结扎颈腹段食管治疗自发性食管破裂
【摘要】 目的 探讨自发性食管破裂的外科治疗。方法 本组9例自发性食管破裂患者，男8例，女1例，破裂部位多位于食管胸中下段，破裂长度2～9cm，均采用可吸收线(Vicyl或Dexon)结扎颈腹段食管的治疗方法。结果 本组患者术后全部治愈，均已至少存活10个月以上。结论 结扎颈腹段食管是治疗自发性食管破裂的有效方法。
关键词 结扎 食管 食管破裂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2586-02
Ligating neck and abdomen esoghagus cure
spontaneous esophageal rupture
Zhu Yong，Lin Ruobai，Zhou Lun，et al.
, http://www.100md.com
Uion Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou350001.
【Abstract】 Objective To study the surgical management of spontaneous esophageal rupture.Methods A total of9patients with spontaneous esophageal rupture，8males and1female，adopt the management of ligating neck and abdomen esoghagus with absorbable thread(Vicrly or Dexon).The site of rupture tends to be middle and low esophagus.Results All of these patients were cured after operation.They have survived10months at least.Concluˉsion Ligating neck and abdomen esoghagus is an effective management of spontaneous esophageal rupture.
, 百拇医药
Key words ligationesophagus esophageal rupture
自发性食管破裂即Boerheave综合征，是胸外科严重的急症，临床上误诊率及死亡率较高，早期诊断及及时正确治疗十分重要。我科于1995年10月～2003年1月收治9例自发性胸段食管破裂患者，均采用可吸收线(Vicryl或Dexˉon)结扎颈腹段食管的治疗方法，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女1例，年龄33～69岁，主要临床表现为剧烈胸痛、胸闷、气促、发热等。诊断除依据病史及体征外，主要依靠胸部X线检查，表现为液气胸、纵隔内气肿或液平，并经食管造影和(或)胸腔穿刺抽及胃液样胸水或食物残渣，口服美蓝胸液蓝染而明确诊断。发病至手术时间最短为8h，最长为90天。破裂部位多位于食管中下段，破裂长度在2～9cm。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 切开左颈部，游离颈段食管，将可吸收线(Vicryl或Dexon)绕过食管，注意避免损伤迷走神经及颈动脉鞘，结扎线不宜过细以免割断食管，于结扎线与食管之间垫一直径2～3mm的硬管，结扎闭合食管腔后抽出该管，这样可避免结扎过紧致食管壁坏死，并于结扎线上方放入T型管持续吸引唾液;开胸清洗胸腔，寻找食管破裂口并修补之，放置胸腔引流;上腹正中切开于贲门上方分离腹段食管，同上法结扎食管腔，行胃造瘘置入一导管至十二指肠注入流质用，另一导管至胃底持续吸引胃液。
2 结果本组病人预后良好，术后均已存活10个月以上，且能口进普食，未出现结扎后食管割断及坏死。
3 讨论
自发性食管破裂是荷兰外科医师Hermann Boeheave 1724年首次报道 [1] ，而修补成功的第一例则是由Barrett报道 [2] 。自发性食管破裂是一种死亡率较高的急症，据文献报道 [3] 治疗开始于破裂24h之内，自发性破裂的死亡率为25%，超过24h为65%，治疗拖延超过48h，可达89%，当超过96h，则患者无一例存活。近年来由于对本病的认识有所提高，能尽快做出正确诊断和及时治疗，死亡率已由50%以上降至5% [4] 。
, 百拇医药
本病多发生于男性，约占85%，年龄最多见于50～60岁。国内杨志山将本病分为以下三种类型:(1)纵隔型;(2)液气胸型;(3)瘘管型 [1] 。Mackler提出呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联症，然而临床40%的病人缺乏此典型症状，相反约75%的病人主诉为上腹痛，并放射至胸背部，常伴有腹肌紧张，酷似急腹症，容易与急性消化性溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相混淆，往往导致一次阴性的剖腹探查后才明确诊断 [5] 。剧烈呕吐、分娩、爆震、抬重物、癫痫、用力吞咽、咳嗽、排便及大笑等均有报道引起自发性食管破裂，其发病因素不外乎:(1)食管腔内压力骤然升高;(2)食管功能调节紊乱;(3)食管壁(特别是食管粘膜)抗压能力减弱 [6] 。
早期诊断是减少并发症、降低死亡率的关键。确诊可依据:(1)透视下病人口服的泛影葡胺自食管裂口流出，直接观察食管裂口的位置及大小;(2)胸腔穿刺或引流出食物残渣;(3)口服龙胆紫或美蓝后自胸腔引流管中流出 [5] 。
, http://www.100md.com
早期正确治疗是降低死亡率的另一关键，外科治疗是最好的根治方法。常见的外科治疗方法有:(1)胸腔闭式引流;(2)胃或空肠造瘘;(3)食管破裂口修补并用组织覆盖(如带蒂大网膜、心包、胸膜等);(4)修补食管破裂+食管腔内置导管;(5)修补食管破裂用可吸收网及纤维蛋白胶加固;(6)切除食管或切除食管后颈段食管外置二期重建食管;(7)食管破裂处置带膜支架;等等。而本组病例采用可吸收线(Vicryl或Dexon)结扎颈腹段食管的方法。Vicryl或Dexon线植入组织经水解4周后其强度几乎消失，结扎线开始水解吸收时其强度下降，则食管腔逐渐扩大复通。本组病例结扎食管后17～20天食管复通(其中1例例外，详见后述)，这段时间虽然较短，但完全阻止唾液及胃内容物流入胸腔，故对消除胸内感染及全身中毒症状，促进肺扩张及食管破裂口愈合，使急性脓胸转为慢性脓胸，均起重要作用。而食管复通后虽唾液等流入胸腔，只要胸腔引流管通畅即不会引起胸腔感染加重。
特别要介绍的是，我科2003年1月收治的1例胸中段食管自发性破裂的男性患者，于发病后第2天在当地医院行胸腔闭式引流，发病后3天转我科行“剖胸探查+胸中段食管破裂口修补+颈段食管结扎及食管造瘘+胸下段食管结扎术”，术中见其破裂口长度约6cm。此病例第一次手术时未开腹行腹段食管结扎及胃造瘘，而于食管腔内置放胃管进行胃肠减压，并在颈部及胸部膈上分别结扎颈段及胸下段食管。术后1周即发现胸下段食管可吸收结扎线溶解，下段食管腔复通，而食管裂口修补处重新破裂，胸腔引流量增多。遂再次手术，开腹行“贲门上方腹段食管结扎+胃造瘘术”，结果二次手术后1周胸腔引流量渐少至无，术 后3周复查食管造影见其破裂口基本愈合。后我们考虑胸下段食管结扎线提早溶解可能系因为食管腔内留有一胃管致结扎不牢，且结扎线在胸腔内与污染环境太近等因素有关，故建议仍应开腹在贲门上方结扎食管。
, 百拇医药
本组病例食管复通后病情均继续好转，有效率达100%，无一例死亡。因此，我们认为采用可吸收线(Vicryl或Dexon)结扎颈腹段食管是治疗胸段食管破裂的一种有效的方法。
参考文献
1 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，348-351.
2 Barrett N R.Spontaneous perferation of the oesophagus:Reviewof literaˉture and report of three new cases.Thorax，1946，1:48-70.
3 Baue，Geha SA，Hammond LG，et al.Glenn’s thoracic and cardiovascuˉlar surgery，5th ed.Appleton&Lange，1991，677.
, http://www.100md.com
4 Brauer RB，Liebermann-Meffert D，Stein HJ，et al.Boerheave’synˉdrome:analysis of the literature and report of18new cases.Dis Esoph，1997，10:64-68.
5 Pearigen PD.Unusual cases of abdominal pain.Castrointestinal Eˉmergenoies，1996，14:593-613.
6 王明健.自发性食管破裂16例.中华胸心外科杂志，2001，1，24.
作者单位:350001福建医科大学附属协和医院胸外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(朱勇 林若柏 周仑 林培裘)
关键词 结扎 食管 食管破裂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2586-02
Ligating neck and abdomen esoghagus cure
spontaneous esophageal rupture
Zhu Yong，Lin Ruobai，Zhou Lun，et al.
, http://www.100md.com
Uion Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou350001.
【Abstract】 Objective To study the surgical management of spontaneous esophageal rupture.Methods A total of9patients with spontaneous esophageal rupture，8males and1female，adopt the management of ligating neck and abdomen esoghagus with absorbable thread(Vicrly or Dexon).The site of rupture tends to be middle and low esophagus.Results All of these patients were cured after operation.They have survived10months at least.Concluˉsion Ligating neck and abdomen esoghagus is an effective management of spontaneous esophageal rupture.
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Key words ligationesophagus esophageal rupture
自发性食管破裂即Boerheave综合征，是胸外科严重的急症，临床上误诊率及死亡率较高，早期诊断及及时正确治疗十分重要。我科于1995年10月～2003年1月收治9例自发性胸段食管破裂患者，均采用可吸收线(Vicryl或Dexˉon)结扎颈腹段食管的治疗方法，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女1例，年龄33～69岁，主要临床表现为剧烈胸痛、胸闷、气促、发热等。诊断除依据病史及体征外，主要依靠胸部X线检查，表现为液气胸、纵隔内气肿或液平，并经食管造影和(或)胸腔穿刺抽及胃液样胸水或食物残渣，口服美蓝胸液蓝染而明确诊断。发病至手术时间最短为8h，最长为90天。破裂部位多位于食管中下段，破裂长度在2～9cm。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 切开左颈部，游离颈段食管，将可吸收线(Vicryl或Dexon)绕过食管，注意避免损伤迷走神经及颈动脉鞘，结扎线不宜过细以免割断食管，于结扎线与食管之间垫一直径2～3mm的硬管，结扎闭合食管腔后抽出该管，这样可避免结扎过紧致食管壁坏死，并于结扎线上方放入T型管持续吸引唾液;开胸清洗胸腔，寻找食管破裂口并修补之，放置胸腔引流;上腹正中切开于贲门上方分离腹段食管，同上法结扎食管腔，行胃造瘘置入一导管至十二指肠注入流质用，另一导管至胃底持续吸引胃液。
2 结果本组病人预后良好，术后均已存活10个月以上，且能口进普食，未出现结扎后食管割断及坏死。
3 讨论
自发性食管破裂是荷兰外科医师Hermann Boeheave 1724年首次报道 [1] ，而修补成功的第一例则是由Barrett报道 [2] 。自发性食管破裂是一种死亡率较高的急症，据文献报道 [3] 治疗开始于破裂24h之内，自发性破裂的死亡率为25%，超过24h为65%，治疗拖延超过48h，可达89%，当超过96h，则患者无一例存活。近年来由于对本病的认识有所提高，能尽快做出正确诊断和及时治疗，死亡率已由50%以上降至5% [4] 。
, 百拇医药
本病多发生于男性，约占85%，年龄最多见于50～60岁。国内杨志山将本病分为以下三种类型:(1)纵隔型;(2)液气胸型;(3)瘘管型 [1] 。Mackler提出呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联症，然而临床40%的病人缺乏此典型症状，相反约75%的病人主诉为上腹痛，并放射至胸背部，常伴有腹肌紧张，酷似急腹症，容易与急性消化性溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相混淆，往往导致一次阴性的剖腹探查后才明确诊断 [5] 。剧烈呕吐、分娩、爆震、抬重物、癫痫、用力吞咽、咳嗽、排便及大笑等均有报道引起自发性食管破裂，其发病因素不外乎:(1)食管腔内压力骤然升高;(2)食管功能调节紊乱;(3)食管壁(特别是食管粘膜)抗压能力减弱 [6] 。
早期诊断是减少并发症、降低死亡率的关键。确诊可依据:(1)透视下病人口服的泛影葡胺自食管裂口流出，直接观察食管裂口的位置及大小;(2)胸腔穿刺或引流出食物残渣;(3)口服龙胆紫或美蓝后自胸腔引流管中流出 [5] 。
, http://www.100md.com
早期正确治疗是降低死亡率的另一关键，外科治疗是最好的根治方法。常见的外科治疗方法有:(1)胸腔闭式引流;(2)胃或空肠造瘘;(3)食管破裂口修补并用组织覆盖(如带蒂大网膜、心包、胸膜等);(4)修补食管破裂+食管腔内置导管;(5)修补食管破裂用可吸收网及纤维蛋白胶加固;(6)切除食管或切除食管后颈段食管外置二期重建食管;(7)食管破裂处置带膜支架;等等。而本组病例采用可吸收线(Vicryl或Dexon)结扎颈腹段食管的方法。Vicryl或Dexon线植入组织经水解4周后其强度几乎消失，结扎线开始水解吸收时其强度下降，则食管腔逐渐扩大复通。本组病例结扎食管后17～20天食管复通(其中1例例外，详见后述)，这段时间虽然较短，但完全阻止唾液及胃内容物流入胸腔，故对消除胸内感染及全身中毒症状，促进肺扩张及食管破裂口愈合，使急性脓胸转为慢性脓胸，均起重要作用。而食管复通后虽唾液等流入胸腔，只要胸腔引流管通畅即不会引起胸腔感染加重。
特别要介绍的是，我科2003年1月收治的1例胸中段食管自发性破裂的男性患者，于发病后第2天在当地医院行胸腔闭式引流，发病后3天转我科行“剖胸探查+胸中段食管破裂口修补+颈段食管结扎及食管造瘘+胸下段食管结扎术”，术中见其破裂口长度约6cm。此病例第一次手术时未开腹行腹段食管结扎及胃造瘘，而于食管腔内置放胃管进行胃肠减压，并在颈部及胸部膈上分别结扎颈段及胸下段食管。术后1周即发现胸下段食管可吸收结扎线溶解，下段食管腔复通，而食管裂口修补处重新破裂，胸腔引流量增多。遂再次手术，开腹行“贲门上方腹段食管结扎+胃造瘘术”，结果二次手术后1周胸腔引流量渐少至无，术 后3周复查食管造影见其破裂口基本愈合。后我们考虑胸下段食管结扎线提早溶解可能系因为食管腔内留有一胃管致结扎不牢，且结扎线在胸腔内与污染环境太近等因素有关，故建议仍应开腹在贲门上方结扎食管。
, 百拇医药
本组病例食管复通后病情均继续好转，有效率达100%，无一例死亡。因此，我们认为采用可吸收线(Vicryl或Dexon)结扎颈腹段食管是治疗胸段食管破裂的一种有效的方法。
参考文献
1 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，348-351.
2 Barrett N R.Spontaneous perferation of the oesophagus:Reviewof literaˉture and report of three new cases.Thorax，1946，1:48-70.
3 Baue，Geha SA，Hammond LG，et al.Glenn’s thoracic and cardiovascuˉlar surgery，5th ed.Appleton&Lange，1991，677.
, http://www.100md.com
4 Brauer RB，Liebermann-Meffert D，Stein HJ，et al.Boerheave’synˉdrome:analysis of the literature and report of18new cases.Dis Esoph，1997，10:64-68.
5 Pearigen PD.Unusual cases of abdominal pain.Castrointestinal Eˉmergenoies，1996，14:593-613.
6 王明健.自发性食管破裂16例.中华胸心外科杂志，2001，1，24.
作者单位:350001福建医科大学附属协和医院胸外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(朱勇 林若柏 周仑 林培裘)