直肠癌术后局部复发的诊断与治疗
http://www.100md.com
中华医药杂志 2003年6月 第3卷 第6期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)06-0511-02
近年来，直肠癌的复发率呈现上升趋势。外科手术仍为其主要的治疗手段，但根治性手术的5年生存率始终徘徊在50%左右，局部复发是手术失败的主要原因。直肠癌切除术后局部复发是指肿瘤发生在原发部位及其周围组织区域淋巴结、吻合口、盆腔及会阴处。如何早期发现和有效治疗局部复发是提高直肠癌预后的重要因素，也是当前研究的重要课题。本文就有关直肠癌术后局部复发的诊断与治疗研究近况作一概述。
1 局部复发的原因
1.1 原发直肠癌的特点 众所周知，Dukes分期是迄今应用最为广泛的评估直肠癌术后局部复发危险性大小的指标。Dukes A期和B期的局部复发率分别为9.1%和16.7%，而Dukes C期则高达40.8%。Pietra等 [1] 应用Cox多因素比例风险模型进行回顾性研究证实，Dukes分期和肿瘤DNA倍体与术后局部复发率呈显著相关性，特别是当前有淋巴结转移和直肠癌为异倍体瘤时，局部复发的可能性更大。另外，影响局部复发的因素还有肿瘤部位及分化程度等，一般认为低位及低分化直肠癌复发率偏高。
, 百拇医药
1.2 手术因素 尽管目前医生们遵循“整块切除，无瘤操作”的原则完成直肠癌手术，但术后生存率及病人生活质量并不理想。局部复发率仍高居不下，人们曾一度怀疑直肠前切除术等保肛术式会导致局部复发率增高，但后来的大量研究否定了这一看法 [2] 。Heald及其同事在没有淋巴结转移的病人中，通过显微镜观察了距肿瘤下缘4cm处的远端淋巴管内有肿瘤细胞浸润。传统的手术方式无论麦氏手术抑或前切除术，均无法彻底清除直肠系膜，特别是远端及直肠后方系膜，可能造成肿瘤细胞残留。另一方面，日本学者通过对低位直肠癌的解剖研究发现，36%的病人有“跳跃式”侧方淋巴结转移，若术中没有清扫侧方淋巴结，则术后局部复发率明显增加 [3] 。可见，传统的手术方式正面临挑战。
1.3 其他因素 根治性手术后并发吻合口瘘的病人局部复发率高于无吻合口瘘的病人 [4] 。并且有学者报告，术前输血与直肠癌术后复发有关，但是目前尚不能断定两者之间是否存在因果关系。
, 百拇医药
2 局部复发的早期诊断
2.1 建立定期随访制度 直肠癌术后局部复发的早期发现对患者预后至关重要。局部复发率报道不一，约为2.6%～40%，其中80%以上发生在术后2年以内，6～12个月内达到高峰，5年以上发生者仅占5% [4] 。复发早期临床表现不明显，大多数人仅表现为便血、腹痛和便秘等非特异性症状，常不引起人们的重视。因此在术后2年内应严密随访，特别是对那些高危复发人群如Dukes B期和C期及肿瘤分化差者更应跟踪随访。其随访间隔时间De Coss等 [5]主张24个月内每3个月1次随访，其48例局部复发病例报道中，有41例是在3个月随访时查出来的。
2.2 肿瘤标记物监测 目前研究报道较多的是CEA，其诊断直肠癌术后复发的敏感性为50%～90% [6，7] 。对无症状的局部复发病人，若出现CEA持续性升高则预示着复发;若呈缓慢升高，提示局部复发;急剧上升多提示肝转移或弥漫性转移。但CEA升高诊断明确时，许多病人已无法进行根治性切除。近年来有人检测CA199以及TAG-72等作为直肠癌术后复发指标，其特异性虽不如CEA，但联合检测可提高阳性率，且更能发现病灶 [8] 。郁宝铭等对216例结直肠癌病人术后检测CA-199和CEA，结果诊断复发的敏感性为86.36%，特异性为88.79%，而且血清值的升高比临床查出复发病灶早3～9个月。
, http://www.100md.com
2.3 内镜检查 对吻合口复发的检查具有很大的价值。但对肠壁外的复发则诊断困难，如有时复发系腔外向腔内生长，腔内观察吻合口表现为正常，但此时并不能排除腔外已有复发。
2.4 影像学检查 钡灌肠方法简便，诊断局部复发的价值与内镜类似。CT检查局部复发价值较大，敏感性可达88%，且可确定病变范围，但有时不能区别局部复发与瘢痕组织 [9] ，是值得推广的检查方法。
2.5 B超检查 近年来有学者采用直肠内或阴道腔内B型超声检查，认为可提高局部复发的检出率，且可确定病变范围并了解周围淋巴结受累情况 [10] 。
3 局部复发的治疗
3.1 手术治疗 直肠癌术后局部复发一经明确，手术切除当属最佳选择。再次手术后的5年生存率仍能达到27%左右，其中根治性切除者、女性患者、肠内壁复发者预后更好 [11]。具体手术方式应根据复发的部位、侵犯周围器官的程度以及病人的全身情况而定。对前列腺、膀胱、阴道或子宫已经受侵的复发病人，可能行全盆腔脏器切除术，术后平均生存期尚能达到大约21～30个月 [12] 。也有报道此根治手术死亡率达5%～10%，并发症高达50%～70%，因此应慎重选择 [13，14] 。对认为再次手术仍可能有肿瘤细胞残留的病人，辅以术中高剂量近距离放射治疗(IOHOR)，剂量10～20Gy，可使有微小残留灶的病人生存期延长至17个月，总的4年生存率为36% [15] 。
, 百拇医药
3.2 放疗 放疗对局部复发病人是一种最好的辅佐治疗手段。因为大部分局部复发病人明确诊断较晚，已失去再次手术的机会。放疗可使约80%～90%的病人短期缓解盆腔疼痛症状。另外放疗可使肿块缩小，使原来认为不可能根治切除的肿瘤成为可能，从而提高手术切除率。Wanebo报告 [16] 46例局部复发病人术前行30～110Gy放疗，结果24例获得了根治性切除，4例行姑息性切除，其5年生存率达25%，平均生存时间为36个月。近年来开展手术切除术中放疗取得较好效果，如Suzki等对比观察发现术中放疗取得较好效果，其3年生存率达44%而未行放疗则为19%，二者有显著差异。
3.3 化疗 局部复发者采用全身化疗的效果不明显。近年来采用双侧髂内动脉插管化疗，其针对性强，抗癌效果好，可使约50%的病人局部疼痛症状得到缓解，有的甚至可使肿瘤缩小而获得再手术切除的机会。
3.4 其他辅助疗法 如免疫疗法、盆腔湿热灌注疗法、光动能疗法、冷冻和电凝疗法等，均有一定作用，可根据不同情况适当选用。
, 百拇医药
总之，早期发现直肠癌的术后复发，及时综合治疗，是提高直肠癌患者的生存质量的关键。
参考文献
1 Pietra N，Sarli L，Thenasseril BJ，et al.Risk factors of local recurrenceof colorectal cancer:a multivariate study.Hepatogastroenterology，1998，45(23):1573-1578.
2 Rullier E，Laurent C，Carles J，et al.Local recurrence of low rectal canˉcer after abdominoperineal and anterior resection.Br J Surg，1997，84(4):525-528.
, http://www.100md.com
3 Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Importance of extended lymˉphadenectomy with lateral nod dissection for advanced lower rectal canˉcer.Word J Surg，1999，21(7):728-732.
4 Abulafi AM，et al.Local recurrence of colorectal cancer:the problem，mechanisms，management and adjuvant therapy.Br J Surg1994，81:7-19.
5 Quentmeiet A，et al.Re-operation for recurrent colorectal cancer:the importance of early diagnosis for respectability and survival.Eur J Surg Oncol1990，16:319-325.
, http://www.100md.com
6 郁宝铭.检测大肠癌相关抗原对大肠癌手术患者愈后的评估.中华外科杂志，1992，30(12):707.
7 Sugarbaker PH，et al.A simplified plan for follow-up of patients with colon and rectal cancer supported by prospective studies of laboratory and radiologic test results.Surgery1987，102(1):79-87.
8 Dresing K，et al.Ultrasonic endoluminal examination in the follow-up of colorectal cancer.Initial experience and results.Int J Colorectal Dis1990，5(4):188-194.
, http://www.100md.com
9 Delpero JR，Pol B，Le Treut P，et al.Surgical resection of locally recurˉrent colorectal adenocarcinoma.Br Surg2000，87(3):372-376.
10 Brophy PF，Hoffman JP，Eisenberg BL，et al.The role of palliative pelvic exenteration.Am J Surg，1994，167(4):386-390.
11 Estes NC，et al.Pelvic exenteration:a treatment for failed rectal cancer surgery.Am Surg1993，59(7):420-422.
12 Wiggers T，et al.Surgery for local recurrence of recetal carcinoma.Dis Colon Rectum1996，39(3):323-328.
, http://www.100md.com
13 Nag S，Martinez Monge R，Millis J，et al.Intraoperative high dose rate brachytherapy in recurrent or metastatic colorectal carcinoma.Ann Surg Oncol，1999，5(1):16-22.
14 Wanebo HJ.Composite resection of posterior pelvic malignancy.Ann Surg1992，215:685-693.
15 Suzuki K，et al.Intraoperative irradiation after palliative surgery for loˉcally recurrent rectal cancer.Cancer1999，27:939-952.
16 Beart RW.Prevention and management of recurrent rectal cancer.World J Surg1999，15:589-591.
(收稿日期:2002-12-14)
作者单位:300022天津市滨江医院
(编辑使 臻), 百拇医药(张伟华)
近年来，直肠癌的复发率呈现上升趋势。外科手术仍为其主要的治疗手段，但根治性手术的5年生存率始终徘徊在50%左右，局部复发是手术失败的主要原因。直肠癌切除术后局部复发是指肿瘤发生在原发部位及其周围组织区域淋巴结、吻合口、盆腔及会阴处。如何早期发现和有效治疗局部复发是提高直肠癌预后的重要因素，也是当前研究的重要课题。本文就有关直肠癌术后局部复发的诊断与治疗研究近况作一概述。
1 局部复发的原因
1.1 原发直肠癌的特点 众所周知，Dukes分期是迄今应用最为广泛的评估直肠癌术后局部复发危险性大小的指标。Dukes A期和B期的局部复发率分别为9.1%和16.7%，而Dukes C期则高达40.8%。Pietra等 [1] 应用Cox多因素比例风险模型进行回顾性研究证实，Dukes分期和肿瘤DNA倍体与术后局部复发率呈显著相关性，特别是当前有淋巴结转移和直肠癌为异倍体瘤时，局部复发的可能性更大。另外，影响局部复发的因素还有肿瘤部位及分化程度等，一般认为低位及低分化直肠癌复发率偏高。
, 百拇医药
1.2 手术因素 尽管目前医生们遵循“整块切除，无瘤操作”的原则完成直肠癌手术，但术后生存率及病人生活质量并不理想。局部复发率仍高居不下，人们曾一度怀疑直肠前切除术等保肛术式会导致局部复发率增高，但后来的大量研究否定了这一看法 [2] 。Heald及其同事在没有淋巴结转移的病人中，通过显微镜观察了距肿瘤下缘4cm处的远端淋巴管内有肿瘤细胞浸润。传统的手术方式无论麦氏手术抑或前切除术，均无法彻底清除直肠系膜，特别是远端及直肠后方系膜，可能造成肿瘤细胞残留。另一方面，日本学者通过对低位直肠癌的解剖研究发现，36%的病人有“跳跃式”侧方淋巴结转移，若术中没有清扫侧方淋巴结，则术后局部复发率明显增加 [3] 。可见，传统的手术方式正面临挑战。
1.3 其他因素 根治性手术后并发吻合口瘘的病人局部复发率高于无吻合口瘘的病人 [4] 。并且有学者报告，术前输血与直肠癌术后复发有关，但是目前尚不能断定两者之间是否存在因果关系。
, 百拇医药
2 局部复发的早期诊断
2.1 建立定期随访制度 直肠癌术后局部复发的早期发现对患者预后至关重要。局部复发率报道不一，约为2.6%～40%，其中80%以上发生在术后2年以内，6～12个月内达到高峰，5年以上发生者仅占5% [4] 。复发早期临床表现不明显，大多数人仅表现为便血、腹痛和便秘等非特异性症状，常不引起人们的重视。因此在术后2年内应严密随访，特别是对那些高危复发人群如Dukes B期和C期及肿瘤分化差者更应跟踪随访。其随访间隔时间De Coss等 [5]主张24个月内每3个月1次随访，其48例局部复发病例报道中，有41例是在3个月随访时查出来的。
2.2 肿瘤标记物监测 目前研究报道较多的是CEA，其诊断直肠癌术后复发的敏感性为50%～90% [6，7] 。对无症状的局部复发病人，若出现CEA持续性升高则预示着复发;若呈缓慢升高，提示局部复发;急剧上升多提示肝转移或弥漫性转移。但CEA升高诊断明确时，许多病人已无法进行根治性切除。近年来有人检测CA199以及TAG-72等作为直肠癌术后复发指标，其特异性虽不如CEA，但联合检测可提高阳性率，且更能发现病灶 [8] 。郁宝铭等对216例结直肠癌病人术后检测CA-199和CEA，结果诊断复发的敏感性为86.36%，特异性为88.79%，而且血清值的升高比临床查出复发病灶早3～9个月。
, http://www.100md.com
2.3 内镜检查 对吻合口复发的检查具有很大的价值。但对肠壁外的复发则诊断困难，如有时复发系腔外向腔内生长，腔内观察吻合口表现为正常，但此时并不能排除腔外已有复发。
2.4 影像学检查 钡灌肠方法简便，诊断局部复发的价值与内镜类似。CT检查局部复发价值较大，敏感性可达88%，且可确定病变范围，但有时不能区别局部复发与瘢痕组织 [9] ，是值得推广的检查方法。
2.5 B超检查 近年来有学者采用直肠内或阴道腔内B型超声检查，认为可提高局部复发的检出率，且可确定病变范围并了解周围淋巴结受累情况 [10] 。
3 局部复发的治疗
3.1 手术治疗 直肠癌术后局部复发一经明确，手术切除当属最佳选择。再次手术后的5年生存率仍能达到27%左右，其中根治性切除者、女性患者、肠内壁复发者预后更好 [11]。具体手术方式应根据复发的部位、侵犯周围器官的程度以及病人的全身情况而定。对前列腺、膀胱、阴道或子宫已经受侵的复发病人，可能行全盆腔脏器切除术，术后平均生存期尚能达到大约21～30个月 [12] 。也有报道此根治手术死亡率达5%～10%，并发症高达50%～70%，因此应慎重选择 [13，14] 。对认为再次手术仍可能有肿瘤细胞残留的病人，辅以术中高剂量近距离放射治疗(IOHOR)，剂量10～20Gy，可使有微小残留灶的病人生存期延长至17个月，总的4年生存率为36% [15] 。
, 百拇医药
3.2 放疗 放疗对局部复发病人是一种最好的辅佐治疗手段。因为大部分局部复发病人明确诊断较晚，已失去再次手术的机会。放疗可使约80%～90%的病人短期缓解盆腔疼痛症状。另外放疗可使肿块缩小，使原来认为不可能根治切除的肿瘤成为可能，从而提高手术切除率。Wanebo报告 [16] 46例局部复发病人术前行30～110Gy放疗，结果24例获得了根治性切除，4例行姑息性切除，其5年生存率达25%，平均生存时间为36个月。近年来开展手术切除术中放疗取得较好效果，如Suzki等对比观察发现术中放疗取得较好效果，其3年生存率达44%而未行放疗则为19%，二者有显著差异。
3.3 化疗 局部复发者采用全身化疗的效果不明显。近年来采用双侧髂内动脉插管化疗，其针对性强，抗癌效果好，可使约50%的病人局部疼痛症状得到缓解，有的甚至可使肿瘤缩小而获得再手术切除的机会。
3.4 其他辅助疗法 如免疫疗法、盆腔湿热灌注疗法、光动能疗法、冷冻和电凝疗法等，均有一定作用，可根据不同情况适当选用。
, 百拇医药
总之，早期发现直肠癌的术后复发，及时综合治疗，是提高直肠癌患者的生存质量的关键。
参考文献
1 Pietra N，Sarli L，Thenasseril BJ，et al.Risk factors of local recurrenceof colorectal cancer:a multivariate study.Hepatogastroenterology，1998，45(23):1573-1578.
2 Rullier E，Laurent C，Carles J，et al.Local recurrence of low rectal canˉcer after abdominoperineal and anterior resection.Br J Surg，1997，84(4):525-528.
, http://www.100md.com
3 Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Importance of extended lymˉphadenectomy with lateral nod dissection for advanced lower rectal canˉcer.Word J Surg，1999，21(7):728-732.
4 Abulafi AM，et al.Local recurrence of colorectal cancer:the problem，mechanisms，management and adjuvant therapy.Br J Surg1994，81:7-19.
5 Quentmeiet A，et al.Re-operation for recurrent colorectal cancer:the importance of early diagnosis for respectability and survival.Eur J Surg Oncol1990，16:319-325.
, http://www.100md.com
6 郁宝铭.检测大肠癌相关抗原对大肠癌手术患者愈后的评估.中华外科杂志，1992，30(12):707.
7 Sugarbaker PH，et al.A simplified plan for follow-up of patients with colon and rectal cancer supported by prospective studies of laboratory and radiologic test results.Surgery1987，102(1):79-87.
8 Dresing K，et al.Ultrasonic endoluminal examination in the follow-up of colorectal cancer.Initial experience and results.Int J Colorectal Dis1990，5(4):188-194.
, http://www.100md.com
9 Delpero JR，Pol B，Le Treut P，et al.Surgical resection of locally recurˉrent colorectal adenocarcinoma.Br Surg2000，87(3):372-376.
10 Brophy PF，Hoffman JP，Eisenberg BL，et al.The role of palliative pelvic exenteration.Am J Surg，1994，167(4):386-390.
11 Estes NC，et al.Pelvic exenteration:a treatment for failed rectal cancer surgery.Am Surg1993，59(7):420-422.
12 Wiggers T，et al.Surgery for local recurrence of recetal carcinoma.Dis Colon Rectum1996，39(3):323-328.
, http://www.100md.com
13 Nag S，Martinez Monge R，Millis J，et al.Intraoperative high dose rate brachytherapy in recurrent or metastatic colorectal carcinoma.Ann Surg Oncol，1999，5(1):16-22.
14 Wanebo HJ.Composite resection of posterior pelvic malignancy.Ann Surg1992，215:685-693.
15 Suzuki K，et al.Intraoperative irradiation after palliative surgery for loˉcally recurrent rectal cancer.Cancer1999，27:939-952.
16 Beart RW.Prevention and management of recurrent rectal cancer.World J Surg1999，15:589-591.
(收稿日期:2002-12-14)
作者单位:300022天津市滨江医院
(编辑使 臻), 百拇医药(张伟华)