原发性肝癌的介入性治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0591-03
迄今为止，手术切除仍是公认的带有根治希望的肝癌治疗方法，所以手术切除应视为早期肝癌的首选治疗方法。但由于肝癌特殊的解剖位置及强大的代偿功能，故临床发现的肝癌多已属中晚期，且多伴有肝硬化，所以丧失手术时机。从大宗的统计情况来看，肝癌手术切除率仍只有20%左右。20世纪80年代以来，随着医学影像学的快速发展，介入放射治疗肝癌，已在国内外广泛开展起来，取得了可喜的疗效，并已被公认为中、晚期肝癌非手术治疗的首选方法 [1～5] 。现结合有关文献，就原发性肝癌的介入性治疗综述如下。
1 经肝动脉的介入治疗
方法有经肝动脉灌注化疗(TAI)、经导管肝动脉化疗加明胶海绵栓塞(TAE)、经导管肝动脉碘油化疗药物加明胶海绵栓塞(TOCE)以及节段性化疗栓塞(S-TOCE)。
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1.1 理论依据 正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供应占25%，门静脉供应占75%，而血氧供应各占50%。肝癌血液供应95%～99%来自肝动脉。通过肝动脉灌注抗癌药可使肿瘤局部药物浓度更高，而又能削减药物的全身副作用，且动脉灌注可减少药物与血浆蛋白的结合，减缓局部血流，提高疗效。因此目前较广泛应用于临床治疗中晚期肝癌。但单纯肝动脉灌注化疗尚存在药物从肿瘤血管床清除较快，在肿瘤局部作用时间短等不足，所以只适用于不宜行肝动脉栓塞治疗者。
结扎或栓塞肝动脉，可减少肿瘤血流量的90%，而正常肝实质血流量仅减少30%～40%。这为肝动脉栓塞化疗治疗肝癌提供了理论基础。肝动脉结扎或肝动脉近段栓塞可使肿瘤血供减少，但由于末梢动脉压降低，大量吻合支重新开放，侧支循环迅速建立，影响疗效。如将末梢到近端供血动脉都栓塞，则能较彻底地阻断肿瘤血供，侧支循环较难建立，可提高肝癌治疗效果。
目前广泛倾向于碘油与明胶海绵配合，既栓塞了肿瘤末梢、周边，又栓塞了供血的小动脉，可起到协同作用，提高疗效。这是由于:(1)肿瘤内血管扭曲，血流慢，廓清速度也慢;(2)肿瘤内血管缺乏肌层与弹力层，使排泄减慢;(3)非癌肝内的网状内皮系统捕捉油滴，并有吞噬细胞的作用，排泄较癌肿快。而肝癌组织缺乏单核细胞系统和淋巴回流系统清除碘油颗粒，故碘油经肝动脉注入肝脏后，主要沉积在肿瘤的多血管区域，其次在肿瘤外周到肝窦和邻近的肝组织内。加用明胶海绵碎粒栓塞相应供血动脉，能防止灶内药物的稀释和(或)被冲刷，加速肝癌组织坏死 [6] 。
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1.2 化疗药物 目前临床常用和较为有效的药物有以下几类:5-氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物;阿霉素(ADM)及其衍生物;顺铂(DDP)及其衍生物;丝裂霉素(MMC)及其他如羟基喜树碱(HPT)等。多选用2～3种联合灌注。常用剂量:5-FU:750～1250mg;MMC:10～20mg;DDP:60～100mg;ADM:40～80mg。
1.3 适应证与禁忌证 无绝对禁忌证。只要门静脉主干未完全闭塞，患者一般情况尚可，无明显黄疸或腹水，无严重肝肾功能不全或明显凝血机制障碍及造影证实有明显动静脉瘘者或合并严重感染者，均可经肝动脉灌注化疗栓塞。
1.4 栓塞物质 经肝动脉介入性治疗肝癌最常用的为明胶海绵及碘油乳剂。(1)明胶海绵:它的优点是安全、无毒性、取材容易、使用方便。将明胶海绵剪成1～2mm宽的长条，再剪成1～2mm的碎块，将碎粒与造影剂一起混合缓慢注入。明胶海绵属于一种中效栓塞剂，一般在7～21天内吸收，血管可再通。(2)碘油乳剂:属末梢栓塞剂。经肝动脉注入后，通过肿瘤供血动脉的虹吸作用选择性地进入并长期积聚在肝癌组织内，作为化疗药物的载体，可较长时间保持药物浓度和生物活性，既增强了肿瘤局部的化疗作用，又便于随访和观察疗效。常与化疗药物充分乳化后，在电视监控下缓慢注入。此外，其他栓塞物质如不锈钢圈、聚乙烯醇、无水酒精、微球与微囊在肝动脉介入治疗肝癌上应用较少，本文不做介绍。
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1.5 栓塞方法 (1)一般先行seldinger穿刺技术，在X线监视下，将导管插入腹腔干，行数字血管减影(DSA)以明确肝癌的位置、大小、浸润程度，门静脉状况，肿瘤的血供等。(2)再超选至肿瘤的供血动脉，先灌注化疗药物，再用碘油(有报道用热碘油更好)与化疗药物充分乳化后，在电视监控下缓慢注入，直至肿瘤染色部分沉积充分，再用明胶海绵碎粒栓塞。(3)栓塞后可摄肝区平片或造影，以便随访观察。(4)术后常规予以消炎、止血、支持、对症处理。
1.6 疗效评价 判断标准:(1)血管造影示肿瘤浓染区缩小或消失;(2)CT示术后2周出现肿瘤密度减低，出现坏死液化区;(3)B超示肿块回缩，显效者多为回声减低，使用碘油栓塞者，癌体内常有回声增强;(4)术后AFP下降或转阴;(5)生存率的统计。
术后定期复查是关键，一旦发现AFP回升或影像发现肿瘤增大，栓塞动脉再通等表现，应再次行化疗栓塞，而TOCE的最大优点在于它的可重复性。
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术后疗效除与肝癌的类型、大小、范围、肿瘤的生物学特性，侧支循环，肝硬化及肝功能情况等因素有关外，与栓塞技术、栓塞方式、碘油沉积方式更有关。
就各种治疗方式而言，1～5年生存率及远期疗效优劣依次为S-TOCE>TOCE>TAE>TAI [7]，陈晓明等亦报道节段性栓塞化疗对肝癌病灶杀伤性强，对肝功能损害小，远期疗效优于常规栓塞治疗 [8] 。
碘油沉积方式对远期生存率也有影响。罗鹏飞等称癌灶的坏死与TOCE治疗中碘油-化疗药物的沉积情况密切相关，沉积不充分是癌肿不完全坏死以及复发和转移的主要原因。基于此点，提出了完全充填法的基本概念，并附125例报道2年以上生存率占32.8%，其中巨块型、结节型和弥漫型分别为75%、39%和0;“富血”和“乏血”者分别为38.1%和5.0%;有无门静脉癌栓分别为82.6%和28.4%;肝功能Child A、B、C分级分别为58.5%、32.1%和0。亦提示生存率与肿瘤类型、肿瘤血供、门静脉癌栓、肝功能状况有关 [6] 。李红等亦报道疗效与碘油用量有关。44例患者采用最大剂量法即注入碘化油在荧光屏下大部分已开始分流向非癌肝为止，1，2年生存率分别为79.54%，43.10% [9] 。
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2 经门静脉支的治疗
门静脉不同于一般的静脉，其两头均是毛细血管。它是肝脏的功能血管。由于70%～80%肝癌患者伴有肝硬化，故大部分肝癌患者门静脉血流状况和肝硬化有明显关系。肝硬化患者由于存在不同程度门脉高压，首先出现的征象是肝外门体侧支循环开放。到了后期，门脉血流开始逆转。表现在门静脉造影片上分支不显影，但选择性肝动脉造影却能显示门静脉分支。
在肝癌患者，除肝硬化外，由于肿瘤压迫，侵犯门静脉，动脉-门静脉瘘及门静脉癌栓形成等因素均可使门脉压力增加，因而门脉血流比单纯肝硬化患者更复杂，门脉高压更多更重。
2.1 理论基础 肝癌有无门静脉血供长期以来一直是人们争议的焦点。但近年来的研究结果发现门静脉也参与肝癌，尤其是肿瘤直径较大，缺乏包膜癌肿血管丛的形成，并且主要为肿瘤组织周边部分即癌细胞生长最活跃的部位供血 [10] 。当阻断肝动脉血流后，门静脉又成为肿瘤供血的主要来源。同时，肝癌有侵袭门静脉分支的特点，这些癌细胞可在门静脉分布区的肝段和(或)肝叶内播散，生成新的子结节。因此，理论上有必要对门静脉分布范围内容纳肿瘤的整个肝段和(或)肝叶一并进行治疗。
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2.2 适应证与禁忌证 同肝动脉栓塞化疗一样，无绝对禁忌证。但患者一般情况较差，明显黄疸或腹水;严重肝肾功能损害;门脉高压伴明显食道静脉曲张;肿瘤巨大，超过整个肝脏2/3者则不宜采用。最好与TAE或经皮无水酒精瘤内注射术(PEI)合用，尤其是已经TAE治疗且动脉血供明显减少的肝癌患者。
2.3 方法 由于门静脉是两端均为毛细血管的封闭系统，无法从周围动静脉进入，故只能采用穿刺或切开插管的方法进入该系统，常见的有以下几条途径:(1)经附脐静脉;(2)经门静脉系属支;(3)经皮穿刺肝门静脉;(4)超声导向经皮穿刺肝门静脉分支。目前倾向于后二者方法。
穿刺成功后，先将化疗药物稀释后缓慢局部灌注，然后用碘化油乳剂栓塞。
2.4 疗效评价 观察指标同TOCE。侯淑琴报道超声引导下门静脉栓塞化疗中晚期肝癌28例，1个月后复查20例有不同程度缩小，最多缩小3.7cm，13例AFP阳性有8例下降，2例降至正常[11] 。上海医科大学中山医院应用超声导向经门脉化疗栓塞治疗30例肝癌患者，术后CT及B超发现5名患者其肿瘤在影像学上已消失。
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总之，经该法治疗肝癌的初步效果是令人鼓舞的，且较安全、可行。但由于目前报道例数均较少，大部分随访时间较短，因而评价肝癌门静脉化疗和栓塞的临床效果尚为时过早，需要进行更深入仔细的临床研究予以佐证，但仅此，已拓展了肝癌的治疗领域。
3 经皮无水酒精注射术(PEI)
在超声引导或CT定位下经皮穿刺将无水酒精直接注入肿瘤内，造成肿瘤坏死，以治疗肝癌。这是近年来最常用的一种局部介入治疗方法，无水酒精注射后可使癌组织脱水，蛋白变性、凝固，血管收缩，血管内皮固定，最后形成纤维化，使肿块缩小或灭活。
研究表明，对≤3cm的肿瘤酒精注射治疗后，能获得肿瘤完全性坏死的结果。>3cm的肝癌由于瘤内常有纤维组织间隔，将肿瘤分为多房，妨碍了乙醇在肿瘤内弥散，故PEI广泛应用于小肝癌的治疗。TOCE后由于癌灶实质性组织大量坏死，间隔亦被破坏，利于乙醇在瘤内弥散，因此，肝动脉闭塞后而残癌仍存时PEI亦是有效的补充性治疗 [6] 。
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3.1 适应证与禁忌证 酒精注射法主要适用于肿瘤直径≤3cm，肿瘤个数≤3个的肝癌患者的治疗，且以单结节者疗效最佳。胃肠道溃疡和酒精过敏者慎用。有出血倾向，膈顶部及大血管旁的肝癌结节不宜注射。
3.2 疗效评价 疗效与酒精在瘤内浸润的程度，病人的肝功能情况，治疗随访情况，治疗者的操作和经验均有一定关系，综合近来文献报告，小肝癌经PEI治疗后1、2、3年生存率分别为82%～100%，60%～84%和35%～82%，与外科手术相仿。Ebrao等报告，治疗后5、7年生存率分别达36.9%和21.7% [12] 。≤3cm的肿瘤复发率酒精治疗组与手术切除组的结果也十分相似，但相比之下前者更安全和经济，因此，虽然外科手术仍是小肝癌病人的首选方法，但多数学者认为本法可作为不能手术切除小肝癌患者的首选疗法。
4 结语
总之，近年来在肝癌的介入性治疗上取得了一定的成绩。大多数病人经栓塞治疗后症状缓解，甲胎蛋白下降，疼痛减轻，肿瘤缩小，还可使一些不能切除的肿瘤变为可能。PEI治疗小肝癌及作为TOCE术后残余癌灶的补充性治疗，也已得到了公认。但肝癌的介入性治疗尚不能完全取代手术，其目的旨在争取控制病灶的发展，延长病人的生存期，以期获得“二步切除”的机会。如何将外科手术与介入性治疗及其他疗法有机地结合起来，仍需要不断地探索。
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参考文献
1 林贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26:311-315.
2 董永华，林贵，郭振华.肝癌介入治疗后患者预后因素的COX回归模型分析.中华放射学杂志，1996，30:833-836.
3 刘崎，贾雨辰，田建明，等.原发性肝癌介入治疗中影响生存因素及其临床意义.中华肿瘤杂志，1996，18:359-361.
4 程留芳，王志强，蔡逢春，等.240例不能手术切除的原发性肝癌动脉化疗栓塞生存期分析.中华肿瘤杂志，1996，18:362-364.
5 王建华，颜志平，程洁敏，等.肝癌介入治疗的远期疗效和影响因素分析(附400例报告).中国医学影像技术，1999，15:140-142.
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6 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学，广州:广东科技出版社，1997，109-123.
7 Nakamura H.The analysis of survival rates among HCC patients treating withvarious ways.Radiology，1995，176:183.
8 陈晓明，罗鹏飞，邵培坚，等.肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的比较研究.中华放射学杂志，2000，34:271-273.
9 李红，胡道予，赵云，等.肝癌肝动脉化疗栓塞术疗效与碘油用量关系.中华肿瘤杂志，2000，8:211.
10 杨秉辉.肝癌的化学药物治疗.中国实用内科杂志，1997，17:398.
11 侯淑琴.超声引导下肝癌治疗.中国实用内科杂志，1997，17:8.
12 Ebara M，et al.percutaneous ethanol injection(PEI)for small hepatoˉcellualr carcinoma:Jnp JCancer Chemother，1993，20:884.
(收稿日期:2003-04-18) (编辑 纪永健), http://www.100md.com
迄今为止，手术切除仍是公认的带有根治希望的肝癌治疗方法，所以手术切除应视为早期肝癌的首选治疗方法。但由于肝癌特殊的解剖位置及强大的代偿功能，故临床发现的肝癌多已属中晚期，且多伴有肝硬化，所以丧失手术时机。从大宗的统计情况来看，肝癌手术切除率仍只有20%左右。20世纪80年代以来，随着医学影像学的快速发展，介入放射治疗肝癌，已在国内外广泛开展起来，取得了可喜的疗效，并已被公认为中、晚期肝癌非手术治疗的首选方法 [1～5] 。现结合有关文献，就原发性肝癌的介入性治疗综述如下。
1 经肝动脉的介入治疗
方法有经肝动脉灌注化疗(TAI)、经导管肝动脉化疗加明胶海绵栓塞(TAE)、经导管肝动脉碘油化疗药物加明胶海绵栓塞(TOCE)以及节段性化疗栓塞(S-TOCE)。
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1.1 理论依据 正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供应占25%，门静脉供应占75%，而血氧供应各占50%。肝癌血液供应95%～99%来自肝动脉。通过肝动脉灌注抗癌药可使肿瘤局部药物浓度更高，而又能削减药物的全身副作用，且动脉灌注可减少药物与血浆蛋白的结合，减缓局部血流，提高疗效。因此目前较广泛应用于临床治疗中晚期肝癌。但单纯肝动脉灌注化疗尚存在药物从肿瘤血管床清除较快，在肿瘤局部作用时间短等不足，所以只适用于不宜行肝动脉栓塞治疗者。
结扎或栓塞肝动脉，可减少肿瘤血流量的90%，而正常肝实质血流量仅减少30%～40%。这为肝动脉栓塞化疗治疗肝癌提供了理论基础。肝动脉结扎或肝动脉近段栓塞可使肿瘤血供减少，但由于末梢动脉压降低，大量吻合支重新开放，侧支循环迅速建立，影响疗效。如将末梢到近端供血动脉都栓塞，则能较彻底地阻断肿瘤血供，侧支循环较难建立，可提高肝癌治疗效果。
目前广泛倾向于碘油与明胶海绵配合，既栓塞了肿瘤末梢、周边，又栓塞了供血的小动脉，可起到协同作用，提高疗效。这是由于:(1)肿瘤内血管扭曲，血流慢，廓清速度也慢;(2)肿瘤内血管缺乏肌层与弹力层，使排泄减慢;(3)非癌肝内的网状内皮系统捕捉油滴，并有吞噬细胞的作用，排泄较癌肿快。而肝癌组织缺乏单核细胞系统和淋巴回流系统清除碘油颗粒，故碘油经肝动脉注入肝脏后，主要沉积在肿瘤的多血管区域，其次在肿瘤外周到肝窦和邻近的肝组织内。加用明胶海绵碎粒栓塞相应供血动脉，能防止灶内药物的稀释和(或)被冲刷，加速肝癌组织坏死 [6] 。
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1.2 化疗药物 目前临床常用和较为有效的药物有以下几类:5-氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物;阿霉素(ADM)及其衍生物;顺铂(DDP)及其衍生物;丝裂霉素(MMC)及其他如羟基喜树碱(HPT)等。多选用2～3种联合灌注。常用剂量:5-FU:750～1250mg;MMC:10～20mg;DDP:60～100mg;ADM:40～80mg。
1.3 适应证与禁忌证 无绝对禁忌证。只要门静脉主干未完全闭塞，患者一般情况尚可，无明显黄疸或腹水，无严重肝肾功能不全或明显凝血机制障碍及造影证实有明显动静脉瘘者或合并严重感染者，均可经肝动脉灌注化疗栓塞。
1.4 栓塞物质 经肝动脉介入性治疗肝癌最常用的为明胶海绵及碘油乳剂。(1)明胶海绵:它的优点是安全、无毒性、取材容易、使用方便。将明胶海绵剪成1～2mm宽的长条，再剪成1～2mm的碎块，将碎粒与造影剂一起混合缓慢注入。明胶海绵属于一种中效栓塞剂，一般在7～21天内吸收，血管可再通。(2)碘油乳剂:属末梢栓塞剂。经肝动脉注入后，通过肿瘤供血动脉的虹吸作用选择性地进入并长期积聚在肝癌组织内，作为化疗药物的载体，可较长时间保持药物浓度和生物活性，既增强了肿瘤局部的化疗作用，又便于随访和观察疗效。常与化疗药物充分乳化后，在电视监控下缓慢注入。此外，其他栓塞物质如不锈钢圈、聚乙烯醇、无水酒精、微球与微囊在肝动脉介入治疗肝癌上应用较少，本文不做介绍。
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1.5 栓塞方法 (1)一般先行seldinger穿刺技术，在X线监视下，将导管插入腹腔干，行数字血管减影(DSA)以明确肝癌的位置、大小、浸润程度，门静脉状况，肿瘤的血供等。(2)再超选至肿瘤的供血动脉，先灌注化疗药物，再用碘油(有报道用热碘油更好)与化疗药物充分乳化后，在电视监控下缓慢注入，直至肿瘤染色部分沉积充分，再用明胶海绵碎粒栓塞。(3)栓塞后可摄肝区平片或造影，以便随访观察。(4)术后常规予以消炎、止血、支持、对症处理。
1.6 疗效评价 判断标准:(1)血管造影示肿瘤浓染区缩小或消失;(2)CT示术后2周出现肿瘤密度减低，出现坏死液化区;(3)B超示肿块回缩，显效者多为回声减低，使用碘油栓塞者，癌体内常有回声增强;(4)术后AFP下降或转阴;(5)生存率的统计。
术后定期复查是关键，一旦发现AFP回升或影像发现肿瘤增大，栓塞动脉再通等表现，应再次行化疗栓塞，而TOCE的最大优点在于它的可重复性。
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术后疗效除与肝癌的类型、大小、范围、肿瘤的生物学特性，侧支循环，肝硬化及肝功能情况等因素有关外，与栓塞技术、栓塞方式、碘油沉积方式更有关。
就各种治疗方式而言，1～5年生存率及远期疗效优劣依次为S-TOCE>TOCE>TAE>TAI [7]，陈晓明等亦报道节段性栓塞化疗对肝癌病灶杀伤性强，对肝功能损害小，远期疗效优于常规栓塞治疗 [8] 。
碘油沉积方式对远期生存率也有影响。罗鹏飞等称癌灶的坏死与TOCE治疗中碘油-化疗药物的沉积情况密切相关，沉积不充分是癌肿不完全坏死以及复发和转移的主要原因。基于此点，提出了完全充填法的基本概念，并附125例报道2年以上生存率占32.8%，其中巨块型、结节型和弥漫型分别为75%、39%和0;“富血”和“乏血”者分别为38.1%和5.0%;有无门静脉癌栓分别为82.6%和28.4%;肝功能Child A、B、C分级分别为58.5%、32.1%和0。亦提示生存率与肿瘤类型、肿瘤血供、门静脉癌栓、肝功能状况有关 [6] 。李红等亦报道疗效与碘油用量有关。44例患者采用最大剂量法即注入碘化油在荧光屏下大部分已开始分流向非癌肝为止，1，2年生存率分别为79.54%，43.10% [9] 。
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2 经门静脉支的治疗
门静脉不同于一般的静脉，其两头均是毛细血管。它是肝脏的功能血管。由于70%～80%肝癌患者伴有肝硬化，故大部分肝癌患者门静脉血流状况和肝硬化有明显关系。肝硬化患者由于存在不同程度门脉高压，首先出现的征象是肝外门体侧支循环开放。到了后期，门脉血流开始逆转。表现在门静脉造影片上分支不显影，但选择性肝动脉造影却能显示门静脉分支。
在肝癌患者，除肝硬化外，由于肿瘤压迫，侵犯门静脉，动脉-门静脉瘘及门静脉癌栓形成等因素均可使门脉压力增加，因而门脉血流比单纯肝硬化患者更复杂，门脉高压更多更重。
2.1 理论基础 肝癌有无门静脉血供长期以来一直是人们争议的焦点。但近年来的研究结果发现门静脉也参与肝癌，尤其是肿瘤直径较大，缺乏包膜癌肿血管丛的形成，并且主要为肿瘤组织周边部分即癌细胞生长最活跃的部位供血 [10] 。当阻断肝动脉血流后，门静脉又成为肿瘤供血的主要来源。同时，肝癌有侵袭门静脉分支的特点，这些癌细胞可在门静脉分布区的肝段和(或)肝叶内播散，生成新的子结节。因此，理论上有必要对门静脉分布范围内容纳肿瘤的整个肝段和(或)肝叶一并进行治疗。
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2.2 适应证与禁忌证 同肝动脉栓塞化疗一样，无绝对禁忌证。但患者一般情况较差，明显黄疸或腹水;严重肝肾功能损害;门脉高压伴明显食道静脉曲张;肿瘤巨大，超过整个肝脏2/3者则不宜采用。最好与TAE或经皮无水酒精瘤内注射术(PEI)合用，尤其是已经TAE治疗且动脉血供明显减少的肝癌患者。
2.3 方法 由于门静脉是两端均为毛细血管的封闭系统，无法从周围动静脉进入，故只能采用穿刺或切开插管的方法进入该系统，常见的有以下几条途径:(1)经附脐静脉;(2)经门静脉系属支;(3)经皮穿刺肝门静脉;(4)超声导向经皮穿刺肝门静脉分支。目前倾向于后二者方法。
穿刺成功后，先将化疗药物稀释后缓慢局部灌注，然后用碘化油乳剂栓塞。
2.4 疗效评价 观察指标同TOCE。侯淑琴报道超声引导下门静脉栓塞化疗中晚期肝癌28例，1个月后复查20例有不同程度缩小，最多缩小3.7cm，13例AFP阳性有8例下降，2例降至正常[11] 。上海医科大学中山医院应用超声导向经门脉化疗栓塞治疗30例肝癌患者，术后CT及B超发现5名患者其肿瘤在影像学上已消失。
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总之，经该法治疗肝癌的初步效果是令人鼓舞的，且较安全、可行。但由于目前报道例数均较少，大部分随访时间较短，因而评价肝癌门静脉化疗和栓塞的临床效果尚为时过早，需要进行更深入仔细的临床研究予以佐证，但仅此，已拓展了肝癌的治疗领域。
3 经皮无水酒精注射术(PEI)
在超声引导或CT定位下经皮穿刺将无水酒精直接注入肿瘤内，造成肿瘤坏死，以治疗肝癌。这是近年来最常用的一种局部介入治疗方法，无水酒精注射后可使癌组织脱水，蛋白变性、凝固，血管收缩，血管内皮固定，最后形成纤维化，使肿块缩小或灭活。
研究表明，对≤3cm的肿瘤酒精注射治疗后，能获得肿瘤完全性坏死的结果。>3cm的肝癌由于瘤内常有纤维组织间隔，将肿瘤分为多房，妨碍了乙醇在肿瘤内弥散，故PEI广泛应用于小肝癌的治疗。TOCE后由于癌灶实质性组织大量坏死，间隔亦被破坏，利于乙醇在瘤内弥散，因此，肝动脉闭塞后而残癌仍存时PEI亦是有效的补充性治疗 [6] 。
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3.1 适应证与禁忌证 酒精注射法主要适用于肿瘤直径≤3cm，肿瘤个数≤3个的肝癌患者的治疗，且以单结节者疗效最佳。胃肠道溃疡和酒精过敏者慎用。有出血倾向，膈顶部及大血管旁的肝癌结节不宜注射。
3.2 疗效评价 疗效与酒精在瘤内浸润的程度，病人的肝功能情况，治疗随访情况，治疗者的操作和经验均有一定关系，综合近来文献报告，小肝癌经PEI治疗后1、2、3年生存率分别为82%～100%，60%～84%和35%～82%，与外科手术相仿。Ebrao等报告，治疗后5、7年生存率分别达36.9%和21.7% [12] 。≤3cm的肿瘤复发率酒精治疗组与手术切除组的结果也十分相似，但相比之下前者更安全和经济，因此，虽然外科手术仍是小肝癌病人的首选方法，但多数学者认为本法可作为不能手术切除小肝癌患者的首选疗法。
4 结语
总之，近年来在肝癌的介入性治疗上取得了一定的成绩。大多数病人经栓塞治疗后症状缓解，甲胎蛋白下降，疼痛减轻，肿瘤缩小，还可使一些不能切除的肿瘤变为可能。PEI治疗小肝癌及作为TOCE术后残余癌灶的补充性治疗，也已得到了公认。但肝癌的介入性治疗尚不能完全取代手术，其目的旨在争取控制病灶的发展，延长病人的生存期，以期获得“二步切除”的机会。如何将外科手术与介入性治疗及其他疗法有机地结合起来，仍需要不断地探索。
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参考文献
1 林贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26:311-315.
2 董永华，林贵，郭振华.肝癌介入治疗后患者预后因素的COX回归模型分析.中华放射学杂志，1996，30:833-836.
3 刘崎，贾雨辰，田建明，等.原发性肝癌介入治疗中影响生存因素及其临床意义.中华肿瘤杂志，1996，18:359-361.
4 程留芳，王志强，蔡逢春，等.240例不能手术切除的原发性肝癌动脉化疗栓塞生存期分析.中华肿瘤杂志，1996，18:362-364.
5 王建华，颜志平，程洁敏，等.肝癌介入治疗的远期疗效和影响因素分析(附400例报告).中国医学影像技术，1999，15:140-142.
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(收稿日期:2003-04-18) (编辑 纪永健), http://www.100md.com