以对侧症状为主的椎管内偏心性压迫探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0051-03
与颈、腰段相比，胸椎管狭窄的发病率要小得多 [1] ，但其临床表现却又复杂多变，且常合并有腰椎管狭窄 [2] ，因此临床上容易延误诊断而使患者失去早期治疗的时机。笔者回顾性调查了2000年5月～2001年5月间在湘雅医院住院治疗的16例胸椎管狭窄病人的临床表现及其影像学资料，发现2例患者的影像学中表现出的压迫侧与出现主要临床表现的肢体侧相反，手术探查也证实了这种矛盾，为此，结合有关文献对其发生原因及治疗效果进行分析。
床资料
1.1 一般资料 在这16例胸椎管狭窄的患者中，有2名患者出现的临床症状及神经定位体征的肢体侧与其核磁共振 像(MRI)显示的椎管内压迫侧相反。他们的临床及影像学资料如下。
, http://www.100md.com 病例1:男，54岁，因左下肢疼痛9年，加重1年，伴左大腿肌肉萎缩5年，脊柱有外伤史，因“L 4～5 椎间盘轻度突出”入院。入院查体:左股四头肌明显萎缩，髌上15cm处周径较右少8cm。双侧直腿抬高试验阴性，右侧膝反射减弱。查体结果与影像学检查不符。故行胸段MRI检查，报告为T 11，12 向右后突出，并脊髓受压变性，T 11 椎体有陈旧性骨折。
病例2:男，67岁，因右腿疼痛逐渐加重1月入院。发病前有轻微外伤史，外院CT示“腰椎退变并L3～4 ，L 4～5 ，L 5 S 1 椎间盘左后突出”。入院体查:右大腿皮肤感觉过敏，右股四头肌较对侧明显萎缩，右膝反射减弱，右直腿抬高试验正常。胸段MRI显示T 11，12 水平椎管左侧有钙化影压迫硬脊膜。
1.2 手术方法及术中所见 病例1行右侧经肋横突入路行T 11～12 椎间盘切除术，术中见硬膜及脊髓压迫来自右前方，并有粘连，与影像学表现相符。病例2行后路T 11，12 椎板切除减压，椎管扩大术，术中见黄韧带约5mm厚，左侧有钙化并产生压迫，与硬膜囊有粘连。
, 百拇医药
1.3 随访 2例患者均进行随访，其中，病例1随访7月;病例2随访4月。随访内容包括疼痛状况、功能状况、工作状况及止痛药应用状况。
2 结果
2.1 评价标准 按照Likert评分法 [3] 对2例患者术前、术后15天及最后随访时的疼痛状况、功能状况、工作状况及止痛药应用状况进行临床状况评估见表1。总评分在4～20分之间，其中，差:4～8分;可:9～12分;良:13～16分;优:17～20分。
2.2 治疗结果 根据上述判定标准，患者的术前、术后15天及最后随访时的临床状况评估结果见表2;患者的临床状况术后15天均有较明显的改善，经一段较长的康复过程后，临床状况尚得到进一步的改善。
表1 手术前、术后15天及随访期间Likert评分
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表2 临床状况评估表
3 讨论
偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状比较少见，且多见于下胸段，是椎管狭窄的一种特殊的临床表现形式，与胸椎管狭窄的好发部位相同。其原因可能是该处存在多种引起椎管狭窄的因素:脊髓腰骶膨大位于此处，椎管本身的缓冲区间小;同时此处为胸椎与腰椎两个生理弯曲的转折部，外伤所致的脊椎骨折脱位此处常见，胸椎退变所致的椎间盘突出以及可能与慢性损伤，代谢异常等有关 [4] 的椎体后缘骨质增生，小关节增生，黄韧带增生，钙化在此处也较多见。另外，该处的脊髓血供由于解剖上的特点，处于一个相对缺血的状态，当受压后，脊髓容易发生缺血、变性 [5] 。本文中第1例病例的MRI中有脊髓信号改变，显示脊髓缺血后的变性。Mirovsky Y [6] 等报告5例，其中4例发生于下胸段，与本文的观察结果一致。
压迫侧与出现临床症状及体征的肢体侧相反这种“矛盾”现象的产生原因，可能是脊髓内缺血、变性程度不一致， 未受压的一侧缺血、变性程度更重所致，本文病例1的横断面MRI中可以发现在压迫对侧的脊髓内有代表性的低信号说明了这点。至于为什么未受压迫侧的脊髓先出现缺血、变性，推测可能与脊髓的创伤和(或)微循环变异有关。偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状这种临床现象的压迫既可以来源于椎管后方，也可以来源于椎管前方。来源于椎管后方的压迫多为小关节增生，黄韧带增生、钙化等，来源于椎管前方的压迫多为胸椎间盘突出。压迫的后果是椎管狭窄，脊髓受损。与胸椎管狭窄发病的流行病学一致，
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偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状的现象也多见于中年男性 [6] 。同时，其临床症状常随一次轻微的外伤而出现或加重 [7] 。本文中的2例患者在症状加重前均有轻微的外伤史。
对偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状的治疗目的是解除压迫，扩大椎管，与胸椎管狭窄的治疗方法一致，手术成功的关键是直接切除压迫源 [7] ，否则效果可能不佳 [9] 。如压迫来源于后方，可行椎板及小关节切除。如此处理后，多数文献报告 [7，10，11] 近期疗效可以接受。近期疗效不佳的原因与手术技巧 [4] 及慢性压迫脊髓缺血变性 [5] 有关。如压迫来源于前方，行经胸腔或不经胸腔前方直接减压是必要的，企图从后方入路解除前方的压迫将加重脊髓损伤。Mirovsky Y [6] 报告的5例病例及本文报告的2例病例经上述手术原则处理后，均获得了较好的近期疗效。至于其远期疗效，Palumbo MA [8] 等认为，由于有潜在的脊柱不稳/变形及狭窄复发的可能，减压后早期获得的神经功能改善可能再次恶化。因此，减压后同时行内固定及融合值得我们进一步观察。
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偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状在临床中不常见，因MRI图像中脊髓的受压侧与有症状的肢体侧相反而使医生感到迷惑，且常伴有腰椎的退变，因此容易延误诊断。如果出现股四头肌萎缩或大腿前方疼痛，而无膝、髋关节等部位的病变时，应考虑胸段脊髓受压，MRI或CT检查是对确定是否有胸段脊髓受压的有效手段 [12] ，如果脊髓受压侧与有症状的肢体侧不符，则应考虑为偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状。
参考文献
1 Rosenbloom SA.Thoracic disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am，1991，29(4):765-775.
2 Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg，2001，94(2Suppl):221-226.
, http://www.100md.com
3 Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al.Lumbar interbody fusion usˉing the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system:two-year results from a Food and Drug Administrationinvestigational device exemption clinical trial.Spine，2000，25(11):1437-1446.
4 王自立，赵浩宁.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄的临床特征.中华骨科杂志，1999，8:463-466.
5 Luk KD，Krishna M.Spinal stenosis above a healed tuberculous kyphoˉsis.A case report.Spine，1996，21(9):1098-1101.
, 百拇医药
6 Mirovsky Y，Halperin N.Eccentric compression of the spinal canal causˉingdominantly contralateral-side symptoms.J Spinal Disord，2000，13(2):174-177.
7 Mitra SR，Gurjar SG，Mitra KR.Degenerative disease of the thoracic spine in central India.Spinal Cord，1996，34(6):333-337.
8 Palumbo MA，Hilibrand AS，Hart RA，et al.Surgical treatment of thoˉracic spinal stenosis:a2-to9-year follow-up.Spine，2001，26(5):558-566.
, http://www.100md.com
9 Barnett GH，Hardy RW Jr，Little JR，et al.Thoracic spinal canal stenoˉsis.J Neurosurg，1987，66(3):338-344.
10 Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognosticstudy of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg， 2001，94(2):221-226.
11 Bazin A，Rousseaux P，Bernard MH，et al.Myelopathies caused by dorˉsal spinal canal spondylotic stenosis.3cases and a review of the literaˉture.Neurochirurgie，1989，35(4):229-235.
12 Rosenbloom SA.Thoracic disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am，1991，29(4):765-775.
(收稿日期:2002-10-25)
作者单位:410008湖南长沙中南大学湘雅医院骨科
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(李康华)
与颈、腰段相比，胸椎管狭窄的发病率要小得多 [1] ，但其临床表现却又复杂多变，且常合并有腰椎管狭窄 [2] ，因此临床上容易延误诊断而使患者失去早期治疗的时机。笔者回顾性调查了2000年5月～2001年5月间在湘雅医院住院治疗的16例胸椎管狭窄病人的临床表现及其影像学资料，发现2例患者的影像学中表现出的压迫侧与出现主要临床表现的肢体侧相反，手术探查也证实了这种矛盾，为此，结合有关文献对其发生原因及治疗效果进行分析。
床资料
1.1 一般资料 在这16例胸椎管狭窄的患者中，有2名患者出现的临床症状及神经定位体征的肢体侧与其核磁共振 像(MRI)显示的椎管内压迫侧相反。他们的临床及影像学资料如下。
, http://www.100md.com 病例1:男，54岁，因左下肢疼痛9年，加重1年，伴左大腿肌肉萎缩5年，脊柱有外伤史，因“L 4～5 椎间盘轻度突出”入院。入院查体:左股四头肌明显萎缩，髌上15cm处周径较右少8cm。双侧直腿抬高试验阴性，右侧膝反射减弱。查体结果与影像学检查不符。故行胸段MRI检查，报告为T 11，12 向右后突出，并脊髓受压变性，T 11 椎体有陈旧性骨折。
病例2:男，67岁，因右腿疼痛逐渐加重1月入院。发病前有轻微外伤史，外院CT示“腰椎退变并L3～4 ，L 4～5 ，L 5 S 1 椎间盘左后突出”。入院体查:右大腿皮肤感觉过敏，右股四头肌较对侧明显萎缩，右膝反射减弱，右直腿抬高试验正常。胸段MRI显示T 11，12 水平椎管左侧有钙化影压迫硬脊膜。
1.2 手术方法及术中所见 病例1行右侧经肋横突入路行T 11～12 椎间盘切除术，术中见硬膜及脊髓压迫来自右前方，并有粘连，与影像学表现相符。病例2行后路T 11，12 椎板切除减压，椎管扩大术，术中见黄韧带约5mm厚，左侧有钙化并产生压迫，与硬膜囊有粘连。
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1.3 随访 2例患者均进行随访，其中，病例1随访7月;病例2随访4月。随访内容包括疼痛状况、功能状况、工作状况及止痛药应用状况。
2 结果
2.1 评价标准 按照Likert评分法 [3] 对2例患者术前、术后15天及最后随访时的疼痛状况、功能状况、工作状况及止痛药应用状况进行临床状况评估见表1。总评分在4～20分之间，其中，差:4～8分;可:9～12分;良:13～16分;优:17～20分。
2.2 治疗结果 根据上述判定标准，患者的术前、术后15天及最后随访时的临床状况评估结果见表2;患者的临床状况术后15天均有较明显的改善，经一段较长的康复过程后，临床状况尚得到进一步的改善。
表1 手术前、术后15天及随访期间Likert评分
, 百拇医药
表2 临床状况评估表
3 讨论
偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状比较少见，且多见于下胸段，是椎管狭窄的一种特殊的临床表现形式，与胸椎管狭窄的好发部位相同。其原因可能是该处存在多种引起椎管狭窄的因素:脊髓腰骶膨大位于此处，椎管本身的缓冲区间小;同时此处为胸椎与腰椎两个生理弯曲的转折部，外伤所致的脊椎骨折脱位此处常见，胸椎退变所致的椎间盘突出以及可能与慢性损伤，代谢异常等有关 [4] 的椎体后缘骨质增生，小关节增生，黄韧带增生，钙化在此处也较多见。另外，该处的脊髓血供由于解剖上的特点，处于一个相对缺血的状态，当受压后，脊髓容易发生缺血、变性 [5] 。本文中第1例病例的MRI中有脊髓信号改变，显示脊髓缺血后的变性。Mirovsky Y [6] 等报告5例，其中4例发生于下胸段，与本文的观察结果一致。
压迫侧与出现临床症状及体征的肢体侧相反这种“矛盾”现象的产生原因，可能是脊髓内缺血、变性程度不一致， 未受压的一侧缺血、变性程度更重所致，本文病例1的横断面MRI中可以发现在压迫对侧的脊髓内有代表性的低信号说明了这点。至于为什么未受压迫侧的脊髓先出现缺血、变性，推测可能与脊髓的创伤和(或)微循环变异有关。偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状这种临床现象的压迫既可以来源于椎管后方，也可以来源于椎管前方。来源于椎管后方的压迫多为小关节增生，黄韧带增生、钙化等，来源于椎管前方的压迫多为胸椎间盘突出。压迫的后果是椎管狭窄，脊髓受损。与胸椎管狭窄发病的流行病学一致，
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偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状的现象也多见于中年男性 [6] 。同时，其临床症状常随一次轻微的外伤而出现或加重 [7] 。本文中的2例患者在症状加重前均有轻微的外伤史。
对偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状的治疗目的是解除压迫，扩大椎管，与胸椎管狭窄的治疗方法一致，手术成功的关键是直接切除压迫源 [7] ，否则效果可能不佳 [9] 。如压迫来源于后方，可行椎板及小关节切除。如此处理后，多数文献报告 [7，10，11] 近期疗效可以接受。近期疗效不佳的原因与手术技巧 [4] 及慢性压迫脊髓缺血变性 [5] 有关。如压迫来源于前方，行经胸腔或不经胸腔前方直接减压是必要的，企图从后方入路解除前方的压迫将加重脊髓损伤。Mirovsky Y [6] 报告的5例病例及本文报告的2例病例经上述手术原则处理后，均获得了较好的近期疗效。至于其远期疗效，Palumbo MA [8] 等认为，由于有潜在的脊柱不稳/变形及狭窄复发的可能，减压后早期获得的神经功能改善可能再次恶化。因此，减压后同时行内固定及融合值得我们进一步观察。
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偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状在临床中不常见，因MRI图像中脊髓的受压侧与有症状的肢体侧相反而使医生感到迷惑，且常伴有腰椎的退变，因此容易延误诊断。如果出现股四头肌萎缩或大腿前方疼痛，而无膝、髋关节等部位的病变时，应考虑胸段脊髓受压，MRI或CT检查是对确定是否有胸段脊髓受压的有效手段 [12] ，如果脊髓受压侧与有症状的肢体侧不符，则应考虑为偏心性椎管内压迫引起对侧肢体出现临床症状。
参考文献
1 Rosenbloom SA.Thoracic disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am，1991，29(4):765-775.
2 Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg，2001，94(2Suppl):221-226.
, http://www.100md.com
3 Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al.Lumbar interbody fusion usˉing the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system:two-year results from a Food and Drug Administrationinvestigational device exemption clinical trial.Spine，2000，25(11):1437-1446.
4 王自立，赵浩宁.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄的临床特征.中华骨科杂志，1999，8:463-466.
5 Luk KD，Krishna M.Spinal stenosis above a healed tuberculous kyphoˉsis.A case report.Spine，1996，21(9):1098-1101.
, 百拇医药
6 Mirovsky Y，Halperin N.Eccentric compression of the spinal canal causˉingdominantly contralateral-side symptoms.J Spinal Disord，2000，13(2):174-177.
7 Mitra SR，Gurjar SG，Mitra KR.Degenerative disease of the thoracic spine in central India.Spinal Cord，1996，34(6):333-337.
8 Palumbo MA，Hilibrand AS，Hart RA，et al.Surgical treatment of thoˉracic spinal stenosis:a2-to9-year follow-up.Spine，2001，26(5):558-566.
, http://www.100md.com
9 Barnett GH，Hardy RW Jr，Little JR，et al.Thoracic spinal canal stenoˉsis.J Neurosurg，1987，66(3):338-344.
10 Shiokawa K，Hanakita J，Suwa H，et al.Clinical analysis and prognosticstudy of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine.J Neurosurg， 2001，94(2):221-226.
11 Bazin A，Rousseaux P，Bernard MH，et al.Myelopathies caused by dorˉsal spinal canal spondylotic stenosis.3cases and a review of the literaˉture.Neurochirurgie，1989，35(4):229-235.
12 Rosenbloom SA.Thoracic disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am，1991，29(4):765-775.
(收稿日期:2002-10-25)
作者单位:410008湖南长沙中南大学湘雅医院骨科
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