮食治疗外，还应坚持服用降脂药物，对伴有高血压的患者，初始治疗应限制盐和高脂饮食的摄入，并应用抗高血压药物，最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，因为两者不仅可以降低血压，而且对于心肌梗死后防止左室重构导致的心功能不全、减少死亡率有着肯定的疗效。
2 坚持长期合理的药物治疗
, 百拇医药 AMI后，尤其是AMI后，即使病情稳定，也应坚持长期的药物治疗，因为心肌梗死后梗死部位的心肌伸展正常，心肌区发生代偿性形态改变，肥厚及扩张，出现心室重构，引起心功能衰竭，极易发生猝死及新的冠脉事件。目前推荐的常用预防药物如下。
2.1 β受体阻滞剂 国内外大量研究证实，心梗病人出院后进行长期的β受体阻滞剂治疗，能显著改善患者的长期预后，减少死亡率。一项研究显示了年龄60～90岁AMI后患者应用美托洛尔后经年龄调整的死亡率降低76%，另一组AMI后用β受体阻滞剂治疗者2年死亡率降低43%，并且2年内因心脏病住院率较未用β受体阻滞剂的老年人降低22%，应用β受体阻滞剂死亡率降低是由于减少了心源性猝死和AMI的复发。
所以目前主张老年Q波和非Q波MI患者，如无使用β受体阻滞剂禁忌证，应当在MI后无限期地持续服用。目前我国应用最广泛、价格低廉、副作用小、便于长期应用的是美托洛尔和阿替洛尔。肾功能障碍者宜首选亲脂性制剂美托洛尔。肝脏功能障碍者应选用亲水性制剂阿替洛尔，具体剂量个体化，老年人剂量应相对减小。
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2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 90年代以来，国际上数项大规模临床试验探讨AMI患者早期和长期应用AˉCEI对AMI后心力衰竭和存活率的影响，如SAVE、TRACE试验，充分显示了ACEI能有效防治心梗后左心室扩大和重塑，防止心力衰竭发生，显著改变AMI患者的预后，尤其是老年患者受益更大。这些试验随访最长达60个月，显示>65岁患者应用ACEI后死亡率降低25%～36%，发展为严重心衰者减少29%～39%，从而在过去10年中，ACEI已被公认为AMI后防治左心室重塑和心力衰竭的首选用药。
因此，目前主张对所有透壁AMI患者，只要无禁忌证，都应及早给予ACEI治疗。
ACEI能防治AMI后左室重塑的机制可能与抑制循环和组织中肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统活性，纠正了促使左室重塑的血液动力学和神经内分泌异常的结果，ACEI的主要副作用是低血压和咳嗽，老年人应用应从小剂量开始，ACEI禁忌证是肾动脉狭窄。
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2.3 抗血小板及抗凝治疗 血小板通过加速血栓形成，增加冠脉痉挛以及血小板聚集堵塞冠脉的循环可诱发再梗死和猝死，因而AMI后抗血小板治疗是非常重要的，经国内外大量临床试验证实，阿司匹林是目前应用最广泛、价廉、安全、便于长期使用的抗血小板制剂，它可降低MI复发，中风或是心血管死亡25%。国外目前应用剂量偏大，一般160～325mg/日，如对阿司匹林过敏或不能耐受者，可应用抵克力得或氯吡格雷治疗，但由于价格较贵，不易推广长期使用，但氯吡格雷治疗的有效性和安全性已日益引起关注。
对于MI后是否长期应用抗凝治疗还有争论，但对于大面积心梗后伴有持续心房纤颤或左室附壁血栓者主张选用口服抗凝剂华法令治疗。一般初始剂量为5～10mg/日，维持量1～5mg/日，强调个体观察，并依据凝血酶原时间及凝血时间用药。
2.4 硝酸酯类 硝酸酯类药物是有效的抗心肌缺血和心绞痛药物，而且其减低心脏负荷作用也能防治MI后的左心重塑，可给予MI后仍有心绞痛的患者，但为防止长期应用的耐药性，应每天有10～12h的无硝酸酯类药物的间隔期，为防止无硝酸酯类药物间隔内发生心绞痛和心肌缺血反跳，可使用β受体阻滞剂或根据患者心绞痛的发作类型和时间选择用药时间。
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如劳力型心绞痛患者，应集中白天用药，对于清晨起床后易出现心绞痛者，可以选择睡前长效制剂或者在起床前先含消心痛5～10mg，5min后起床活动，可有效预防清晨心绞痛的发作。对于稳定性劳力型心绞痛患者可选用5-单硝酸山梨酯，2次/日或长效缓释或控释片，1次/日的服用方法。
2.5 抗心律失常治疗 现已不主张MI后继续服用抗心律失常药物来预防猝死的发生，但对于有复杂心律失常伴有临床症状者，或者大面积心梗后，心功能不全伴有频发的室性心律失常，可选用抗心律失常药物，但不主张应用Ⅰ类抗心律失常药，可选用β受体阻滞剂，尤其老年MI后存在非持续性室性心动过速或复杂的室性心律失常，β受体阻滞剂应为首选。
胺碘酮虽然抗心肌缺血和抗复杂室性心律失常效果好，但由于毒副作用较大，不主张MI后患者的长期治疗。对MI后心源性猝死高危患者，目前主张预防性置入埋藏式或自动心脏复律除颤器(AICD)。
2.6 血管介入治疗 对于MI后不稳定心绞痛，经药物治疗病情稳定后，应采取做冠脉造影，根据病变程度决定进一步治疗，如行冠脉内成形术(PTCA+支架)，对病变广泛者，条件允许时，应行冠脉旁路移植术，以改善长期预后。对于梗死后心力衰竭或反复室性心动过速与室壁瘤有关者，可考虑手术切除，以改善心功能并去除心律失常折返激动的起源部位。
作者单位:250002济南军区联勤部门诊部
(收稿日期:2003-04-17)
(编辑 元红), http://www.100md.com(张玉成)