以发热为首发症状的桥本氏甲状腺炎2例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0561-01
1 病历摘要
例1，患者，女，76岁，主因全身疼痛，发热3天入院。入院后查体:T39.5℃，一般情况差，不思饮食，消瘦，双侧甲状腺对称性增大，质地偏硬，颈部未扪及明显包块，双肺未闻及明显罗音，心率102次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显浮肿，神经系统未见异常。查血象正常，胸片示:双肺纹理增多，血沉72mm/h，ASO、RF均阴性。予以抗感染、解热镇痛药物处理后体温恢复正常，但2～3天后又复升高，予以复查血常规、尿常规正常，甲状腺功能检查示T 3 、FT 3 均降低:T 3 0.52ng/ml，T 4 90ng/ml，TSH10.4mU/L，FT 32.08pmol/L，FT 4 10.0pmol/L。予以进一步检查抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体等。抗核抗体阴性，抗甲状腺球蛋白抗体阳性(+++)，抗甲状腺微粒体抗体阴性。予以强的松10mg，每日3次口服，优甲乐5mg，每日3次口服，第二天患者精神状态好转，开始进食，体温恢复正常，体重进行性增加，1周后出院。
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例2，患者，男，78岁，因胸闷、心悸1月余，加重伴发热、咳嗽咳痰1周入院。患者于入院前1个月出现发作性胸闷、憋气伴心前区疼痛，做心电图示急性前间壁心肌梗死，在我院经抢救、治疗病情稳定后出院。在此期间患者反复出现发热，咳嗽、咳痰，经抗感染、对症处理症状可缓解。入院1周前无明显诱因再次出现发热、咳嗽、咳痰，胸闷憋气症状加重，伴心悸，不能平卧，为进一步检查治疗收入院。查体:T38.3℃，R22次/min，P96次/min，血压135/83mmHg。一般情况差，被动体位。咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，未扪及包块，甲状腺无肿大，无血管杂音。双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音。心界不大，心率96次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统未见异常。心电图示:V 1～2 呈QS型，ST V1～2 抬高0.1～0.2mV，T V3～6 、I、AVL倒置，ST V3～5 压低，左室高电压。诊断:(1)肺感染;(2)冠心病前间壁心肌梗死心衰Ⅲ度，心功能4级。入院后予以吸氧、吸痰、强心、利尿、抗感染、扩冠、止咳化痰等处理。患者体温仍高，最高达39.4℃，咳嗽、咳痰，痰液不易排出，实验室检查血象白细胞总数不高，中性升高;痰培养为表皮葡萄球菌，对庆大霉素、万古霉素敏感。根据痰培养结果调整抗生素治疗后复查血象无好转，甲状腺功能:T 3 0ng/ml，T 4 23ng/ml，TSH6.21mU/L，FT 3 0pmol/L，FT 4 0pmol/L。免疫学检查:抗甲状腺球蛋白抗体阳性(+)，卷云型。抗甲状腺微粒体抗体阴性。由于经济原因患者家属拒绝治疗，自动出院。
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2 讨论
桥本氏甲状腺炎已被确认为一种自身免疫性疾病，在排除甲亢、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等疾病后可以初步诊断本病。在老年患者中，由于甲状腺局部表现不典型，给临床诊断带来困难，极易导致误诊。
本文2例患者均以发热为首发症状就诊，甲状腺局部表现不明显，并且初步诊断为肺感染，血象不高或轻度升高，抗感染治疗效果差，经进一步检查发现桥本氏甲状腺炎，激素+甲状腺素治疗效果明显。因此，对于老年患者，在排除感染性发热的同时不能忽视桥本氏甲状腺炎的可能性。另外，需在获得足够的实验室证据后方可行激素+甲状腺素治疗。实验室检查中目前以甲状腺球蛋白抗体或甲状腺微粒体抗体测定准确和实用，它们的出现是甲状腺免疫功能紊乱的标志 [1] ，目前认为其检测对桥本氏甲状腺炎有较高敏感性和特异性，张崇详报告此两种检测阳性率可分别达到91.6%和90.3% [2] ，且随着年龄增加而检出率升高 [3] 。对临床上高度怀疑此病者可行治疗性诊断，即每日服用甲状腺素片120～180mg，强的松每日15～30mg，治疗2～3周后如甲状腺明显变软、缩小，则有助于本病诊断，但对病程较长的桥本氏甲状腺炎病人，因甲状腺组织慢性纤维化，治疗后可无明显改变 [4] 。另外，对于老年患者，甲状腺素宜小剂量、个体化。
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参考文献
1 薛镭.自身免疫性甲状腺炎的诊断及误诊原因分析.中华外科杂志，1996，(2):95.
2 刘超，张忠帮.甲状腺特异性抗体.中华内分泌杂志，1994，(10):28.
3 刘书明(节译).自身免疫性甲状腺炎的诊断.国外医学·内分泌学分册，1989，(2):76.
4 上海医科大学.实用内科学.第九版.北京:人民卫生出版社，1993，1967.
(收稿日期:2003-03-17) (编辑 于少伟), 百拇医药(殷晓艳)
1 病历摘要
例1，患者，女，76岁，主因全身疼痛，发热3天入院。入院后查体:T39.5℃，一般情况差，不思饮食，消瘦，双侧甲状腺对称性增大，质地偏硬，颈部未扪及明显包块，双肺未闻及明显罗音，心率102次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显浮肿，神经系统未见异常。查血象正常，胸片示:双肺纹理增多，血沉72mm/h，ASO、RF均阴性。予以抗感染、解热镇痛药物处理后体温恢复正常，但2～3天后又复升高，予以复查血常规、尿常规正常，甲状腺功能检查示T 3 、FT 3 均降低:T 3 0.52ng/ml，T 4 90ng/ml，TSH10.4mU/L，FT 32.08pmol/L，FT 4 10.0pmol/L。予以进一步检查抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体等。抗核抗体阴性，抗甲状腺球蛋白抗体阳性(+++)，抗甲状腺微粒体抗体阴性。予以强的松10mg，每日3次口服，优甲乐5mg，每日3次口服，第二天患者精神状态好转，开始进食，体温恢复正常，体重进行性增加，1周后出院。
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例2，患者，男，78岁，因胸闷、心悸1月余，加重伴发热、咳嗽咳痰1周入院。患者于入院前1个月出现发作性胸闷、憋气伴心前区疼痛，做心电图示急性前间壁心肌梗死，在我院经抢救、治疗病情稳定后出院。在此期间患者反复出现发热，咳嗽、咳痰，经抗感染、对症处理症状可缓解。入院1周前无明显诱因再次出现发热、咳嗽、咳痰，胸闷憋气症状加重，伴心悸，不能平卧，为进一步检查治疗收入院。查体:T38.3℃，R22次/min，P96次/min，血压135/83mmHg。一般情况差，被动体位。咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，未扪及包块，甲状腺无肿大，无血管杂音。双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音。心界不大，心率96次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统未见异常。心电图示:V 1～2 呈QS型，ST V1～2 抬高0.1～0.2mV，T V3～6 、I、AVL倒置，ST V3～5 压低，左室高电压。诊断:(1)肺感染;(2)冠心病前间壁心肌梗死心衰Ⅲ度，心功能4级。入院后予以吸氧、吸痰、强心、利尿、抗感染、扩冠、止咳化痰等处理。患者体温仍高，最高达39.4℃，咳嗽、咳痰，痰液不易排出，实验室检查血象白细胞总数不高，中性升高;痰培养为表皮葡萄球菌，对庆大霉素、万古霉素敏感。根据痰培养结果调整抗生素治疗后复查血象无好转，甲状腺功能:T 3 0ng/ml，T 4 23ng/ml，TSH6.21mU/L，FT 3 0pmol/L，FT 4 0pmol/L。免疫学检查:抗甲状腺球蛋白抗体阳性(+)，卷云型。抗甲状腺微粒体抗体阴性。由于经济原因患者家属拒绝治疗，自动出院。
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2 讨论
桥本氏甲状腺炎已被确认为一种自身免疫性疾病，在排除甲亢、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等疾病后可以初步诊断本病。在老年患者中，由于甲状腺局部表现不典型，给临床诊断带来困难，极易导致误诊。
本文2例患者均以发热为首发症状就诊，甲状腺局部表现不明显，并且初步诊断为肺感染，血象不高或轻度升高，抗感染治疗效果差，经进一步检查发现桥本氏甲状腺炎，激素+甲状腺素治疗效果明显。因此，对于老年患者，在排除感染性发热的同时不能忽视桥本氏甲状腺炎的可能性。另外，需在获得足够的实验室证据后方可行激素+甲状腺素治疗。实验室检查中目前以甲状腺球蛋白抗体或甲状腺微粒体抗体测定准确和实用，它们的出现是甲状腺免疫功能紊乱的标志 [1] ，目前认为其检测对桥本氏甲状腺炎有较高敏感性和特异性，张崇详报告此两种检测阳性率可分别达到91.6%和90.3% [2] ，且随着年龄增加而检出率升高 [3] 。对临床上高度怀疑此病者可行治疗性诊断，即每日服用甲状腺素片120～180mg，强的松每日15～30mg，治疗2～3周后如甲状腺明显变软、缩小，则有助于本病诊断，但对病程较长的桥本氏甲状腺炎病人，因甲状腺组织慢性纤维化，治疗后可无明显改变 [4] 。另外，对于老年患者，甲状腺素宜小剂量、个体化。
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参考文献
1 薛镭.自身免疫性甲状腺炎的诊断及误诊原因分析.中华外科杂志，1996，(2):95.
2 刘超，张忠帮.甲状腺特异性抗体.中华内分泌杂志，1994，(10):28.
3 刘书明(节译).自身免疫性甲状腺炎的诊断.国外医学·内分泌学分册，1989，(2):76.
4 上海医科大学.实用内科学.第九版.北京:人民卫生出版社，1993，1967.
(收稿日期:2003-03-17) (编辑 于少伟), 百拇医药(殷晓艳)