急性有机磷中毒呼吸衰竭救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0036-02
有机磷农药中毒在基层医院是一个常见的疾病，最多见的死亡原因是其引起的呼吸衰竭，正确使用好呼吸机度过呼吸衰竭期，对挽救患者生命，提高抢救成功率，是我们一线临床工作需要随时面对和处理好的一个问题。1999年1月～2001年12月我们共收治急性有机磷中毒(AOPP)106例，对其中因重度呼吸衰竭应用国产呼吸机救治的21例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例中男13例，女8例，年龄24～59岁，平均44岁。均为口服中毒，服毒量40～300ml，平均141.5ml。其中氧化乐果11例，乐果4例，甲胺磷6例。按文献标准 [1]均为重度中毒。血胆碱酯酶活性测定最低值计算0单位18例，1～10单位3例。所有病人均给予清水彻底洗胃，其中行剖腹洗胃2例，抗乙酰胆碱治疗，阿托品每次5～10mg;10～15min1次，达阿托品化后减量维持，同时给以胆碱酯酶复能剂解磷注射液、解磷定等，以及吸氧、补液、激 素等治疗。
, 百拇医药
1.2 呼吸衰竭发生原因与时间 中毒早期(胆碱能危象期)呼衰7例，均在中毒后2h内发生，中间综合征呼衰14例，在中毒后9～42h内发生，平均19.6h。
1.3 建立人工气道与通气方式及时间 气管插管19例，留管时间1～72h，平均29.6h。气管切开15例，初始直接切开3例，气管插管后改气管切开12例，留置导管时间72～246h，平均125h，21例均给以绍兴产KTHⅢ型呼吸机，行控制/辅助通气模式进行机械通气(MV)。MV时间1～168h，平均52.3h。
1.4 转归 治愈17例(76%)，住院时间7～21天，平均15.5天。心脏猝死2例，分别发生于中毒后28h、41h。自动出院2例。
2 讨论
2.1 AOPP呼吸衰竭发生机制与MV适应证 本文病例显示AOPP重度呼吸衰竭可在病程两个时段中发生，一是中毒早期即胆碱能危象期，此时体内大量乙酰胆碱蓄积导致肺水肿、气道内分泌物雍积、脑水肿昏迷、呼吸中枢抑制等导致呼衰。此类呼衰经常规措施救治后，紫绀不消退、呼吸不好转时应立即气管插管进行MV，有效的呼吸支持是为解毒药物应用、彻底洗胃等救治措施进行的先决条件。二是中毒患者在洗胃、拮抗剂、复能剂等治疗后处于“阿托品化状态”维持中，出现说话无力、不能吞咽、颈部四肢肌肉无力、胸闷气短、呼吸无力，甚至突然昏迷、无效呼吸及呼吸停止。该组症状称为AOPP并发的中间综合征(IMS) [1] ，多在AOPP后数小时至数天中发生，发生机制一般认为是神经系统胆碱酯酶活性被抑制，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱使突触后膜上的N 2 受体失敏，导致神经肌肉传递障碍而出现骨骼肌麻痹。AOPP并发IMS时应密切观察呼吸情况，一旦呼吸困难进行性加重或突然昏迷、无效呼吸时应及时行MV呼吸支持，以免重要器官受损，应根据病人情况与医疗条件选择无创通气或建立人工气道进行MV。
, http://www.100md.com
2.2 AOPP呼吸衰竭MV的几点体会 ①纠正呼衰要及时。上机应及时迅速，特别是插管或气管切开要迅速，以免脑、心缺氧造成不可逆损伤，导致神志、自主呼吸恢复困难，心脏意外发生率增加。②MV管理要恰当。国产呼吸机性能、状况相对较差，对其设定和显示的呼吸参数需进行人工鉴定，实际潮气量可用模肺试测;注意实际气道压防止气压伤;观察呼气阀工作状态以免发生重复呼吸。上机初给以较大的通气量纠正缺氧，紫绀消退后减小通气量，以病人生理需要的通气量为标准。人机对抗时给以人工气囊过度，也可给以镇静剂。自主呼吸恢复后给以同步辅助呼吸，恢 复期给以间歇指令通气。整个MV过程中要结合病人面色、神志、心率及血气分析值判断效果。③MV病人治疗要强化。MV过程中已医源性改变了病人的生理代谢过程，因而需要对病人进行强化监护与治疗。加强气道湿化清洁、防治呼吸道感染、营养支持和重要脏器功能支持、维持水、电解质平衡等综合治疗，也是影响最后救治成功的重要方面。
2.3 加强复能剂应用与心脏监护 复能剂有防治和减少AOPP呼吸衰竭的作用，目前认为复能剂对AOPP有以下3种治疗作用:①复能磷酰化胆碱酯酶。②直接对抗胆碱酯酶抑制所致神经肌肉接头的阻断。③通过化学作用使胆碱酯酶抑制失活 [2] 。大剂量氯磷定>10g/d使用，可以促进AOPP致呼吸肌麻痹病人的自主呼吸恢复，明显提高治愈率 [3] 。本组资料死亡2例都是因心脏意外所致，提示AOPP吸吸衰竭在做好呼吸支持的同时应加强心脏监护，注意心肌营养保护，在发生重度心动过缓、心脏停搏时给以临时起搏支持。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，北京:人民卫生出版社，1999，10:672.
2 贾卫滨，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志，2000，39(4):282.
3 郑功泉，宋尚明，李明秀，等.突击量氯磷定治疗急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹76例观察.中华内科杂志，2000，99(10):655.
(收稿日期:2002-11-21)
作者单位:225300江苏省泰州市第四人民医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(朱明林)
有机磷农药中毒在基层医院是一个常见的疾病，最多见的死亡原因是其引起的呼吸衰竭，正确使用好呼吸机度过呼吸衰竭期，对挽救患者生命，提高抢救成功率，是我们一线临床工作需要随时面对和处理好的一个问题。1999年1月～2001年12月我们共收治急性有机磷中毒(AOPP)106例，对其中因重度呼吸衰竭应用国产呼吸机救治的21例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例中男13例，女8例，年龄24～59岁，平均44岁。均为口服中毒，服毒量40～300ml，平均141.5ml。其中氧化乐果11例，乐果4例，甲胺磷6例。按文献标准 [1]均为重度中毒。血胆碱酯酶活性测定最低值计算0单位18例，1～10单位3例。所有病人均给予清水彻底洗胃，其中行剖腹洗胃2例，抗乙酰胆碱治疗，阿托品每次5～10mg;10～15min1次，达阿托品化后减量维持，同时给以胆碱酯酶复能剂解磷注射液、解磷定等，以及吸氧、补液、激 素等治疗。
, 百拇医药
1.2 呼吸衰竭发生原因与时间 中毒早期(胆碱能危象期)呼衰7例，均在中毒后2h内发生，中间综合征呼衰14例，在中毒后9～42h内发生，平均19.6h。
1.3 建立人工气道与通气方式及时间 气管插管19例，留管时间1～72h，平均29.6h。气管切开15例，初始直接切开3例，气管插管后改气管切开12例，留置导管时间72～246h，平均125h，21例均给以绍兴产KTHⅢ型呼吸机，行控制/辅助通气模式进行机械通气(MV)。MV时间1～168h，平均52.3h。
1.4 转归 治愈17例(76%)，住院时间7～21天，平均15.5天。心脏猝死2例，分别发生于中毒后28h、41h。自动出院2例。
2 讨论
2.1 AOPP呼吸衰竭发生机制与MV适应证 本文病例显示AOPP重度呼吸衰竭可在病程两个时段中发生，一是中毒早期即胆碱能危象期，此时体内大量乙酰胆碱蓄积导致肺水肿、气道内分泌物雍积、脑水肿昏迷、呼吸中枢抑制等导致呼衰。此类呼衰经常规措施救治后，紫绀不消退、呼吸不好转时应立即气管插管进行MV，有效的呼吸支持是为解毒药物应用、彻底洗胃等救治措施进行的先决条件。二是中毒患者在洗胃、拮抗剂、复能剂等治疗后处于“阿托品化状态”维持中，出现说话无力、不能吞咽、颈部四肢肌肉无力、胸闷气短、呼吸无力，甚至突然昏迷、无效呼吸及呼吸停止。该组症状称为AOPP并发的中间综合征(IMS) [1] ，多在AOPP后数小时至数天中发生，发生机制一般认为是神经系统胆碱酯酶活性被抑制，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱使突触后膜上的N 2 受体失敏，导致神经肌肉传递障碍而出现骨骼肌麻痹。AOPP并发IMS时应密切观察呼吸情况，一旦呼吸困难进行性加重或突然昏迷、无效呼吸时应及时行MV呼吸支持，以免重要器官受损，应根据病人情况与医疗条件选择无创通气或建立人工气道进行MV。
, http://www.100md.com
2.2 AOPP呼吸衰竭MV的几点体会 ①纠正呼衰要及时。上机应及时迅速，特别是插管或气管切开要迅速，以免脑、心缺氧造成不可逆损伤，导致神志、自主呼吸恢复困难，心脏意外发生率增加。②MV管理要恰当。国产呼吸机性能、状况相对较差，对其设定和显示的呼吸参数需进行人工鉴定，实际潮气量可用模肺试测;注意实际气道压防止气压伤;观察呼气阀工作状态以免发生重复呼吸。上机初给以较大的通气量纠正缺氧，紫绀消退后减小通气量，以病人生理需要的通气量为标准。人机对抗时给以人工气囊过度，也可给以镇静剂。自主呼吸恢复后给以同步辅助呼吸，恢 复期给以间歇指令通气。整个MV过程中要结合病人面色、神志、心率及血气分析值判断效果。③MV病人治疗要强化。MV过程中已医源性改变了病人的生理代谢过程，因而需要对病人进行强化监护与治疗。加强气道湿化清洁、防治呼吸道感染、营养支持和重要脏器功能支持、维持水、电解质平衡等综合治疗，也是影响最后救治成功的重要方面。
2.3 加强复能剂应用与心脏监护 复能剂有防治和减少AOPP呼吸衰竭的作用，目前认为复能剂对AOPP有以下3种治疗作用:①复能磷酰化胆碱酯酶。②直接对抗胆碱酯酶抑制所致神经肌肉接头的阻断。③通过化学作用使胆碱酯酶抑制失活 [2] 。大剂量氯磷定>10g/d使用，可以促进AOPP致呼吸肌麻痹病人的自主呼吸恢复，明显提高治愈率 [3] 。本组资料死亡2例都是因心脏意外所致，提示AOPP吸吸衰竭在做好呼吸支持的同时应加强心脏监护，注意心肌营养保护，在发生重度心动过缓、心脏停搏时给以临时起搏支持。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，北京:人民卫生出版社，1999，10:672.
2 贾卫滨，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志，2000，39(4):282.
3 郑功泉，宋尚明，李明秀，等.突击量氯磷定治疗急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹76例观察.中华内科杂志，2000，99(10):655.
(收稿日期:2002-11-21)
作者单位:225300江苏省泰州市第四人民医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(朱明林)