原发性痛风关节炎60例临床分析
【摘要】 目的 对临床60例原发性痛风关节炎进行具体分析，探讨痛风的诊断和治疗。方法 分析原发性痛风首发关节部位、诱发因素、发作频率、痛风结节、肾区B超及X线摄片，实验室肝、肾功能及血尿酸的情况，并对治疗作了探讨。结果 首发部位大多为第一趾关节(占81.7%)。诱发因素主要是高蛋白饮食(占51.66%)和饮酒(占50%)。发作频率大多数患者在第一次发作后，间隔一至数年再发作，发作几次后呈每年发作，甚至每月发作。痛风结节发生率28.3%(17/60例)，发生部位为双足第一趾、双手指关节、耳轮。17例发生痛风结节患者肾区B超，其中有肾结石8例，占47%。实验室血尿酸为(960±270)μmol/L。治疗:急性期应用秋水仙碱及非甾体抗炎药缓解后加用别嘌呤醇及痛风利仙。饮食上忌酒、少吃高蛋白，生活有规律，不过度劳累。结论 对痛风的临床特征有了进一步了解，减少误诊，给患者以较好的治疗。
关键词 痛风 秋水仙碱 非甾体抗炎药 别嘌呤醇 痛风利仙
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00126-02
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痛风是一种嘌呤代谢紊乱或/和血尿酸升高的综合征，主要表现为关节炎反复发作，最终导致肾实质性的损害。我院对1998年12月～2002年10月确诊为原发性痛风60例患者作了临床分析，以提高对痛风的认识，避免贻误诊断，对治疗也作了一些探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 60例都是在风湿科门诊中自诉关节痛的病人，按1977年美国风湿病协会制定的诊断标准确诊为痛风。诊断标准:(1)急性关节炎发作1次以上，可在1天内达到高峰;(2)急性关节炎局限于个别关节;(3)整个关节呈暗红色;(4)第一趾关节肿痛;(5)单侧跗关节急性发作;(6)有可疑或切实的痛风石;(7)高尿酸血症;(8)非对称性关节肿痛;(9)发作可自行终止。具备上列三条以上，并排除继发性痛风者。60例中男55例，女5例;首次发病年龄23～77岁，40岁以上48例，40岁以下12例，平均年龄(50.87±11.44)岁;病程1～23年，平均(9.14±5.17)年。
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1.2 方法 对60例确诊为原发性痛风患者详细询问第一次发作情况，关节疼痛部位、疼痛程度，有否体温升高和发作频率、诱发因素;详细检查关节部位及耳轮处有否痛风结节;实验室检查血、尿常规，血沉，肝、肾功能及血尿酸等。
2 结果及分析
2.1 首发关节的部位 大多是半夜突发性的单关节剧烈疼痛发病，部分病人为双手背部突发红、肿、热、痛。60例中49例(81.7%)为足部第一趾关节或单侧跗关节;2例为单侧膝关节积液伴四肢关节肿痛;3例为双手背突发性红、肿、热、痛;2例为双膝关节或下肢关节疼痛;4例为多发性四肢关节肿痛。疼痛发作时，38.5℃以上占71.7%(43/60例)，37.5℃左右或不发热占28.3%(17/60例)。
2.2 诱发因素 诱发因素为进高蛋白饮食、饮酒、疲劳过度、生活不规律等，其中进高蛋白饮食31例，占51.67%;饮酒30例，占50%;劳累过度11例，占18.33%;原因不明8例，占13.33%;有些病例是2种因素兼有。
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2.3 发作频率 60例患者大多数在第1次发作后，间隔1～2年再发作1次，约有10%间隔3～6年发作1次，有10%的患者每年发作1次。50%患者在第3或第4年开始发作频率增加，由每年发作1次变为数月1次，甚至逐渐发展到每月1次。在早期发作时即使不服药，一般过几天即可自行缓解，服非甾体抗炎药就能很快控制病情，因而容易导致医患双方的忽视，贻误了痛风的早期治疗。近2年来，由于人们对这种疾病认识程度的加深，这种情况已有相当大的改变，早期求诊、确诊的病人不断增多。
2.4 痛风结节及双肾B超 出现痛风结节占28.3%(17/60例)，其中趾关节或双手指关节部位的占70.59%(12/17例)，在耳轮的占23.53%(4/17例)，其他部位占5.88%(1/17例)。对17例有痛风结节患者进行肾B超检查，发现8例肾区有小结石，占47%;无痛风结节19例患者进行肾B超检查，只有1例发现肾区有小结石。
2.5 实验室检查 全部病例关节疼痛时血尿酸均高于正常。少数患者首次测出血尿酸属于正常范围，后作为高度怀疑痛风患者进行反复检查才发现异常。60例痛风患者血尿酸均高于450μmol/L，为480～1410μmol/L，平均(960±270)μmol/L。绝大部分病例肝、肾功能正常，只有4例尿素氮>6.5mmol/L，其中3例肌酐>133μmol/L，<180μmol/L。
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2.6 治疗与结果
2.6.1 药物治疗 急性发作期用秋水仙碱0.5mg口服，2次/日或3次/日，服2～3天后或稍感腹痛腹泻时即改为0.5mg口服，1次/日;在服秋水仙碱的同时服非甾体抗炎药，以减轻关节肿痛。7～10天后加用别嘌呤醇0.1mg口服，1次/日或2次/日，以减少血尿酸的合成。肾功能正常者加用痛风利仙(每片含苯溴马龙50mg)口服，1次/日，以使肾脏近曲小管抑制尿酸的重吸收，而有利于血尿酸排出。这种联合治疗应用1～2个月后逐渐减少并停用。秋水仙碱及非甾体抗炎药应用半月后停用。本组患者经上述治疗后，关节痛得到控制，血尿酸下降。4例尿素氮>6.5mmol/L的患者经过3～6个月治疗，3例降为正常，1例7.5mmol/L。3例肌酐升高者，2例恢复正常，另1例经过1年治疗肌酐由180μmol/L降至140μmol/L。
2.6.2 饮食 本组病例在饮食上除要求忌酒外，不作过于严格的控制，动物内脏原则上不吃，鱼类、豆类、肉类可适当进食。
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3 讨论
痛风是一种古老的疾病，早在公元前3世纪就有涉及痛风的记载，可说是遍及全世界的常见病，由于对痛风的发病机制尚未透彻了解，诊断和治疗都有所欠缺，加上它的病情与骨关节炎类似，以及有即使不用药亦可短期自行缓解的特征，因此长期以来易受人们的忽视，以致延误治疗时机，导致尿酸肾病、肾衰竭。近年来，由于社会的发展，经济的进步，教育程度的提高等因素，加上发病率不断增多，对痛风也就引起了更多的重视。
典型的原发性痛风临床诊断并不困难，应加强注意的是一些非典型病例。本组有2例就诊时表现为多关节肿痛，似不符合痛风的特征，但经细心观察，发现患者肿胀手指关节中隐约有白色结晶，后经X线摄片及血尿酸检测，证实为痛风。另1例因多发性关节肿痛在外院诊断为类风湿关节炎，但详细询问其症状时，发现患者常有突发性的关节肿、痛，有时有高热，经检验血尿酸及X线双手摄片后确诊为痛风。有3例突发性的手背部红、肿、热、痛，在排除局部感染后，在检测血尿酸的同时，用控制急性痛风的方法治疗。患者于3天后关节肿痛明显消退，血尿酸检测报告为490μmol/L。由此可见，非典型的痛风要仔细询问病史，做详细的体检及血尿酸、X线摄片等检查。对高度怀疑痛风的病例，也可考虑做肾区B超检查有否肾结实，虽然阳性率并不高，但亦可作为诊断上的一种辅助手段。
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痛风是需长期服药治疗的，如无特殊必要，用药剂量不宜太大。以往急性发作期，一般用秋水仙碱0.5mg口服，1次/h，或1mg口服，1次/2h，24h总量不超过6mg。直至疼痛缓解或出现恶心、腹泻等副作用，才停用或减少剂量 [1] 。本组病例只有2例因关节疼痛剧烈，于急性期用秋水仙碱0.5mg口服，1次/4h或1次/6h，4～5次外，其他病例用0.5mg 口服，2次/天或3次/天，并同时服非甾体抗炎药，每日1～2次。临床说明采用小剂量能达到控制疾病的目的，又可减少副反应，这对于年迈体弱的痛风患者尤为必要。急性期症状缓解后，要督促患者继续服药，使血尿酸维持正常水平。在选择药物时，可以根据24h尿尿酸的排泄情况而定。如血尿酸高而尿尿酸排出不多，在肾功能正常的情况下选用痛风利仙，以抑制肾小管尿酸的再吸收;如尿酸排出很高，在肝功能正常情况下，则应采用别嘌呤醇以减少尿酸的合成。据文献报道，有部分原发性痛风患者属血尿酸过多型或尿酸排出减少型，而大部分为二型兼有。本组患者因在门诊治疗，难以在尿中检测24h尿酸，因此采用2种药小剂量联合应用，易取得较佳的疗效，并可防止单纯长期应用别嘌呤醇而引起黄嘌呤肾结石。另外，不少患者对严格的饮食控制的病员与在不严格控制的作对照，血尿酸只减低2mg/L。本组临床实践说明，除忌酒和动物内脏之外，在饮食上不必过于严格限制，这种饮食结构既不影响治疗效果，又可保证患者的适当营养。
参考文献
1 孟昭亨.痛风.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，137.
(收稿日期:2003-10-13)
作者单位:200052上海光华医院
(编 辑 秋实), 百拇医药(劳志英)
关键词 痛风 秋水仙碱 非甾体抗炎药 别嘌呤醇 痛风利仙
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00126-02
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痛风是一种嘌呤代谢紊乱或/和血尿酸升高的综合征，主要表现为关节炎反复发作，最终导致肾实质性的损害。我院对1998年12月～2002年10月确诊为原发性痛风60例患者作了临床分析，以提高对痛风的认识，避免贻误诊断，对治疗也作了一些探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 60例都是在风湿科门诊中自诉关节痛的病人，按1977年美国风湿病协会制定的诊断标准确诊为痛风。诊断标准:(1)急性关节炎发作1次以上，可在1天内达到高峰;(2)急性关节炎局限于个别关节;(3)整个关节呈暗红色;(4)第一趾关节肿痛;(5)单侧跗关节急性发作;(6)有可疑或切实的痛风石;(7)高尿酸血症;(8)非对称性关节肿痛;(9)发作可自行终止。具备上列三条以上，并排除继发性痛风者。60例中男55例，女5例;首次发病年龄23～77岁，40岁以上48例，40岁以下12例，平均年龄(50.87±11.44)岁;病程1～23年，平均(9.14±5.17)年。
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1.2 方法 对60例确诊为原发性痛风患者详细询问第一次发作情况，关节疼痛部位、疼痛程度，有否体温升高和发作频率、诱发因素;详细检查关节部位及耳轮处有否痛风结节;实验室检查血、尿常规，血沉，肝、肾功能及血尿酸等。
2 结果及分析
2.1 首发关节的部位 大多是半夜突发性的单关节剧烈疼痛发病，部分病人为双手背部突发红、肿、热、痛。60例中49例(81.7%)为足部第一趾关节或单侧跗关节;2例为单侧膝关节积液伴四肢关节肿痛;3例为双手背突发性红、肿、热、痛;2例为双膝关节或下肢关节疼痛;4例为多发性四肢关节肿痛。疼痛发作时，38.5℃以上占71.7%(43/60例)，37.5℃左右或不发热占28.3%(17/60例)。
2.2 诱发因素 诱发因素为进高蛋白饮食、饮酒、疲劳过度、生活不规律等，其中进高蛋白饮食31例，占51.67%;饮酒30例，占50%;劳累过度11例，占18.33%;原因不明8例，占13.33%;有些病例是2种因素兼有。
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2.3 发作频率 60例患者大多数在第1次发作后，间隔1～2年再发作1次，约有10%间隔3～6年发作1次，有10%的患者每年发作1次。50%患者在第3或第4年开始发作频率增加，由每年发作1次变为数月1次，甚至逐渐发展到每月1次。在早期发作时即使不服药，一般过几天即可自行缓解，服非甾体抗炎药就能很快控制病情，因而容易导致医患双方的忽视，贻误了痛风的早期治疗。近2年来，由于人们对这种疾病认识程度的加深，这种情况已有相当大的改变，早期求诊、确诊的病人不断增多。
2.4 痛风结节及双肾B超 出现痛风结节占28.3%(17/60例)，其中趾关节或双手指关节部位的占70.59%(12/17例)，在耳轮的占23.53%(4/17例)，其他部位占5.88%(1/17例)。对17例有痛风结节患者进行肾B超检查，发现8例肾区有小结石，占47%;无痛风结节19例患者进行肾B超检查，只有1例发现肾区有小结石。
2.5 实验室检查 全部病例关节疼痛时血尿酸均高于正常。少数患者首次测出血尿酸属于正常范围，后作为高度怀疑痛风患者进行反复检查才发现异常。60例痛风患者血尿酸均高于450μmol/L，为480～1410μmol/L，平均(960±270)μmol/L。绝大部分病例肝、肾功能正常，只有4例尿素氮>6.5mmol/L，其中3例肌酐>133μmol/L，<180μmol/L。
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2.6 治疗与结果
2.6.1 药物治疗 急性发作期用秋水仙碱0.5mg口服，2次/日或3次/日，服2～3天后或稍感腹痛腹泻时即改为0.5mg口服，1次/日;在服秋水仙碱的同时服非甾体抗炎药，以减轻关节肿痛。7～10天后加用别嘌呤醇0.1mg口服，1次/日或2次/日，以减少血尿酸的合成。肾功能正常者加用痛风利仙(每片含苯溴马龙50mg)口服，1次/日，以使肾脏近曲小管抑制尿酸的重吸收，而有利于血尿酸排出。这种联合治疗应用1～2个月后逐渐减少并停用。秋水仙碱及非甾体抗炎药应用半月后停用。本组患者经上述治疗后，关节痛得到控制，血尿酸下降。4例尿素氮>6.5mmol/L的患者经过3～6个月治疗，3例降为正常，1例7.5mmol/L。3例肌酐升高者，2例恢复正常，另1例经过1年治疗肌酐由180μmol/L降至140μmol/L。
2.6.2 饮食 本组病例在饮食上除要求忌酒外，不作过于严格的控制，动物内脏原则上不吃，鱼类、豆类、肉类可适当进食。
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3 讨论
痛风是一种古老的疾病，早在公元前3世纪就有涉及痛风的记载，可说是遍及全世界的常见病，由于对痛风的发病机制尚未透彻了解，诊断和治疗都有所欠缺，加上它的病情与骨关节炎类似，以及有即使不用药亦可短期自行缓解的特征，因此长期以来易受人们的忽视，以致延误治疗时机，导致尿酸肾病、肾衰竭。近年来，由于社会的发展，经济的进步，教育程度的提高等因素，加上发病率不断增多，对痛风也就引起了更多的重视。
典型的原发性痛风临床诊断并不困难，应加强注意的是一些非典型病例。本组有2例就诊时表现为多关节肿痛，似不符合痛风的特征，但经细心观察，发现患者肿胀手指关节中隐约有白色结晶，后经X线摄片及血尿酸检测，证实为痛风。另1例因多发性关节肿痛在外院诊断为类风湿关节炎，但详细询问其症状时，发现患者常有突发性的关节肿、痛，有时有高热，经检验血尿酸及X线双手摄片后确诊为痛风。有3例突发性的手背部红、肿、热、痛，在排除局部感染后，在检测血尿酸的同时，用控制急性痛风的方法治疗。患者于3天后关节肿痛明显消退，血尿酸检测报告为490μmol/L。由此可见，非典型的痛风要仔细询问病史，做详细的体检及血尿酸、X线摄片等检查。对高度怀疑痛风的病例，也可考虑做肾区B超检查有否肾结实，虽然阳性率并不高，但亦可作为诊断上的一种辅助手段。
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痛风是需长期服药治疗的，如无特殊必要，用药剂量不宜太大。以往急性发作期，一般用秋水仙碱0.5mg口服，1次/h，或1mg口服，1次/2h，24h总量不超过6mg。直至疼痛缓解或出现恶心、腹泻等副作用，才停用或减少剂量 [1] 。本组病例只有2例因关节疼痛剧烈，于急性期用秋水仙碱0.5mg口服，1次/4h或1次/6h，4～5次外，其他病例用0.5mg 口服，2次/天或3次/天，并同时服非甾体抗炎药，每日1～2次。临床说明采用小剂量能达到控制疾病的目的，又可减少副反应，这对于年迈体弱的痛风患者尤为必要。急性期症状缓解后，要督促患者继续服药，使血尿酸维持正常水平。在选择药物时，可以根据24h尿尿酸的排泄情况而定。如血尿酸高而尿尿酸排出不多，在肾功能正常的情况下选用痛风利仙，以抑制肾小管尿酸的再吸收;如尿酸排出很高，在肝功能正常情况下，则应采用别嘌呤醇以减少尿酸的合成。据文献报道，有部分原发性痛风患者属血尿酸过多型或尿酸排出减少型，而大部分为二型兼有。本组患者因在门诊治疗，难以在尿中检测24h尿酸，因此采用2种药小剂量联合应用，易取得较佳的疗效，并可防止单纯长期应用别嘌呤醇而引起黄嘌呤肾结石。另外，不少患者对严格的饮食控制的病员与在不严格控制的作对照，血尿酸只减低2mg/L。本组临床实践说明，除忌酒和动物内脏之外，在饮食上不必过于严格限制，这种饮食结构既不影响治疗效果，又可保证患者的适当营养。
参考文献
1 孟昭亨.痛风.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，137.
(收稿日期:2003-10-13)
作者单位:200052上海光华医院
(编 辑 秋实), 百拇医药(劳志英)