腹腔镜胆囊切除术严重合并症24例分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)发生严重并发症的原因和预防措施。方法 回顾性分析24例严重并发症的临床资料。结果 本组75%的并发症发生于开展此项手术的前期，23例经中转手术或其他疗法治愈，1例死亡。结论 LC严重合并症多发生于初期，主要原因是对腹腔镜手术操作的经验不足。术前病人的选择，训练有素的操作，术中确认每一具体病人的解剖是重要的预防措施。必要时及时中转开腹处理。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0345-01
我科1996年以来开展腹腔镜胆囊切除术(LC)，现将6年来480例LC中有严重合并症的24例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例中，男8例，女16例，年龄22～74岁，平均年龄46.8岁，急性胆囊炎7例，慢性胆囊炎或胆囊结石16例，胆囊息肉1例。24例中18例发生于开展此项手术的前200例，发生率9%，占合并症的75%。另6例发生于后280例，发生率2.1%。
, 百拇医药
1.2 合并症的类型 胆总管损伤2例，其中1例死亡。近胆总管处胆囊管损伤3例，胆囊动脉出血10例，膈下积液9例。
2 治疗与结果
24例中有14例中转开腹，5例术后1周内再次手术处理，5例保守治疗。其中23例治愈，1例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
LC是胆囊结石病人的首选治疗方法，但是与开腹胆囊切除相比LC失去立体感，且图象放大，对器械、设备依赖性大，因而初期易于发生合并症，即:胆道损伤，血管损伤等。本组病例中18例发生于初期，发生率高达9%，主要原因对腹腔镜手术操作的经验不足。合并症的预防及处理体会如下。
3.1 病人选择 术前通过超声波或口服胆囊造影检查选择胆囊有功能，壁无增厚，无急性合并症的胆囊结石病人，这是初期操作者的最佳病例。对于急、慢性胆囊炎、胆囊壁有增厚、无功能或功能差的胆囊是否也可行LC，只有通过腹腔镜探查才能决定。正确的评估与操作者的实际经验有密切的关系，遇有困难、解剖不清时应中转开腹。本组中的严重合并症18例均发生于初期，术前及术中未正确评估而勉强操作所致 [1] 。
, 百拇医药
3.2 胆道损伤的预防及处理 LC胆道损伤的原因主要是没有正确的训练方法，操作不谨慎，不熟练或术中暴露不清所致。行LC最重要的是使手术安全进行的熟练技能。作者认为应选择训练有素经验丰富的外科医师组成的专业 组。同时术中辨清胆囊管和胆总管的解剖关系是避免胆道损伤的关键。本组2例胆总管损伤均为胆囊颈与胆囊管粘连，术中误将胆总管识成胆囊管而横断。对于胆囊颈、胆囊管嵌顿结石的病人应慎重，如能将结石挤压回胆囊内可继续手术，或靠近胆囊侧切开胆囊管取石，无把握则最好中转开腹。如胆囊管增厚过粗最好套扎或缝扎处理。本组3例胆囊管损伤为以上两种原因所致。术中、术后一经发现胆道损伤应开腹修补并置“T”管引流支撑3～6个月 [2] 。本组4例开腹手术治愈，1例死于全身衰竭。
3.3 胆囊动脉出血的预防及处理 胆囊动脉出血为LC常见的合并症，胆囊动脉的变异较多，所以有意外损伤的危险。本组10例均为胆囊动脉主干或大分支的变异而造成损伤出血。预防胆囊动脉出血，重要的是早期确认每一具体病人的解剖，了解胆囊动脉的各种变异。应在结扎离断胆囊管之后再仔细分离胆囊动脉，这样可使整个空间开放，视野扩大容易分出胆囊动脉，并在靠近胆囊壁处处理动脉，对于胆囊动脉主干或大分支的出血应认清血管，钳夹出血点并用钛夹夹闭。如果不能顺利控制出血或看不清出血点时则需开腹手术，不可盲目钳夹以免造成更大的损伤。本组10例中有6例中转开腹止血，4例夹闭止血。
, 百拇医药
3.4 膈下积液的预防及处理 用电凝钩形刀将胆囊由胆囊床上切下是预防肝床渗血及迷走胆管瘘的有效措施，术后常规冲洗胆囊床，肝下置管引流有利于术后渗液的引流及观察，又可预防膈下脓肿的发生。本组8例膈下积液均因止血不彻底，未置引流管或置管不当造成 [3] 。
术后常规检查离体胆囊，重点检查胆囊管及胆囊动脉是非常重要的，最后证实手术是否有误并可及时发现，处理手术的损伤，从而减少不良后果。
参考文献
1 朱炳光，邓明福，张宅良，等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，18(5):279.
2 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，1999，19(8):464.
3 舒晔，周总光，杜景平，等.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理.中国实用外科杂志，2001，21(2):98.
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外一科
(收稿日期:2002-12-31)
(编辑小 川), 百拇医药(宋耀明)
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0345-01
我科1996年以来开展腹腔镜胆囊切除术(LC)，现将6年来480例LC中有严重合并症的24例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例中，男8例，女16例，年龄22～74岁，平均年龄46.8岁，急性胆囊炎7例，慢性胆囊炎或胆囊结石16例，胆囊息肉1例。24例中18例发生于开展此项手术的前200例，发生率9%，占合并症的75%。另6例发生于后280例，发生率2.1%。
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1.2 合并症的类型 胆总管损伤2例，其中1例死亡。近胆总管处胆囊管损伤3例，胆囊动脉出血10例，膈下积液9例。
2 治疗与结果
24例中有14例中转开腹，5例术后1周内再次手术处理，5例保守治疗。其中23例治愈，1例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
LC是胆囊结石病人的首选治疗方法，但是与开腹胆囊切除相比LC失去立体感，且图象放大，对器械、设备依赖性大，因而初期易于发生合并症，即:胆道损伤，血管损伤等。本组病例中18例发生于初期，发生率高达9%，主要原因对腹腔镜手术操作的经验不足。合并症的预防及处理体会如下。
3.1 病人选择 术前通过超声波或口服胆囊造影检查选择胆囊有功能，壁无增厚，无急性合并症的胆囊结石病人，这是初期操作者的最佳病例。对于急、慢性胆囊炎、胆囊壁有增厚、无功能或功能差的胆囊是否也可行LC，只有通过腹腔镜探查才能决定。正确的评估与操作者的实际经验有密切的关系，遇有困难、解剖不清时应中转开腹。本组中的严重合并症18例均发生于初期，术前及术中未正确评估而勉强操作所致 [1] 。
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3.2 胆道损伤的预防及处理 LC胆道损伤的原因主要是没有正确的训练方法，操作不谨慎，不熟练或术中暴露不清所致。行LC最重要的是使手术安全进行的熟练技能。作者认为应选择训练有素经验丰富的外科医师组成的专业 组。同时术中辨清胆囊管和胆总管的解剖关系是避免胆道损伤的关键。本组2例胆总管损伤均为胆囊颈与胆囊管粘连，术中误将胆总管识成胆囊管而横断。对于胆囊颈、胆囊管嵌顿结石的病人应慎重，如能将结石挤压回胆囊内可继续手术，或靠近胆囊侧切开胆囊管取石，无把握则最好中转开腹。如胆囊管增厚过粗最好套扎或缝扎处理。本组3例胆囊管损伤为以上两种原因所致。术中、术后一经发现胆道损伤应开腹修补并置“T”管引流支撑3～6个月 [2] 。本组4例开腹手术治愈，1例死于全身衰竭。
3.3 胆囊动脉出血的预防及处理 胆囊动脉出血为LC常见的合并症，胆囊动脉的变异较多，所以有意外损伤的危险。本组10例均为胆囊动脉主干或大分支的变异而造成损伤出血。预防胆囊动脉出血，重要的是早期确认每一具体病人的解剖，了解胆囊动脉的各种变异。应在结扎离断胆囊管之后再仔细分离胆囊动脉，这样可使整个空间开放，视野扩大容易分出胆囊动脉，并在靠近胆囊壁处处理动脉，对于胆囊动脉主干或大分支的出血应认清血管，钳夹出血点并用钛夹夹闭。如果不能顺利控制出血或看不清出血点时则需开腹手术，不可盲目钳夹以免造成更大的损伤。本组10例中有6例中转开腹止血，4例夹闭止血。
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3.4 膈下积液的预防及处理 用电凝钩形刀将胆囊由胆囊床上切下是预防肝床渗血及迷走胆管瘘的有效措施，术后常规冲洗胆囊床，肝下置管引流有利于术后渗液的引流及观察，又可预防膈下脓肿的发生。本组8例膈下积液均因止血不彻底，未置引流管或置管不当造成 [3] 。
术后常规检查离体胆囊，重点检查胆囊管及胆囊动脉是非常重要的，最后证实手术是否有误并可及时发现，处理手术的损伤，从而减少不良后果。
参考文献
1 朱炳光，邓明福，张宅良，等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，18(5):279.
2 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，1999，19(8):464.
3 舒晔，周总光，杜景平，等.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理.中国实用外科杂志，2001，21(2):98.
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外一科
(收稿日期:2002-12-31)
(编辑小 川), 百拇医药(宋耀明)