机械吻合在食管和贲门癌手术中的应用
【摘要】 目的 评价消化道圆型吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用。方法 我们在1980年8月～2002年6月期间应用圆型吻合器对2930例食管、贲门癌切除后进行机械吻合。男2313例，女617例。年龄28～83岁。食管癌2019例，贲门癌911例。食管胃颈部吻合97例，胸顶吻合129例，弓上吻合1598例，弓下吻合1106例。结果 术后出现吻合口瘘18例(0.6%)，发生术后吻合口狭窄59例(2.0%)，术中吻合出现器械故障34例(1.2%)。结论 消化道圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的，机械吻合是减少术后吻合口瘘的有效技术。
关键词 吻合器 食管癌 贲门癌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2669-03
The application of stapling device in surgery of
, 百拇医药
carcinoma of the esophagus and cardia
Liu Xi，Zhou Naikang，Sun Yu’e，et al.
Department of Thoracic Surgery，General Hospital of PLA，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To evaluate the application of circular stapler in upper digestive tract reconstruction.Methods We present a retrospective review of2930patients with carcinoma of esophagus and cardia undergoing a stapled esophagogastric anastomosis from August1980to June2002.There were2313males and617females with age ranged from28to83years.Carcinoma of esophagus was present in2019patients and carcinoma of gastric cardia in911patients.The anastomosis was performed in the cervical region in93cases，thoracic apex in129cases，super aortic in1598cases and inferior aortic in1106cases.Results Anastomotic leakage occurred in18patients with an overall incidence of0.6%，and benign anastomotic stricture was found in59patients with a rate of2.0%.Instrumental failˉure occurred in34cases with a rate of1.2%，as well.Conclusion Circular stapler can be used safely and reliably in upper digestive tract surgery，and the stapled anastomosis is a effective technique to reduce the incidence of anastomotˉic leakage.
, 百拇医药
Key words surgical stapler carcinoma of esophagus carcinoma of cardia
目前，机械吻合在国内外已被广泛地采用于食管癌及贲门癌手术中的消化道重建，和传统手工缝合相比更为快捷和安全可靠。我们在1980年8月～2002年6月期间，应用上海GF-1型和常州GW-1型消化道圆形吻合器及美国强生公司C(S)DH圆型吻合器对2930例食管、贲门癌切除后进行吻合，取得了良好效果。
1 临床资料
本组2930例患者中男2313例，女617例，男女之比3.75:1。年龄28～83岁，平均56.5岁。食管癌2019例，其中胸上段癌136例(6.7%)，中段癌1403例(69.5%)，下段癌469例(23.2%)，多发癌11例(0.6%);贲门癌911例，其中残胃癌14例。
, http://www.100md.com 肿瘤切除后消化道重建，食管胃颈部吻合97例(3.3%);胸顶吻合129例(4.4%);弓上吻合1598例(54.6%)，其中1例为食管结肠吻合;弓下吻合1106例(37.7%)，其中45例为食管空肠吻合。本组病例早期采用上海GF-1型消化道圆型吻合器，1993年7月又引进常州GW-1型圆型吻合器，至1996年1月以后则逐渐被美国强生公司C(S)DH圆型吻合器所代替。应用C(S)DH圆型吻合器共1048例，其中颈部吻合53例(5.1%);胸顶吻合61例(5.8%);弓上吻合597例(57.0%);弓下吻合337例(32.1%)。
通常颈部吻合采用GF-1型26号、GW-1型26号或CDH21号;胸顶及弓上吻合多采用GF-1型28号、GW-1型29号或SDH25号;弓下吻合多采用GF-1型31号、GW-1型32号或SDH31号。吻合方法如以前报道 [1～3] 。一般颈部及胸顶吻合均不包埋吻合口;应用国产吻合器进行胸内弓上、弓下吻合的病例，基本上都对吻合口上下的食管和胃组织进行了全周水平褥式内缩缝合，即所谓“望远镜”式包埋;应用美国强生公司C(S)DH吻合器开始阶段进行了吻合口全周或部分包埋，后期则有545例未予吻合口包埋，占52.0%。
, 百拇医药
2 结果
本组2930例机械吻合术后发生的主要并发症见表1，统计方法采用卡方检验。术后出现吻合口瘘18例，总的发生率为0.6%(18/2930)。其中胸内吻合口瘘11例，发生率为0.39%(11/2833);颈部吻合口瘘7例，发生率为7.2%(7/97)。因吻合口瘘死亡9例，均为胸内吻合口瘘，死亡率为81.8%(9/11)，其中3例为吻合口-主动脉瘘。1994年以前发生术后吻合口瘘16例，近8年仅发生颈部吻合口瘘2例，而未发生胸内吻合口瘘。发生术后吻合口狭窄59例，发生率为2.0%(59/2930)，经一次或多次扩张后好转。术中吻合出现器械故障34例，发生率为1.2%(34/2930)，均为国产GF-1型及GW-1型。
表1 机械吻合的主要并发症
注: ˇ P<0.05
3 讨论
, 百拇医药
3.1 关于吻合口瘘 吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症，发生率虽低，但其死亡率很高。尤其是胸内吻合口瘘一旦发生，常常危及患者的生命。而吻合方法及牢靠度是诸多可能引起吻合口瘘因素中的重要因素。1990年～1996年期间，我国食管手术吻合口瘘的发生率仍在3%～5%，其死亡率达17%～25% [4] 。国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%～4% [5，6] 。我院1980年以前使用手工缝合，胸内吻合口瘘的发生率为5.6% [1] 。而自1980年以后使用吻合器进行机械吻合，2930例患者总的吻合口瘘的发生率下降至0.6%，比国内外其它文献报道均更为理想。其中1980～1994年1605例病例术后吻合口瘘的发生率为1%。近8年来，由于临床应用的熟练及器械性能的改进发展，仅发生颈部吻合口瘘2例，而未发生胸内吻合口瘘。以上充分说明采用吻合器进行机械吻合，较之手工缝合，能明显降低吻合口瘘的发生率，具有极高的可靠性。究其原因，我们认为机械吻合能缩短吻合时间，减少食管及胃残端的暴露，减轻局部污染;同时机械吻合后食管与胃粘膜对合整齐，组织反应轻，有利于吻合口愈合。虽然三种吻合器吻合口瘘发生率均很低，但通过对比，我们还发现本组病例应用C(S)DH型圆形吻合器者无一例发生胸内吻合口瘘，与应用GF-1型及GW-1型管状吻合器者差异存在显著性，说明C(S)DH吻合器更为安全、可靠。
, http://www.100md.com
在使用过程中，我们体会到应用国产GF-1型及GW-1型圆形吻合器进行吻合后，应常规行吻合口全周水平褥式内缩缝合，使吻合口外周浆膜化，以弥补国产吻合器工艺方面的不足，这对于减少吻合口瘘的发生非常重要。而对于美国C(S)DH型圆型吻合器，由于其吻合口通常外观完整光滑、缝钉细而规则、无漏钉及钉合不全，且被证明有较高的压力承受能力，因此可不必进行上述包埋。在后期，我们有545例应用C(S)DH型圆形吻合器病例未予吻合口包埋，而无吻合口瘘发生。
3.2 术后吻合口狭窄 术后良性吻合口狭窄是食管外科中又一主要并发症，其发生率各家报道不一，为0.6%～19.2% [5～7] 。本组发生术后吻合口狭窄59例，发生率为2.0%，不同类型吻合器吻合口狭窄的发生率之间差异无显著性。我们所采用的参照标准如下:(1)进食半流有明显吞咽困难;(2)钡餐造影吻合口直径小于0.8cm;(3)需扩张甚至植入支架才能缓解症状;(4)病理学方法排除吻合口肿瘤复发。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系 [8] ，但也有学者认为吻合器内径的大小对机械缝合术后吻合口狭窄有重要影响 [6] 。我们以前的报道也显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄 [1] 。
, 百拇医药
吻合口的包埋也是引起吻合口狭窄的一个影响因素。后期应用C(S)DH型圆形吻 合器未予吻合口包埋的病例的吻合口狭窄的发生率是有所降低的。此外，患者因心理因素长期不合理饮食以及疤痕体质个体差异，均是吻合口狭窄的影响因素。
吻合口狭窄是可进行预防的。除了根据食管直径而正确选择合适内径的吻合器外，术中食管-胃粘膜的整齐对合也是减少吻合口狭窄的关键。如钉合后吻合口食管粘膜内、外翻，可使食管腔变窄及肉芽过度生长，从而导致吻合口狭窄。对吻合口不合理的包埋，如食管和胃距吻合口的针距不等、间距大小不一以及未与吻合口保持平行等，均可导致吻合口扭曲、狭窄。此外，术后对患者进行正确的饮食指导，对于预防吻合口狭窄也是非常必要的。
3.3 器械故障问题 采用吻合器进行机械缝合，常见的故障是切割不全和钉合不全，均与吻合器的工艺水平有关。国产吻合器环刀质量不太稳定，且击发时无明确的提示标志，只能凭术者的手感和经验来判定是否切割完全。同时钽钉易于脱落，钉腿较短，对较厚组织不能牢固钉合，从而造成漏钉和钉合不全。C(S)DH型圆型吻合器的环刀非常锋利，切割时有明确的声音提示，并且钉腿较长、缝合厚度范围大，钉合十分牢固，因此其器械故障率是非常低的。本组应用C(S)DH型圆形吻合器1048例，竟无一例发生切割及钉合不全，优于国产吻合器。但需指出的是，我们所采用的国产吻合器是其较早期的产品，现阶段的产品在工艺上应该说是有了一定的改进和提高。
, 百拇医药
3.4 对吻合器的评价 目前，在食管癌和贲门癌手术中，采用吻合器进行机械缝合在多数医院中已基本上取代了手工吻合。我们认为，机械吻合具有操作简单、节省吻合时间、减少手术污染、吻合牢靠以及能减少吻合口瘘等诸多优点，是食管外科的一大进步。国产GF-1型、GW-1型圆型吻合器与C(S)DH型圆型吻合器在吻合性能上基本相同，吻合效果均很理想。但后者在减少吻合口瘘、易于操作和低故障率等方面更体现了其优势。此外，由于C(S)DH型圆形吻合器手柄较长，对于距门齿较近的颈段和上胸段食管癌，可以切除足够的长度从而方便地进行经胸腔超胸顶吻合而不必经颈部切口进行颈部吻合，减轻了手术创伤，并缩短了手术时间。
参考文献
1 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，25:456.
2 于长海，孙玉鹗.经胸食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的应用.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):114.
, http://www.100md.com
3 梁朝阳，周乃康，柳曦，等.C(S)DH圆形吻合器在食管贲门癌手术中的应用.癌症，2001，20(3):320.
4 李泽坚.1996年中国医学科学进展胸部外科学.中华医学杂志，1996，76:903.
5 Lam TC，Fok M，Cheng SW，et al.Anastomotic complications after esophagectomy for cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104:395.
6 Berrisford RG，Chen M，Donnelly RJ，et al.Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111:142.
7 张志庸，李单青，崔玉尚，等.食管、贲门癌切除器械吻合术519例.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8(3):197.
8 Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device.J Thorac Cardiovasc Surg，1989，97:434.
作者单位:100853北京解放军总医院胸外科
(编辑秋 实), 百拇医药(柳曦 周乃康 孙玉鹗 梁朝阳 袁瑗)
关键词 吻合器 食管癌 贲门癌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2669-03
The application of stapling device in surgery of
, 百拇医药
carcinoma of the esophagus and cardia
Liu Xi，Zhou Naikang，Sun Yu’e，et al.
Department of Thoracic Surgery，General Hospital of PLA，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To evaluate the application of circular stapler in upper digestive tract reconstruction.Methods We present a retrospective review of2930patients with carcinoma of esophagus and cardia undergoing a stapled esophagogastric anastomosis from August1980to June2002.There were2313males and617females with age ranged from28to83years.Carcinoma of esophagus was present in2019patients and carcinoma of gastric cardia in911patients.The anastomosis was performed in the cervical region in93cases，thoracic apex in129cases，super aortic in1598cases and inferior aortic in1106cases.Results Anastomotic leakage occurred in18patients with an overall incidence of0.6%，and benign anastomotic stricture was found in59patients with a rate of2.0%.Instrumental failˉure occurred in34cases with a rate of1.2%，as well.Conclusion Circular stapler can be used safely and reliably in upper digestive tract surgery，and the stapled anastomosis is a effective technique to reduce the incidence of anastomotˉic leakage.
, 百拇医药
Key words surgical stapler carcinoma of esophagus carcinoma of cardia
目前，机械吻合在国内外已被广泛地采用于食管癌及贲门癌手术中的消化道重建，和传统手工缝合相比更为快捷和安全可靠。我们在1980年8月～2002年6月期间，应用上海GF-1型和常州GW-1型消化道圆形吻合器及美国强生公司C(S)DH圆型吻合器对2930例食管、贲门癌切除后进行吻合，取得了良好效果。
1 临床资料
本组2930例患者中男2313例，女617例，男女之比3.75:1。年龄28～83岁，平均56.5岁。食管癌2019例，其中胸上段癌136例(6.7%)，中段癌1403例(69.5%)，下段癌469例(23.2%)，多发癌11例(0.6%);贲门癌911例，其中残胃癌14例。
, http://www.100md.com 肿瘤切除后消化道重建，食管胃颈部吻合97例(3.3%);胸顶吻合129例(4.4%);弓上吻合1598例(54.6%)，其中1例为食管结肠吻合;弓下吻合1106例(37.7%)，其中45例为食管空肠吻合。本组病例早期采用上海GF-1型消化道圆型吻合器，1993年7月又引进常州GW-1型圆型吻合器，至1996年1月以后则逐渐被美国强生公司C(S)DH圆型吻合器所代替。应用C(S)DH圆型吻合器共1048例，其中颈部吻合53例(5.1%);胸顶吻合61例(5.8%);弓上吻合597例(57.0%);弓下吻合337例(32.1%)。
通常颈部吻合采用GF-1型26号、GW-1型26号或CDH21号;胸顶及弓上吻合多采用GF-1型28号、GW-1型29号或SDH25号;弓下吻合多采用GF-1型31号、GW-1型32号或SDH31号。吻合方法如以前报道 [1～3] 。一般颈部及胸顶吻合均不包埋吻合口;应用国产吻合器进行胸内弓上、弓下吻合的病例，基本上都对吻合口上下的食管和胃组织进行了全周水平褥式内缩缝合，即所谓“望远镜”式包埋;应用美国强生公司C(S)DH吻合器开始阶段进行了吻合口全周或部分包埋，后期则有545例未予吻合口包埋，占52.0%。
, 百拇医药
2 结果
本组2930例机械吻合术后发生的主要并发症见表1，统计方法采用卡方检验。术后出现吻合口瘘18例，总的发生率为0.6%(18/2930)。其中胸内吻合口瘘11例，发生率为0.39%(11/2833);颈部吻合口瘘7例，发生率为7.2%(7/97)。因吻合口瘘死亡9例，均为胸内吻合口瘘，死亡率为81.8%(9/11)，其中3例为吻合口-主动脉瘘。1994年以前发生术后吻合口瘘16例，近8年仅发生颈部吻合口瘘2例，而未发生胸内吻合口瘘。发生术后吻合口狭窄59例，发生率为2.0%(59/2930)，经一次或多次扩张后好转。术中吻合出现器械故障34例，发生率为1.2%(34/2930)，均为国产GF-1型及GW-1型。
表1 机械吻合的主要并发症
注: ˇ P<0.05
3 讨论
, 百拇医药
3.1 关于吻合口瘘 吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症，发生率虽低，但其死亡率很高。尤其是胸内吻合口瘘一旦发生，常常危及患者的生命。而吻合方法及牢靠度是诸多可能引起吻合口瘘因素中的重要因素。1990年～1996年期间，我国食管手术吻合口瘘的发生率仍在3%～5%，其死亡率达17%～25% [4] 。国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%～4% [5，6] 。我院1980年以前使用手工缝合，胸内吻合口瘘的发生率为5.6% [1] 。而自1980年以后使用吻合器进行机械吻合，2930例患者总的吻合口瘘的发生率下降至0.6%，比国内外其它文献报道均更为理想。其中1980～1994年1605例病例术后吻合口瘘的发生率为1%。近8年来，由于临床应用的熟练及器械性能的改进发展，仅发生颈部吻合口瘘2例，而未发生胸内吻合口瘘。以上充分说明采用吻合器进行机械吻合，较之手工缝合，能明显降低吻合口瘘的发生率，具有极高的可靠性。究其原因，我们认为机械吻合能缩短吻合时间，减少食管及胃残端的暴露，减轻局部污染;同时机械吻合后食管与胃粘膜对合整齐，组织反应轻，有利于吻合口愈合。虽然三种吻合器吻合口瘘发生率均很低，但通过对比，我们还发现本组病例应用C(S)DH型圆形吻合器者无一例发生胸内吻合口瘘，与应用GF-1型及GW-1型管状吻合器者差异存在显著性，说明C(S)DH吻合器更为安全、可靠。
, http://www.100md.com
在使用过程中，我们体会到应用国产GF-1型及GW-1型圆形吻合器进行吻合后，应常规行吻合口全周水平褥式内缩缝合，使吻合口外周浆膜化，以弥补国产吻合器工艺方面的不足，这对于减少吻合口瘘的发生非常重要。而对于美国C(S)DH型圆型吻合器，由于其吻合口通常外观完整光滑、缝钉细而规则、无漏钉及钉合不全，且被证明有较高的压力承受能力，因此可不必进行上述包埋。在后期，我们有545例应用C(S)DH型圆形吻合器病例未予吻合口包埋，而无吻合口瘘发生。
3.2 术后吻合口狭窄 术后良性吻合口狭窄是食管外科中又一主要并发症，其发生率各家报道不一，为0.6%～19.2% [5～7] 。本组发生术后吻合口狭窄59例，发生率为2.0%，不同类型吻合器吻合口狭窄的发生率之间差异无显著性。我们所采用的参照标准如下:(1)进食半流有明显吞咽困难;(2)钡餐造影吻合口直径小于0.8cm;(3)需扩张甚至植入支架才能缓解症状;(4)病理学方法排除吻合口肿瘤复发。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系 [8] ，但也有学者认为吻合器内径的大小对机械缝合术后吻合口狭窄有重要影响 [6] 。我们以前的报道也显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄 [1] 。
, 百拇医药
吻合口的包埋也是引起吻合口狭窄的一个影响因素。后期应用C(S)DH型圆形吻 合器未予吻合口包埋的病例的吻合口狭窄的发生率是有所降低的。此外，患者因心理因素长期不合理饮食以及疤痕体质个体差异，均是吻合口狭窄的影响因素。
吻合口狭窄是可进行预防的。除了根据食管直径而正确选择合适内径的吻合器外，术中食管-胃粘膜的整齐对合也是减少吻合口狭窄的关键。如钉合后吻合口食管粘膜内、外翻，可使食管腔变窄及肉芽过度生长，从而导致吻合口狭窄。对吻合口不合理的包埋，如食管和胃距吻合口的针距不等、间距大小不一以及未与吻合口保持平行等，均可导致吻合口扭曲、狭窄。此外，术后对患者进行正确的饮食指导，对于预防吻合口狭窄也是非常必要的。
3.3 器械故障问题 采用吻合器进行机械缝合，常见的故障是切割不全和钉合不全，均与吻合器的工艺水平有关。国产吻合器环刀质量不太稳定，且击发时无明确的提示标志，只能凭术者的手感和经验来判定是否切割完全。同时钽钉易于脱落，钉腿较短，对较厚组织不能牢固钉合，从而造成漏钉和钉合不全。C(S)DH型圆型吻合器的环刀非常锋利，切割时有明确的声音提示，并且钉腿较长、缝合厚度范围大，钉合十分牢固，因此其器械故障率是非常低的。本组应用C(S)DH型圆形吻合器1048例，竟无一例发生切割及钉合不全，优于国产吻合器。但需指出的是，我们所采用的国产吻合器是其较早期的产品，现阶段的产品在工艺上应该说是有了一定的改进和提高。
, 百拇医药
3.4 对吻合器的评价 目前，在食管癌和贲门癌手术中，采用吻合器进行机械缝合在多数医院中已基本上取代了手工吻合。我们认为，机械吻合具有操作简单、节省吻合时间、减少手术污染、吻合牢靠以及能减少吻合口瘘等诸多优点，是食管外科的一大进步。国产GF-1型、GW-1型圆型吻合器与C(S)DH型圆型吻合器在吻合性能上基本相同，吻合效果均很理想。但后者在减少吻合口瘘、易于操作和低故障率等方面更体现了其优势。此外，由于C(S)DH型圆形吻合器手柄较长，对于距门齿较近的颈段和上胸段食管癌，可以切除足够的长度从而方便地进行经胸腔超胸顶吻合而不必经颈部切口进行颈部吻合，减轻了手术创伤，并缩短了手术时间。
参考文献
1 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，25:456.
2 于长海，孙玉鹗.经胸食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的应用.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2):114.
, http://www.100md.com
3 梁朝阳，周乃康，柳曦，等.C(S)DH圆形吻合器在食管贲门癌手术中的应用.癌症，2001，20(3):320.
4 李泽坚.1996年中国医学科学进展胸部外科学.中华医学杂志，1996，76:903.
5 Lam TC，Fok M，Cheng SW，et al.Anastomotic complications after esophagectomy for cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104:395.
6 Berrisford RG，Chen M，Donnelly RJ，et al.Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111:142.
7 张志庸，李单青，崔玉尚，等.食管、贲门癌切除器械吻合术519例.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8(3):197.
8 Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device.J Thorac Cardiovasc Surg，1989，97:434.
作者单位:100853北京解放军总医院胸外科
(编辑秋 实), 百拇医药(柳曦 周乃康 孙玉鹗 梁朝阳 袁瑗)