外伤性静脉血栓栓塞症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2689-03
外伤所致的静脉血栓栓塞病变(VTE)是欧美国家的常见病。近年来在我国的患者也有逐渐增多的趋势。本症主要的病理改变是深静脉血栓形成(DVT)，多发生于下肢，在急性期患肢明显肿胀、胀痛，转入后遗症更可出现浅静脉曲张和一系列营养障碍性病变，严重影响生活质量和工作能力;其次为肺栓塞(PE)，严重者可致命。据Shackford等 [1] 报道，VTE占住院外伤病人死亡率的第三位。通过学者们多年来的精心研究，VTE的治疗效果已显著提高，但仍属医学的难题之一。现将其研究的近况综述如下。
1 VTE研究的历史及病因
外伤病人的DVT和PE，都是在尸体解剖中首先被发现的。1935年，McCartney [2] 报道在1604例外伤病人尸解中，因PE致死者有61例，占3.8%。1961年，Sevitt等 [3] 发现在一组外伤和烧伤患者中，DVT和PE的发生率分别为65%和20.3%。此后，Fitts等报道在950例外伤死亡者中，因PE致死者有143人，占15%;Coon报道，PE在致命的外伤中占14.3%。1992年，Knudson等 [4] 对113例以机械性压迫或肝素预防VTE的外伤病人，通过48h以上反复超声多普勒检测下肢，发现前者VTE的发病者为8%，后者12%。他们指出，高危患者包括年龄较大、长期卧床、接受多次输血和入院时部分凝血激酶时间延长等。同期，Shackford等也报道177例，虽采用机械压迫或药物的预防措施，但发生VTE者仍占7%;危险因素为下肢、脊柱或盆骨骨折，年龄>45岁，卧床3天以上和作静脉修复性手术者。学者们对700余例未作VTE预防者，作系列静脉造影检查发现，DVT的发病率更明显增高 [5] ;危险因素为年龄较大、输血、手术、股骨或胫骨骨折和脊髓外伤等。文献中一篇对1316例的资料分析表明，外伤后1年内PE的发生率为2.3%，其中70%发生于伤后1周内，但有些可早于伤后24h以内发病 [6] 。1993年，Rogers等 [7] 统计5年的临床资料，发现PE者中92%为以下各种情况:脊髓损伤(24%)、头部外伤(12%)、年老者长骨骨折(36%)和骨盆骨折(20%)。
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文献中各家报道的外伤性VTE的发病率有显著差异， 其原因可能与所采用的检测方法不同有关。一般认为，不少VTE可无明显的临床表现，所以单凭病史和体格检查，不能作出正确的诊断;下肢深静脉顺行造影不但可发现DVT，还能见到超声多普勒所不能检测出的腓肠肌静脉丛血栓，以及部分堵塞静脉管腔者;尸体解剖可发现许多无临床表现的PE [8] 。
Virchow所指出的三大因素，至今仍一致被公认为引起VTE的致病原因。近年来的研究表明，在人体遭受外伤的即刻，患者的血液即呈现高凝状态。严重外伤后数小时内，血液中AT-III的含量显著下降;血浆溶栓二聚体(D-Dimer)的浓度也立即升高，数日后方逐步回复到正常水平，若D-Dimer<500ng/ml，一般可排除PE的诊断。学者们认为，外伤使体内凝血系统激活，以减少或制止失血，是人体的一种保护性反应，这就是VTE的预防措施，对择期手术者有效，而对外伤者效果不肯定的原因 [9] 。
, 百拇医药 2 VTE的诊断
2.1 DVT 大多数患者无明显临床表现，所以单凭体格检查难以作出诊断。Kudsk等报道多发性外伤、卧床10天以上者38例，其中3%发生下肢DVT，血栓位于近侧深静脉主干者占32%，但由体检确诊者仅1例。Knudson等指出，无症状和体征的DVT在所有DVT的患者中占76%;Swann等报道的数据高达85%。
目前学者们仍认为，下肢深静脉顺行造影是诊断DVT的“金标准”，其它检测方法的正确率均应与其相对照。典型的征象为(1)持久的充盈缺损;(2)造影剂突然中断;(3)整个或部分深静脉不显影;(4)异常血流通道。Geerts等报道的一组349例，未采用预防DVT措施者中，造影证实有DVT但无临床表现者201例，占58%。但是静脉造影也有一定的缺点，如危重外伤者不易或不能搬动至放射检查室，休克者不宜置于头高位摄片，造影可能导致新的DVT和损害肾功能等。Yelnik等在127例脊髓损伤者，于首次静脉造影发现DVT占33%，在以后的造影检查中，又发现DVT占13.8%。Freeark等于住院3周以上的124例中，发现DVT患者44例，占35%。
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近年来在临床应用的磁共振静脉造影(MRV)，对诊断下肢近侧段DVT有较高的准确率。1997年Montgomery等 [10] 报道，在髋关节骨折作手术治疗的100例中，通过MRV发现49例有DVT，但无任何临床表现，其中14例(29%)为髂内静脉DVT，在这个部位的DVT一般用超声多普勒和静脉造影都不能测出。但MRV对诊断其它部位的DVT则并无优势。此外，MRV价格昂贵，还有一些患者有骨折固定或置入下腔静脉滤网等，都对MRV的检查有干扰。
双功彩超以操作简便、可重复、无创等优点，已在临床广泛使用。有文献报道其敏感性和特异性分别为91%和98%，但与无临床表现的DVT相比较，它对有症状者的诊断准确率较高。此外，超声检查对于髂静脉和下腔静脉血栓的诊断率较差。Knudson等 [11] 对251例外伤患者每周作1次超声多普勒检查，共发现15例有DVT，占6%，其中仅1/5有临床表现;最后于多次超声多普勒检查为阴性的患者中，有2例发生PE，其中1例死亡。目前一般均认为，超声多普勒尚不能完全替代静脉造影检查。
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2.2 PE PE患者的临床症状和体征各有极大的差异，轻者可无任何不适，重者可以突然死亡。最常见的症状为呼吸急促。对突发不明原因的呼吸困难、胸痛和咯血，以及有DVT和PE史者，都应高度警惕PE发生的可能。
肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准”，但这是一种创伤性检查，不但价格昂贵，以及对一些危重不能搬动的患者不适用外，导致心、肺并发症者约占3%～4% [12] 。一般主张，在高度可疑为PE，而其它检查又不能确诊时，才考虑作肺动脉造影检查。
诊断PE除作胸部X线摄片和超声心动图等检查外，通常可作同位素肺通气/灌注扫描(V/Q)来加以确诊。典型征象为肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流情况，致使V/Q在结果判断上较为复杂，需密切结合临床表现进行评估。一般可将扫描结果分为三类，即(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。一项由美国国家心、肺、血液研究所的多中心资料(PIOPED-肺栓塞诊断的前瞻性研究)分析，比较了一组可疑为PE患者临床表现、V/Q和肺动脉造影的结果，重要的发现之一是V/Q与临床评估相结合，能使PE的预测值明显提高。在一组90例患者中，在临床评估PE为低可能性时，结合V/Q检查其阴性预测值提高到96%。同样在26例患者中，临床高度可疑为PE时，V/Q阳性可提高阳性预测值达96%。PIˉOPED研究结果显示，如果V/Q和临床评估可疑为PE的患者，而又是抗凝治疗的低危者，就应在V/Q检查结果的基础上，给予PE的治疗，而不必再作肺动脉造影检查。相反，临床评估为PE低可能者，而V/Q值正常或低可能性时，即可排除PE，而不必作进一步检查。如果V/Q不能确定PE，则应作肺动脉造影等其它检查，在这些患者中，通过肺动脉造影有30%发现为PE。
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近来螺旋CT增强造影已用于检测PE，典型的征象为肺动脉部分或完全闭塞。它不但能确诊PE，还可发现引起可疑PE症状的其它肺部病变。2000年Pathbun等 [13] 收集大量文献资料指出，其敏感性为53%～100%，特异性为 81%～100%。但不能完全测出叶、段小动脉内的栓塞。最近Goodman等 [14] 对V/Q和螺旋CT检查为阴性，又未作抗凝治疗198例随访3个月，仅发现2例为PE(1%)，因此他们认为螺旋CT有很高的准确率。
3 VTE的预防
目前对VTE的预防主要包括机械性压迫和抗凝药物(如肝素等)两大类。综合文献报道，它们对预防手术后VTE确实有效。肝素与AT-III所形成的复合物，可灭活凝血酶原(II因子)和因子Xa，并能抑制血小板的作用。小剂量肝素(LDH)增强AT-III的活力以对抗Xa，但不产生低凝状态，但大剂量时则可引发低凝状态。机械性压迫为循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)两种。其主要作用是加快静脉的血流速度，促使下肢血液的回流。近来发现，它还能激活人体的纤溶系统。目前很多学者认为，这些措施对预防外伤性VTE的效果并不肯定，而且机械性压迫多不能用于下肢牵引、外固定和上石膏的患者。最近，Velmahos等 [15] 综合文献资料发现，在外伤病人采用和不采用LDH预防的两组之间，DVT的发生率并无差别，机械性压迫也无明显预防效果，他们认为这是外伤后血液立刻呈高凝状态的缘故。
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近年来，学者们对低分子量肝素(LMWH)的作用，作了大量的观察和研究，认为它能有效预防外伤后VTE。Knudˉson等对487例高危患者，分别采用LMWH和机械性压迫，并定期作超声多普勒检查随访，结果发现DVT的发生率仅分别为0.8%和2.5%。Geerts等 [16] 将265例分为两组，前组给予LDH，后组应用LMWH，并定期作静脉造影随访，发现前组DVT的发病者占44%，后者为31%(P=0.014);前组下肢深静脉近侧段发生DVT者占14.7%，后者为6.2%(P=0.012)。
近来有些学者特别强调采用下腔静脉滤网(IVCF)预防PE，指出这是一项安全的措施，可经皮置入，一般可在放射科或监护室内操作。有些学者已将放置IVCF的适应证放宽，认为只要是PE高危者，即使尚未发生DVT或PE，亦应放置IVCF。Greenfield等 [17] 总结20年的经验指出，IVCF防止PE的成功率达96%，长期通畅率为98%。最近还有可回收的IVCF问世，使用更为方便，它的应用价值有待进一步观察。尽管目前各家对VTE预防措施的看法颇不一致，但Rogers等所提出的原则有一定的参考价值。(1)因外伤住院的非高危病人，在恢复正常活动以前，采用机械性压迫。(2)高危病人对抗凝无禁忌者，在恢复正常活动以前给予LMWH。(3)高危病人但因出血倾向而不能作抗凝者，可放置IVCF。(4)高危病人估计需卧床6周以上者，应放置IVCF。(5)在外伤病人条件许可时，应及早采取预防措施，因为40%～50%的PE发生在外伤后1周内。
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4 VTE的治疗
4.1 抗凝治疗 单独口服抗凝药者，多复发VTE，因此可先用肝素，然后长期口服抗凝剂。肝素可作静脉滴注或皮下注射，但目前学者们多主张采用LMWH治疗DVT和PE。LMWH只需每日1次作皮下注射，也不必检测凝血机制的变化，所以一般均可在家中治疗，无需住院。
口服抗凝剂以法华令为主，一般与肝素同时应用。但在溶栓治疗期、手术和有大出血可能时不予采用。Levine等 [18] 认为，肝素至少应连续用5天;对VTE初次发病和已无危险因素者，法华令需持续服用6个月，而仍有发生VTE危险者，更应延长治疗时间。同样，复发VTE者需要作更长时间的抗凝治疗。腓肠肌静脉丛血栓形成者，先给予LMWH，然后服法华令6～12周，但特发性者应延长治疗时间。Partsch等 [19] 报道，下肢静脉及其近侧段血栓形成，用GEC行走活动者，患肢的肿胀和疼痛能比卧床休息者更快消退。
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4.2 溶栓治疗 对PE的治疗一般以肝素为主，但溶栓药物与抗凝剂联合应用，可降低大面积PE的死亡率 [20] 。为防止并发出血，溶栓治疗的禁忌证应包括颅内病变、近期手术史和外伤等，在此情况下可单独作抗凝治疗。一般认为，在短时间内由静脉给予高浓度的溶栓药物，可以大大降低出血的发生率。对DVT者，溶栓治疗能有效地减少复发性DVT和血栓形成后遗症。最近Nicolaides等 [21] 综合文献报道指出，应用溶栓药物比单独用肝素能更好地保护深静脉瓣膜的功能;单独用肝素时，血栓基本或完全消融者占4%，而用溶栓治疗者则高达45%;溶栓剂溶解血栓的能力比肝素强3.7倍。近年来在临床应用的重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)，其效果和安全性尚待进一步观察。
4.3 经皮导管溶栓术 近几年来，本技术已在临床逐步开展，多用于下肢深静脉近侧段血栓，特别是髂-股静脉血栓形成者，这个部位的血栓比其远侧段血栓更易并发PE。与全身性经静脉给药相比，它的优点为高浓度的药物直接进入血栓，产生强烈的溶栓作用;治疗期大为缩短，药物总剂量明显减少，从而大幅度降低药物的副作用和并发症。Sembe和Marache等报道，将尿激酶经导管直接注入血栓内，使血栓完全消融者高达72%;一旦血栓消融后，可以进一步对静脉狭窄等病灶作血管扩张(PTA)或支架置入等治疗。
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4.4 手术取栓 各家对手术的指征、范围、操作方法等意见颇不一致。一般认为，局限于髂-股静脉急性的严重血栓形成是手术的适应证。综合文献资料表明，选择适当患者作手术取栓，并在其远侧加做暂时性动静脉瘘，可望取得较满意的疗效，有利于保护深静脉瓣膜和腓肠肌泵的功能 [22] 。
各家对PE手术治疗的意见多有争议。已在临床开展的方法主要有球囊导管取栓、肺动脉取栓术和肺动脉血栓内膜剥脱术等，均适应于发病在10～14天以内者。
参考文献
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作者单位:200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(田卓平)
外伤所致的静脉血栓栓塞病变(VTE)是欧美国家的常见病。近年来在我国的患者也有逐渐增多的趋势。本症主要的病理改变是深静脉血栓形成(DVT)，多发生于下肢，在急性期患肢明显肿胀、胀痛，转入后遗症更可出现浅静脉曲张和一系列营养障碍性病变，严重影响生活质量和工作能力;其次为肺栓塞(PE)，严重者可致命。据Shackford等 [1] 报道，VTE占住院外伤病人死亡率的第三位。通过学者们多年来的精心研究，VTE的治疗效果已显著提高，但仍属医学的难题之一。现将其研究的近况综述如下。
1 VTE研究的历史及病因
外伤病人的DVT和PE，都是在尸体解剖中首先被发现的。1935年，McCartney [2] 报道在1604例外伤病人尸解中，因PE致死者有61例，占3.8%。1961年，Sevitt等 [3] 发现在一组外伤和烧伤患者中，DVT和PE的发生率分别为65%和20.3%。此后，Fitts等报道在950例外伤死亡者中，因PE致死者有143人，占15%;Coon报道，PE在致命的外伤中占14.3%。1992年，Knudson等 [4] 对113例以机械性压迫或肝素预防VTE的外伤病人，通过48h以上反复超声多普勒检测下肢，发现前者VTE的发病者为8%，后者12%。他们指出，高危患者包括年龄较大、长期卧床、接受多次输血和入院时部分凝血激酶时间延长等。同期，Shackford等也报道177例，虽采用机械压迫或药物的预防措施，但发生VTE者仍占7%;危险因素为下肢、脊柱或盆骨骨折，年龄>45岁，卧床3天以上和作静脉修复性手术者。学者们对700余例未作VTE预防者，作系列静脉造影检查发现，DVT的发病率更明显增高 [5] ;危险因素为年龄较大、输血、手术、股骨或胫骨骨折和脊髓外伤等。文献中一篇对1316例的资料分析表明，外伤后1年内PE的发生率为2.3%，其中70%发生于伤后1周内，但有些可早于伤后24h以内发病 [6] 。1993年，Rogers等 [7] 统计5年的临床资料，发现PE者中92%为以下各种情况:脊髓损伤(24%)、头部外伤(12%)、年老者长骨骨折(36%)和骨盆骨折(20%)。
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文献中各家报道的外伤性VTE的发病率有显著差异， 其原因可能与所采用的检测方法不同有关。一般认为，不少VTE可无明显的临床表现，所以单凭病史和体格检查，不能作出正确的诊断;下肢深静脉顺行造影不但可发现DVT，还能见到超声多普勒所不能检测出的腓肠肌静脉丛血栓，以及部分堵塞静脉管腔者;尸体解剖可发现许多无临床表现的PE [8] 。
Virchow所指出的三大因素，至今仍一致被公认为引起VTE的致病原因。近年来的研究表明，在人体遭受外伤的即刻，患者的血液即呈现高凝状态。严重外伤后数小时内，血液中AT-III的含量显著下降;血浆溶栓二聚体(D-Dimer)的浓度也立即升高，数日后方逐步回复到正常水平，若D-Dimer<500ng/ml，一般可排除PE的诊断。学者们认为，外伤使体内凝血系统激活，以减少或制止失血，是人体的一种保护性反应，这就是VTE的预防措施，对择期手术者有效，而对外伤者效果不肯定的原因 [9] 。
, 百拇医药 2 VTE的诊断
2.1 DVT 大多数患者无明显临床表现，所以单凭体格检查难以作出诊断。Kudsk等报道多发性外伤、卧床10天以上者38例，其中3%发生下肢DVT，血栓位于近侧深静脉主干者占32%，但由体检确诊者仅1例。Knudson等指出，无症状和体征的DVT在所有DVT的患者中占76%;Swann等报道的数据高达85%。
目前学者们仍认为，下肢深静脉顺行造影是诊断DVT的“金标准”，其它检测方法的正确率均应与其相对照。典型的征象为(1)持久的充盈缺损;(2)造影剂突然中断;(3)整个或部分深静脉不显影;(4)异常血流通道。Geerts等报道的一组349例，未采用预防DVT措施者中，造影证实有DVT但无临床表现者201例，占58%。但是静脉造影也有一定的缺点，如危重外伤者不易或不能搬动至放射检查室，休克者不宜置于头高位摄片，造影可能导致新的DVT和损害肾功能等。Yelnik等在127例脊髓损伤者，于首次静脉造影发现DVT占33%，在以后的造影检查中，又发现DVT占13.8%。Freeark等于住院3周以上的124例中，发现DVT患者44例，占35%。
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近年来在临床应用的磁共振静脉造影(MRV)，对诊断下肢近侧段DVT有较高的准确率。1997年Montgomery等 [10] 报道，在髋关节骨折作手术治疗的100例中，通过MRV发现49例有DVT，但无任何临床表现，其中14例(29%)为髂内静脉DVT，在这个部位的DVT一般用超声多普勒和静脉造影都不能测出。但MRV对诊断其它部位的DVT则并无优势。此外，MRV价格昂贵，还有一些患者有骨折固定或置入下腔静脉滤网等，都对MRV的检查有干扰。
双功彩超以操作简便、可重复、无创等优点，已在临床广泛使用。有文献报道其敏感性和特异性分别为91%和98%，但与无临床表现的DVT相比较，它对有症状者的诊断准确率较高。此外，超声检查对于髂静脉和下腔静脉血栓的诊断率较差。Knudson等 [11] 对251例外伤患者每周作1次超声多普勒检查，共发现15例有DVT，占6%，其中仅1/5有临床表现;最后于多次超声多普勒检查为阴性的患者中，有2例发生PE，其中1例死亡。目前一般均认为，超声多普勒尚不能完全替代静脉造影检查。
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2.2 PE PE患者的临床症状和体征各有极大的差异，轻者可无任何不适，重者可以突然死亡。最常见的症状为呼吸急促。对突发不明原因的呼吸困难、胸痛和咯血，以及有DVT和PE史者，都应高度警惕PE发生的可能。
肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准”，但这是一种创伤性检查，不但价格昂贵，以及对一些危重不能搬动的患者不适用外，导致心、肺并发症者约占3%～4% [12] 。一般主张，在高度可疑为PE，而其它检查又不能确诊时，才考虑作肺动脉造影检查。
诊断PE除作胸部X线摄片和超声心动图等检查外，通常可作同位素肺通气/灌注扫描(V/Q)来加以确诊。典型征象为肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流情况，致使V/Q在结果判断上较为复杂，需密切结合临床表现进行评估。一般可将扫描结果分为三类，即(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。一项由美国国家心、肺、血液研究所的多中心资料(PIOPED-肺栓塞诊断的前瞻性研究)分析，比较了一组可疑为PE患者临床表现、V/Q和肺动脉造影的结果，重要的发现之一是V/Q与临床评估相结合，能使PE的预测值明显提高。在一组90例患者中，在临床评估PE为低可能性时，结合V/Q检查其阴性预测值提高到96%。同样在26例患者中，临床高度可疑为PE时，V/Q阳性可提高阳性预测值达96%。PIˉOPED研究结果显示，如果V/Q和临床评估可疑为PE的患者，而又是抗凝治疗的低危者，就应在V/Q检查结果的基础上，给予PE的治疗，而不必再作肺动脉造影检查。相反，临床评估为PE低可能者，而V/Q值正常或低可能性时，即可排除PE，而不必作进一步检查。如果V/Q不能确定PE，则应作肺动脉造影等其它检查，在这些患者中，通过肺动脉造影有30%发现为PE。
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近来螺旋CT增强造影已用于检测PE，典型的征象为肺动脉部分或完全闭塞。它不但能确诊PE，还可发现引起可疑PE症状的其它肺部病变。2000年Pathbun等 [13] 收集大量文献资料指出，其敏感性为53%～100%，特异性为 81%～100%。但不能完全测出叶、段小动脉内的栓塞。最近Goodman等 [14] 对V/Q和螺旋CT检查为阴性，又未作抗凝治疗198例随访3个月，仅发现2例为PE(1%)，因此他们认为螺旋CT有很高的准确率。
3 VTE的预防
目前对VTE的预防主要包括机械性压迫和抗凝药物(如肝素等)两大类。综合文献报道，它们对预防手术后VTE确实有效。肝素与AT-III所形成的复合物，可灭活凝血酶原(II因子)和因子Xa，并能抑制血小板的作用。小剂量肝素(LDH)增强AT-III的活力以对抗Xa，但不产生低凝状态，但大剂量时则可引发低凝状态。机械性压迫为循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)两种。其主要作用是加快静脉的血流速度，促使下肢血液的回流。近来发现，它还能激活人体的纤溶系统。目前很多学者认为，这些措施对预防外伤性VTE的效果并不肯定，而且机械性压迫多不能用于下肢牵引、外固定和上石膏的患者。最近，Velmahos等 [15] 综合文献资料发现，在外伤病人采用和不采用LDH预防的两组之间，DVT的发生率并无差别，机械性压迫也无明显预防效果，他们认为这是外伤后血液立刻呈高凝状态的缘故。
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近年来，学者们对低分子量肝素(LMWH)的作用，作了大量的观察和研究，认为它能有效预防外伤后VTE。Knudˉson等对487例高危患者，分别采用LMWH和机械性压迫，并定期作超声多普勒检查随访，结果发现DVT的发生率仅分别为0.8%和2.5%。Geerts等 [16] 将265例分为两组，前组给予LDH，后组应用LMWH，并定期作静脉造影随访，发现前组DVT的发病者占44%，后者为31%(P=0.014);前组下肢深静脉近侧段发生DVT者占14.7%，后者为6.2%(P=0.012)。
近来有些学者特别强调采用下腔静脉滤网(IVCF)预防PE，指出这是一项安全的措施，可经皮置入，一般可在放射科或监护室内操作。有些学者已将放置IVCF的适应证放宽，认为只要是PE高危者，即使尚未发生DVT或PE，亦应放置IVCF。Greenfield等 [17] 总结20年的经验指出，IVCF防止PE的成功率达96%，长期通畅率为98%。最近还有可回收的IVCF问世，使用更为方便，它的应用价值有待进一步观察。尽管目前各家对VTE预防措施的看法颇不一致，但Rogers等所提出的原则有一定的参考价值。(1)因外伤住院的非高危病人，在恢复正常活动以前，采用机械性压迫。(2)高危病人对抗凝无禁忌者，在恢复正常活动以前给予LMWH。(3)高危病人但因出血倾向而不能作抗凝者，可放置IVCF。(4)高危病人估计需卧床6周以上者，应放置IVCF。(5)在外伤病人条件许可时，应及早采取预防措施，因为40%～50%的PE发生在外伤后1周内。
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4 VTE的治疗
4.1 抗凝治疗 单独口服抗凝药者，多复发VTE，因此可先用肝素，然后长期口服抗凝剂。肝素可作静脉滴注或皮下注射，但目前学者们多主张采用LMWH治疗DVT和PE。LMWH只需每日1次作皮下注射，也不必检测凝血机制的变化，所以一般均可在家中治疗，无需住院。
口服抗凝剂以法华令为主，一般与肝素同时应用。但在溶栓治疗期、手术和有大出血可能时不予采用。Levine等 [18] 认为，肝素至少应连续用5天;对VTE初次发病和已无危险因素者，法华令需持续服用6个月，而仍有发生VTE危险者，更应延长治疗时间。同样，复发VTE者需要作更长时间的抗凝治疗。腓肠肌静脉丛血栓形成者，先给予LMWH，然后服法华令6～12周，但特发性者应延长治疗时间。Partsch等 [19] 报道，下肢静脉及其近侧段血栓形成，用GEC行走活动者，患肢的肿胀和疼痛能比卧床休息者更快消退。
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4.2 溶栓治疗 对PE的治疗一般以肝素为主，但溶栓药物与抗凝剂联合应用，可降低大面积PE的死亡率 [20] 。为防止并发出血，溶栓治疗的禁忌证应包括颅内病变、近期手术史和外伤等，在此情况下可单独作抗凝治疗。一般认为，在短时间内由静脉给予高浓度的溶栓药物，可以大大降低出血的发生率。对DVT者，溶栓治疗能有效地减少复发性DVT和血栓形成后遗症。最近Nicolaides等 [21] 综合文献报道指出，应用溶栓药物比单独用肝素能更好地保护深静脉瓣膜的功能;单独用肝素时，血栓基本或完全消融者占4%，而用溶栓治疗者则高达45%;溶栓剂溶解血栓的能力比肝素强3.7倍。近年来在临床应用的重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)，其效果和安全性尚待进一步观察。
4.3 经皮导管溶栓术 近几年来，本技术已在临床逐步开展，多用于下肢深静脉近侧段血栓，特别是髂-股静脉血栓形成者，这个部位的血栓比其远侧段血栓更易并发PE。与全身性经静脉给药相比，它的优点为高浓度的药物直接进入血栓，产生强烈的溶栓作用;治疗期大为缩短，药物总剂量明显减少，从而大幅度降低药物的副作用和并发症。Sembe和Marache等报道，将尿激酶经导管直接注入血栓内，使血栓完全消融者高达72%;一旦血栓消融后，可以进一步对静脉狭窄等病灶作血管扩张(PTA)或支架置入等治疗。
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4.4 手术取栓 各家对手术的指征、范围、操作方法等意见颇不一致。一般认为，局限于髂-股静脉急性的严重血栓形成是手术的适应证。综合文献资料表明，选择适当患者作手术取栓，并在其远侧加做暂时性动静脉瘘，可望取得较满意的疗效，有利于保护深静脉瓣膜和腓肠肌泵的功能 [22] 。
各家对PE手术治疗的意见多有争议。已在临床开展的方法主要有球囊导管取栓、肺动脉取栓术和肺动脉血栓内膜剥脱术等，均适应于发病在10～14天以内者。
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作者单位:200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(田卓平)