下斜方肌岛状皮瓣修复颌颈部慢性溃疡的临床应用
【摘要】 目的 探讨颌颈部慢性溃疡创面的皮瓣修复效果。方法 1997年11月～2003年10月用下斜方肌皮瓣移植修复颌颈部慢性溃疡创面16例，皮瓣面积7cm×9cm～12cm×15cm。结果 16例颌颈部溃疡创面均一期修复，效果良好。结论 下斜方肌岛状肌皮瓣移植可利用面积大，血运丰富，修复颌颈部慢性溃疡效果可靠。
关键词 皮瓣 溃疡
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0112-02
Clinical application of inferior trapezius muscle island flap
repairing cervicofacial chronic ulcers
Du Xueliang，Li Qingsheng，Wang Yuejian，et al.
, 百拇医药
The First People’s Hospital of Foshan，Foshan528000.
【Abstract】 Objective To report the clinical effects of inferior trapezius muscle island flap in the treatment of cervicofacial ulcers.Methods From1997to2003，jaw and cervical ulcers in16cases were repaired with inferior trapezius muscle island flap.The flap sizes were7cm×9cm to12cm×15cm.Results All the16casesof jaw and cervical ulcer healed by the first period.Conclusion Based on the reliable size and plentiful blood circulation，inferiˉor trapezius muscle island flap can be very effective.
, 百拇医药
Key words ulcer flap
肿瘤、放疗及外伤等可导致颌颈部慢性溃疡，手术修复较困难 [1，2] 。自1997年11月以来，我们应用下斜方肌岛状肌皮瓣一期修复16例颌颈部慢性溃疡病例，取得满意效果。
1 应用解剖
斜方肌位于项背上部，可分为上、中、下3部分，主要供血来自颈横动脉及其分支。颈横动脉发出后行向外上方，越过斜角肌等进入枕三角，背段于肩胛上角外上方1.5cm处分为深浅两支，浅支分升支、横支、降支及肩胛冈支，降支分布于斜方肌下部。
2 临床资料
2.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例;年龄25～63岁，原发病因:鼻咽癌放疗9例，甲状腺癌3例，外伤4例;颌颈部溃疡持续不愈时间2个月～15年。16例中有颈部疼痛者9例，颈部活动受限者4例，张口困难者2例，伴下颌骨骨髓炎1例。溃疡面积:4cm×4cm～5cm×8cm。
, 百拇医药
2.2 方法 16例均采用扩大清创，应用下斜方肌皮瓣修复，皮瓣面积7cm×9cm～12cm×15cm。手术方法:全身麻醉，健侧侧俯卧体位，首先将慢性溃疡创面清创，切除溃疡及周边的疤痕组织。设计同侧下斜方肌岛状肌皮瓣，棘突与肩胛骨内侧缘之间平面画一中垂线，作为颈横动脉浅降支的体表投影和作为下斜方肌皮瓣的中轴，肩胛上角外上方1.5cm作为旋转点，按清创后颌颈部创面缺损的大小、形状、位置，确定肌皮瓣的位置及范围，皮瓣近端不低于肩胛骨基部，远端可延伸至肩胛下角下15cm，两侧可与肌肉同宽。按设计的切口切开皮肤、皮下组织到肌筋膜，在下斜方肌的深面由远端向近端掀起皮瓣，沿肩胛骨内侧缘找到颈横动脉浅降支，然后沿血管束两侧各约2cm切断斜方肌，形成肌肉血管蒂，分离至颈根部旋转点，肌皮瓣逆转180度经皮肤切口或皮下隧道覆盖颌颈部组织缺损创面，供瓣区直接缝合，或缩小缝合后中厚皮片移植。
2.3 结果 15例创面一期愈合，1例因溃疡深，伴放射性下颌骨骨髓炎，残留坏死组织，皮瓣与创缘延期愈合。随访6个月～3年，疼痛缓解，术后颈部活动明显好转，张口度较术前改善。
, 百拇医药
3 典型病例
例1，患者，男，58岁。因鼻咽癌于1981年行放射治疗后6年，出现右颈部皮肤组织破溃形成溃疡，溃疡经治疗(非手术治疗)持续15年未愈合。检查:右侧乳突下颈区5cm×6cm溃疡，创面深1.5cm，基底部及周围有较多量疤痕组织，色泽灰白，质地中硬。手术切除溃疡创面及周围疤痕组织，切除后创面缺损约10cm×16cm。采用右侧下斜方肌皮瓣11cm×17cm移位修复，术后皮瓣全部成活。
例2，女，24岁。因外伤后感染伤口不愈，右下颌骨骨折，出现右侧颌面部肿痛，张口困难，开口度0.8cm，局部皮肤红肿。X线:右下颌骨骨髓炎，口腔右翼颌韧带外侧见一瘘口，有脓性分泌物溢出。口腔科行右下颌骨切除，钛板人工关节植入手术，手术后颌面手术伤口不愈，形成溃疡2cm×3cm，钛板外露，2001年7月行溃疡切除，清创后创面组织缺损8cm×13cm，采用下斜方肌皮瓣9cm×14cm移位修复，术后皮瓣全部成活，但皮瓣与创缘有2cm长，延期6个月愈合。
, 百拇医药
4 讨论
鼻咽癌或甲状腺癌放疗导致颌颈部皮肤溃疡，病变特点为病变处成纤维细胞和毛细血管明显减少，成纤维细胞变性，毛细血管腔闭塞，血循环差，组织营养差，组织的自我修复再生能力差，应用非手术的治疗方法极难彻底治愈放射性溃疡 [1～3] 。如本组的典型病例1，在出现颈部放射性溃疡后，应用了多种的非手术治疗方法，前后持续15年均未能治愈，至手术前溃疡仍有5cm×6cm大小，深1.5cm。下颌部外伤感染合并下颌骨骨髓炎，人工关节术后慢性溃疡是应用肌皮瓣的有效适应证。
下斜方肌皮瓣的临床应用:下斜方肌皮瓣以颈横动脉为主要血供，血管蒂较长，旋转弧度较大，可修复颅顶、颌面部及颈部的组织缺损 [4] 。下斜方肌皮瓣为肌皮瓣，其本身血运丰富，可覆盖创面及充填死腔，可使间生态组织复活，对坏死组织起到生物性清创作用，促进创面愈合，改善周围疤痕化组织的血运和邻近的颞下颌关节、颈椎及肩关节等营养状况，有利于功能恢复 [5] 。本组16例颈部溃疡创面的修复均采用下斜方肌皮瓣，手术后局部血液循环改善，表现为疼痛消失，皮瓣周围组织柔软，颞下颌关节活动障碍明显改善。
, 百拇医药
手术注意点:颈部放射性溃疡发生后，宜早进行手术清创，肌皮瓣修复手术，可以改善局部组织的血循环，中断组织纤维疤痕化的病理过程。清创时切除溃疡创面的范围宜大，尽量将放疗照射区域中有萎缩、变薄、有色素沉着改变的损伤组织全部切除，并超出损伤边缘1～2cm。但不宜深，以避免伤及深 部的血管神经组织。尤其是溃疡形成时间长的患者。如典型病例1有15年之长的溃疡病史，在手术中见溃疡基底部的肌肉组织均有不同程度的纤维化变性，呈现灰白色，肌组织间隙亦纤维化、硬化、粘连，组织的解剖结构模糊，若在此情形下向深部清创，则易伤及颈部的血管、神经，保留溃疡基底部的间生态组织，由于创面有肌皮瓣覆盖，皮瓣血运丰富，术后创面仍可一期愈合。
参考文献
1 罗力生，罗盛康，国锦辉.慢性放射性溃疡32例治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1997，13(4):279-281.
2 陆秀红，五林康.17例放射性颌骨髓炎和溃疡高压氧治疗的临床观察.口腔医学，1999，19(3):155-166.
3 杨志祥，赵坡，王方薪，等.局部放射性溃疡的治疗.中华放射医学与防护杂志，1996，16(4):225-227.
4 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，235-239.5 李庆生，陈云瀛.下斜方肌岛状皮瓣修复电击伤头颈部创面.中华显微外科杂志，1997，20(增刊):18-19.
(收稿日期:2003-12-02)
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院
(编 辑 秋实), 百拇医药(杜学亮 李庆生 王跃建 冯祥生)
关键词 皮瓣 溃疡
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0112-02
Clinical application of inferior trapezius muscle island flap
repairing cervicofacial chronic ulcers
Du Xueliang，Li Qingsheng，Wang Yuejian，et al.
, 百拇医药
The First People’s Hospital of Foshan，Foshan528000.
【Abstract】 Objective To report the clinical effects of inferior trapezius muscle island flap in the treatment of cervicofacial ulcers.Methods From1997to2003，jaw and cervical ulcers in16cases were repaired with inferior trapezius muscle island flap.The flap sizes were7cm×9cm to12cm×15cm.Results All the16casesof jaw and cervical ulcer healed by the first period.Conclusion Based on the reliable size and plentiful blood circulation，inferiˉor trapezius muscle island flap can be very effective.
, 百拇医药
Key words ulcer flap
肿瘤、放疗及外伤等可导致颌颈部慢性溃疡，手术修复较困难 [1，2] 。自1997年11月以来，我们应用下斜方肌岛状肌皮瓣一期修复16例颌颈部慢性溃疡病例，取得满意效果。
1 应用解剖
斜方肌位于项背上部，可分为上、中、下3部分，主要供血来自颈横动脉及其分支。颈横动脉发出后行向外上方，越过斜角肌等进入枕三角，背段于肩胛上角外上方1.5cm处分为深浅两支，浅支分升支、横支、降支及肩胛冈支，降支分布于斜方肌下部。
2 临床资料
2.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例;年龄25～63岁，原发病因:鼻咽癌放疗9例，甲状腺癌3例，外伤4例;颌颈部溃疡持续不愈时间2个月～15年。16例中有颈部疼痛者9例，颈部活动受限者4例，张口困难者2例，伴下颌骨骨髓炎1例。溃疡面积:4cm×4cm～5cm×8cm。
, 百拇医药
2.2 方法 16例均采用扩大清创，应用下斜方肌皮瓣修复，皮瓣面积7cm×9cm～12cm×15cm。手术方法:全身麻醉，健侧侧俯卧体位，首先将慢性溃疡创面清创，切除溃疡及周边的疤痕组织。设计同侧下斜方肌岛状肌皮瓣，棘突与肩胛骨内侧缘之间平面画一中垂线，作为颈横动脉浅降支的体表投影和作为下斜方肌皮瓣的中轴，肩胛上角外上方1.5cm作为旋转点，按清创后颌颈部创面缺损的大小、形状、位置，确定肌皮瓣的位置及范围，皮瓣近端不低于肩胛骨基部，远端可延伸至肩胛下角下15cm，两侧可与肌肉同宽。按设计的切口切开皮肤、皮下组织到肌筋膜，在下斜方肌的深面由远端向近端掀起皮瓣，沿肩胛骨内侧缘找到颈横动脉浅降支，然后沿血管束两侧各约2cm切断斜方肌，形成肌肉血管蒂，分离至颈根部旋转点，肌皮瓣逆转180度经皮肤切口或皮下隧道覆盖颌颈部组织缺损创面，供瓣区直接缝合，或缩小缝合后中厚皮片移植。
2.3 结果 15例创面一期愈合，1例因溃疡深，伴放射性下颌骨骨髓炎，残留坏死组织，皮瓣与创缘延期愈合。随访6个月～3年，疼痛缓解，术后颈部活动明显好转，张口度较术前改善。
, 百拇医药
3 典型病例
例1，患者，男，58岁。因鼻咽癌于1981年行放射治疗后6年，出现右颈部皮肤组织破溃形成溃疡，溃疡经治疗(非手术治疗)持续15年未愈合。检查:右侧乳突下颈区5cm×6cm溃疡，创面深1.5cm，基底部及周围有较多量疤痕组织，色泽灰白，质地中硬。手术切除溃疡创面及周围疤痕组织，切除后创面缺损约10cm×16cm。采用右侧下斜方肌皮瓣11cm×17cm移位修复，术后皮瓣全部成活。
例2，女，24岁。因外伤后感染伤口不愈，右下颌骨骨折，出现右侧颌面部肿痛，张口困难，开口度0.8cm，局部皮肤红肿。X线:右下颌骨骨髓炎，口腔右翼颌韧带外侧见一瘘口，有脓性分泌物溢出。口腔科行右下颌骨切除，钛板人工关节植入手术，手术后颌面手术伤口不愈，形成溃疡2cm×3cm，钛板外露，2001年7月行溃疡切除，清创后创面组织缺损8cm×13cm，采用下斜方肌皮瓣9cm×14cm移位修复，术后皮瓣全部成活，但皮瓣与创缘有2cm长，延期6个月愈合。
, 百拇医药
4 讨论
鼻咽癌或甲状腺癌放疗导致颌颈部皮肤溃疡，病变特点为病变处成纤维细胞和毛细血管明显减少，成纤维细胞变性，毛细血管腔闭塞，血循环差，组织营养差，组织的自我修复再生能力差，应用非手术的治疗方法极难彻底治愈放射性溃疡 [1～3] 。如本组的典型病例1，在出现颈部放射性溃疡后，应用了多种的非手术治疗方法，前后持续15年均未能治愈，至手术前溃疡仍有5cm×6cm大小，深1.5cm。下颌部外伤感染合并下颌骨骨髓炎，人工关节术后慢性溃疡是应用肌皮瓣的有效适应证。
下斜方肌皮瓣的临床应用:下斜方肌皮瓣以颈横动脉为主要血供，血管蒂较长，旋转弧度较大，可修复颅顶、颌面部及颈部的组织缺损 [4] 。下斜方肌皮瓣为肌皮瓣，其本身血运丰富，可覆盖创面及充填死腔，可使间生态组织复活，对坏死组织起到生物性清创作用，促进创面愈合，改善周围疤痕化组织的血运和邻近的颞下颌关节、颈椎及肩关节等营养状况，有利于功能恢复 [5] 。本组16例颈部溃疡创面的修复均采用下斜方肌皮瓣，手术后局部血液循环改善，表现为疼痛消失，皮瓣周围组织柔软，颞下颌关节活动障碍明显改善。
, 百拇医药
手术注意点:颈部放射性溃疡发生后，宜早进行手术清创，肌皮瓣修复手术，可以改善局部组织的血循环，中断组织纤维疤痕化的病理过程。清创时切除溃疡创面的范围宜大，尽量将放疗照射区域中有萎缩、变薄、有色素沉着改变的损伤组织全部切除，并超出损伤边缘1～2cm。但不宜深，以避免伤及深 部的血管神经组织。尤其是溃疡形成时间长的患者。如典型病例1有15年之长的溃疡病史，在手术中见溃疡基底部的肌肉组织均有不同程度的纤维化变性，呈现灰白色，肌组织间隙亦纤维化、硬化、粘连，组织的解剖结构模糊，若在此情形下向深部清创，则易伤及颈部的血管、神经，保留溃疡基底部的间生态组织，由于创面有肌皮瓣覆盖，皮瓣血运丰富，术后创面仍可一期愈合。
参考文献
1 罗力生，罗盛康，国锦辉.慢性放射性溃疡32例治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1997，13(4):279-281.
2 陆秀红，五林康.17例放射性颌骨髓炎和溃疡高压氧治疗的临床观察.口腔医学，1999，19(3):155-166.
3 杨志祥，赵坡，王方薪，等.局部放射性溃疡的治疗.中华放射医学与防护杂志，1996，16(4):225-227.
4 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，235-239.5 李庆生，陈云瀛.下斜方肌岛状皮瓣修复电击伤头颈部创面.中华显微外科杂志，1997，20(增刊):18-19.
(收稿日期:2003-12-02)
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院
(编 辑 秋实), 百拇医药(杜学亮 李庆生 王跃建 冯祥生)