严重胸腹部联合外伤开腹手术后气管造口术的早期应用
【摘要】 目的 为最大限度减少严重胸腹联合伤病人，提高此类病人的临床治愈率，报告行早期气管造口术的治疗体会。方法 严重胸腹联合伤而开腹手术的12例病人于伤后2～20h内行急诊开腹手术，腹腔闭式引流术、链枷胸外固定术，其中11例同时行气管切开，另1例手术后第2日行气管切开建立人工气道，并于术前及术后进行了动态血气分析化验跟踪，床头常规配置呼吸机。结果 术后立即气管切开的病例治愈9例。死亡2例为合并严重颅脑损伤者。术后第2日行气管切开者1例，因气道阻塞，窒息至植物状态。结论 对严重胸腹联合伤的病人，术后立即行气管切开，有助于防止因气道阻塞而窒息，并发感染，甚至继发ARDS，放宽此类病人的气管切开指征，有助于术后气道内分泌物的清理及呼吸机的及时应用，提高治愈率。
关键词 严重胸腹部联合外伤 开腹手术后 气管造口术 早期应用
【文献标识码】 B【文章编号】 1680-6115(2003)06-0537-02
, 百拇医药
严重胸腹联合外伤最易发生因胸腹部运动功能减弱而导致气道内分泌物滞留引起的窒息、ARDS及坠积性肺内感染等并发症，一经出现则给临床治疗增加困难，处理不当则预后不良。笔者就1992年7月～2001年4月所收治的12例严重胸腹联合外伤开腹手术者加行预防性气管切开的诊疗体会做以总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例。年龄14～64岁;交通伤7例，塌方挤压伤1例，坠落伤4例;受伤至就诊时间1～4h8例，4～8h3例，18h1例;合并颅脑损伤4例次，合并肝破裂2例次，合并脾破裂8例次，肝脾同时破裂1例次，肠系膜血管破裂1例次，双侧>4根肋骨骨折者4例次，双侧<4根肋骨骨折者3例次，单侧>3根肋骨骨折者3例次，合并肺爆震伤2例次，均合并血气胸12例，其中单侧6例，双侧7例。术前均抽血检查血气分析，血PaO 2 >8.7kPa9例，PaO 2 >7.3kPa3例。
, 百拇医药 1.2 治疗方法 积极抗休克同时行剖腹探查术，脾切除6例，捆扎式保脾术3例，肝破裂缝合术3例，肠系膜血管结扎1例，均行血气胸腹腔闭式引流术，链枷胸外固定术。其中11例于手术同时行气管造口术，另1例于术后第2日行气管造口术。
2 结果
本组治愈9例，其中2例合并肺爆震伤患者，术后合并肺内感染，PaO 2 一度低于7.3kPa，死亡2例，为合并严重颅脑损伤者，死亡原因为合并MODS，植物状态1例原因为窒息后脑乏氧所致。
3 讨论
外伤发生后，因胸壁剧烈疼痛，致胸廓运动减弱，及血气胸造成胸腔填塞，使胸式呼吸几近消失，完全依靠腹式呼吸代偿，当合并腹部外伤时，这种代偿是有限的，所以，病人入院时已存在潜在性呼吸功能不全 [1] ，本组病人入院时，血气分析结果显示，PaO 2 <8.7kPa8例，PaO 2 <7.3kPa3例，PaO 2 >7.3kPa1例。当开腹手术后尤其是麻醉清醒后，腹壁切口疼痛进一步限制腹式呼吸。在限制了通气功能的同时亦限制了肺内分泌物的排除，并发换气功能障碍，本组1例未早期行气管切开的，脾破裂合并单侧多发肋骨骨折病人，术后第2日排痰时突然出现呼吸道阻塞窒息，虽经抢救，但最终导致植物状态，留下了深刻教训。另外1例于术后第2日突然发生分泌物阻塞气管，无力咳出，立即经气管套管负压抽吸成功，又为我们积累了经验，气管造口术的早期应用为改善病人术后通气功能提供了必要的保证[2] 。本组病人PaO 2 >7.3kPa2例，PaO 2 均>8.7kPa10例，术后第24h血气分析检测结果提示通气功能未因腹部手术所引起腹式呼吸减弱而有所改变。
, http://www.100md.com
在严重胸腹联合伤病人的诊治过程中，感染是贯穿始终的一个重要内容，肺内分泌物增多、坠积，改变了肺泡的表面张力，引起肺间质水肿，继发ARDS。同时坠积的分泌物能继发感染，进一步加重了ARDS临床症状，早期行气道造口术，便于护理时的负压吸引，可以通过造口注入外源性抗生素、糜蛋白酶等 [2] 。本文治疗的9例病例，经多次呼吸道分泌物细菌培养，8例未见致病菌生长，1例金黄色葡萄球菌生长一次，对临床应用抗生素有指导意义。
放宽气管切开的指征 [3] 是成功诊治严重胸腹联合伤开腹手术病人的关键 [4] ，尤其是对合并颅脑损伤及肺爆震伤的患者，床头常规置备呼吸机。应当指出，对于合并肺爆震伤的病例ARDS的出现发生率极高 [5] ，早期的气管切开可以使应用呼吸机指征放宽，间断的早期应用呼吸机对于缩短用机时间，减轻ARDS的临床症状，提高治愈率有一定裨益。本文2例合并肺爆震伤者，分别与术后第3、4天出现 呼吸困难加重，当血气分析PaO 2 均<8.0kPa时即开始置呼吸机，使PaO 2 始终>7.3PaO 2 ，分别间断应用呼吸机3～4天，较好的防治了ARDS的发生。
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参考文献
1 闻兆章.创伤与成人呼吸窘迫综合征.中国外科专家经验文集，1992，216-217.
2 甄宏韬.气管切开术在肺部爆震伤救治中的意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，(12):544-545.
3 李文雄.经皮扩张气管切开术在外科危重病人中的临床应用价值.北京医学杂志，2001，23:4.
4 胡平.胸腹联合伤52例.中华创伤杂志，2000，(8):474.
5 李茂琴.机械通气治疗肺挫伤24例.中华创伤杂志，2000，(8):502-503.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 元红), 百拇医药(艾凡)
关键词 严重胸腹部联合外伤 开腹手术后 气管造口术 早期应用
【文献标识码】 B【文章编号】 1680-6115(2003)06-0537-02
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严重胸腹联合外伤最易发生因胸腹部运动功能减弱而导致气道内分泌物滞留引起的窒息、ARDS及坠积性肺内感染等并发症，一经出现则给临床治疗增加困难，处理不当则预后不良。笔者就1992年7月～2001年4月所收治的12例严重胸腹联合外伤开腹手术者加行预防性气管切开的诊疗体会做以总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例。年龄14～64岁;交通伤7例，塌方挤压伤1例，坠落伤4例;受伤至就诊时间1～4h8例，4～8h3例，18h1例;合并颅脑损伤4例次，合并肝破裂2例次，合并脾破裂8例次，肝脾同时破裂1例次，肠系膜血管破裂1例次，双侧>4根肋骨骨折者4例次，双侧<4根肋骨骨折者3例次，单侧>3根肋骨骨折者3例次，合并肺爆震伤2例次，均合并血气胸12例，其中单侧6例，双侧7例。术前均抽血检查血气分析，血PaO 2 >8.7kPa9例，PaO 2 >7.3kPa3例。
, 百拇医药 1.2 治疗方法 积极抗休克同时行剖腹探查术，脾切除6例，捆扎式保脾术3例，肝破裂缝合术3例，肠系膜血管结扎1例，均行血气胸腹腔闭式引流术，链枷胸外固定术。其中11例于手术同时行气管造口术，另1例于术后第2日行气管造口术。
2 结果
本组治愈9例，其中2例合并肺爆震伤患者，术后合并肺内感染，PaO 2 一度低于7.3kPa，死亡2例，为合并严重颅脑损伤者，死亡原因为合并MODS，植物状态1例原因为窒息后脑乏氧所致。
3 讨论
外伤发生后，因胸壁剧烈疼痛，致胸廓运动减弱，及血气胸造成胸腔填塞，使胸式呼吸几近消失，完全依靠腹式呼吸代偿，当合并腹部外伤时，这种代偿是有限的，所以，病人入院时已存在潜在性呼吸功能不全 [1] ，本组病人入院时，血气分析结果显示，PaO 2 <8.7kPa8例，PaO 2 <7.3kPa3例，PaO 2 >7.3kPa1例。当开腹手术后尤其是麻醉清醒后，腹壁切口疼痛进一步限制腹式呼吸。在限制了通气功能的同时亦限制了肺内分泌物的排除，并发换气功能障碍，本组1例未早期行气管切开的，脾破裂合并单侧多发肋骨骨折病人，术后第2日排痰时突然出现呼吸道阻塞窒息，虽经抢救，但最终导致植物状态，留下了深刻教训。另外1例于术后第2日突然发生分泌物阻塞气管，无力咳出，立即经气管套管负压抽吸成功，又为我们积累了经验，气管造口术的早期应用为改善病人术后通气功能提供了必要的保证[2] 。本组病人PaO 2 >7.3kPa2例，PaO 2 均>8.7kPa10例，术后第24h血气分析检测结果提示通气功能未因腹部手术所引起腹式呼吸减弱而有所改变。
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在严重胸腹联合伤病人的诊治过程中，感染是贯穿始终的一个重要内容，肺内分泌物增多、坠积，改变了肺泡的表面张力，引起肺间质水肿，继发ARDS。同时坠积的分泌物能继发感染，进一步加重了ARDS临床症状，早期行气道造口术，便于护理时的负压吸引，可以通过造口注入外源性抗生素、糜蛋白酶等 [2] 。本文治疗的9例病例，经多次呼吸道分泌物细菌培养，8例未见致病菌生长，1例金黄色葡萄球菌生长一次，对临床应用抗生素有指导意义。
放宽气管切开的指征 [3] 是成功诊治严重胸腹联合伤开腹手术病人的关键 [4] ，尤其是对合并颅脑损伤及肺爆震伤的患者，床头常规置备呼吸机。应当指出，对于合并肺爆震伤的病例ARDS的出现发生率极高 [5] ，早期的气管切开可以使应用呼吸机指征放宽，间断的早期应用呼吸机对于缩短用机时间，减轻ARDS的临床症状，提高治愈率有一定裨益。本文2例合并肺爆震伤者，分别与术后第3、4天出现 呼吸困难加重，当血气分析PaO 2 均<8.0kPa时即开始置呼吸机，使PaO 2 始终>7.3PaO 2 ，分别间断应用呼吸机3～4天，较好的防治了ARDS的发生。
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参考文献
1 闻兆章.创伤与成人呼吸窘迫综合征.中国外科专家经验文集，1992，216-217.
2 甄宏韬.气管切开术在肺部爆震伤救治中的意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，(12):544-545.
3 李文雄.经皮扩张气管切开术在外科危重病人中的临床应用价值.北京医学杂志，2001，23:4.
4 胡平.胸腹联合伤52例.中华创伤杂志，2000，(8):474.
5 李茂琴.机械通气治疗肺挫伤24例.中华创伤杂志，2000，(8):502-503.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 元红), 百拇医药(艾凡)