胰腺癌MRI检查的最佳扫描序列及MRI表现分析
【摘要】 目的 探讨胰腺癌在常规SE序列和动态增强梯度回波序列上的表现，同时对各序列在发现病变的敏感性和特异性方面作一回顾性分析。方法 搜集65例经手术病理证实的胰腺癌病例，其中60例行平扫SE T 1 WI、T 2 WI及动态增强的GRE(FMPSPGR)序列的三期扫描，36例同时行SE T 2 WI+FS序列扫描。采用χ 2 检验比较各序列对病灶检出的敏感性和特异性。结果 MRI对胰腺癌的总的诊断准确率为91.9%(57/62);DCEFMPSPGR序列对病灶检出率为95%(57/60);SE T 1 WI、SE T 2 WI和SE T 1 WI+FS对病灶的检出率分别为70.9%(44/62)、83.9%(52/62)、89.9%(32/36)。其中DCEFMPSPGR和SE T 1 WI+FS之间无统计学差异(P>0.05)，但均同SET 1 WI有差异(P<0.05)。肝转移发生率为40%(26/65)。对血管侵犯显示情况:肠系膜上静脉44例，肠系膜上动脉42例，腹腔动脉干22例，门静脉19例，脾静脉19例，脾动脉18例，肝总动脉8例，下腔静脉7例，主动脉2例，左肾静脉1例，结肠中动脉1例，侧支血管形成5例。淋巴结转移14例，腹水6例，胸腔积液1例。结论 MRI多个序列结合对胰腺癌的检出率较高，尤以FMPSPGR和SE T 1 WI+FS为最佳，可以较好地反映胰腺癌的病理特征。
, 百拇医药
关键词 磁共振成像 胰腺癌 扫描序列
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0114-04
To analyze optimal MRI scanning sequences and
appearances for pancreatic carcinoma
Yin Yunjuan，Zeng Mengsu
Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200032.
【Abstract】 Objective To discuss MRI appearances of pancreatic carcinoma on conventional SE sequences and dynamic contrast-enhanced gradient echo sequence，and meanwhile comparing and analyzing the sensitivity and specificity of several sequences in detection of pancreatic carcinoma retrospectively，which are applied in routine cliniˉcal practice.Methods Sixty-five cases of pancreatic carcinoma proved by surgico-pathology were studied，MRI seˉquences such as SE T 1 WI，T 2 WI and dynamic contrast enhanced GRE triphase scans were performed to60cases，aˉmong of them，36cases were additionally investigated by SE T 1 WI+FS scans;In the remaining5cases，3cases were only for coronal MRA scans and2cases were for SE T 1 WI and T 2 WI scans.Results Overall diagnostic accuracy of MR Imaging for pancreatic carcinoma was91.9%(57/62).The detection rate of pancreatic carcinoma was95%(57/60)for DCEFMPSPGR，70.9%(44/62)for SE T 1 WI，83.9%(52/62)for SE T 2 WI，89.9%(32/36)for SE T 1 WI+FS respectively，Hepatic metastases detection rate were accounted for40%(26/65).The peripancreatic vessels’invaˉsion by tumors were as following:superior mesenteric vein in44cases，superior mesenteric artery in42cases，celiac trunk in22cases，portal vein in19cases，splenic vein in19cases，splenic artery in18cases，common hepatic artery in8cases，inferior vena cava in7cases，aortic artery in2cases，left kidney vein in1case，middle colic artery in1case，collateral vessels were found in5cases，lymph metastases in14cases，ascites in6cases and thorax liquid in1case.Conclusion MR imaging especially for FMPSPGR and T 1 WI+FS sequences have fairly high diagnostic accuracy inpancreatic carcinoma，and could demonstrate pathological features of pancreaticcarcinoma as well.
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Key words magnetic resonance imaging pancreatic carcinoma scan sequences
随着MRI新技术、新序列的开发与应用，其在胰腺癌临床检查中的作用越来越突出。笔者搜集本院资料，旨在探讨胰腺癌在常规SE序列和动态增强梯度回波序列上的表现，同时对各序列在发现病变的敏感性和特异性方面作一回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 搜集中山医院从1995～2003年经手术病理证实胰腺癌病例共65例，其中男44例，女21例，年龄范 围30～78岁，平均年龄58岁。
1.2 方法 扫描所用机型为GE公司的signa1.5T磁共振扫描仪，应用体线圈扫描。扫描方法:先行常规横断位自旋回波(SE)序列T 1 WI和快速自旋回波(FSE)T 2 WI扫描，层厚7mm，间隔3mm，覆盖整个上腹部，发现病变后，对胰腺所在层面行横断位SE T 1 WI+FS(fat suppress)序列扫描，层厚5mm，间隔1mm，然后行整个上腹部的屏气的动态增强扫描，扫描序列为DCE FMPSPGR(Dynamic contrast-enhanced fast multiplanar spoiled gradient)序列T 1 WI，扫描用对比剂为马根维显，剂量按1.5ml/kg计算。先行平扫的FMPSPGR(preFMPSPGR)，然后行增强扫描，具体方法为:快速手推注射磁对比剂，注后立即启动扫描，第一回合扫描结束后，间隔5～6s，其间让病人呼吸，然后行第二回合扫描，如此反复，每个病人均行3～4个回合的扫描，每回合持续约18s左右，这样来回多个回合扫描基本覆盖胰腺的动脉期，实质期和门脉期，利于病变的检出。对于需要观察胰周血管侵犯情况的病例，我们直接行冠状位扫描，具体增强方法同上。整个检查过程所用时间约15min左右。
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本组病例中，胰头癌33例(包括钩突癌10例)，胰颈癌5例，胰体癌18例，胰尾癌9例;其中60例行平扫SE T 1 WI、T 2 WI及DCEFMPSPGR序列的三期扫描，36例同时行SE T 1 WI+FS序列扫描，3例直接行冠状位MRA检查，2例仅行平扫的SE T 1 WI及T 2 WI序列。16例胰头癌同时行MRCP检查，扫描用序列为SSFSE(single-shot fast spin-echo)。
2 结果
65例胰腺癌病例中，由于3例临床确诊仅要求观察胰周血管情况，2例未作增强扫描，余60例均行横断位的动态增强扫描，3例术前误诊，其余57例均提示了胰腺癌的诊断，总体诊断准确率达91.9%(57/62)，DCEFMPSPGR序列对病灶检出率为95%(57/60)。36例行SET 1 WI+FS序列检查病例中，32例较明确提示了胰腺癌的诊断，检出率为89.9%(32/36)。而SE T 1 WI、T 2 WI和preDCEFMPSPGR三序列对病灶的检出率分别为:70.9%(44/62)、83.9%(52/62)、78%(38/50)，三者之间无统计学差异(P>0.05)，但均低于SE T 1 WI+FS序列，其中SE T 1 WI同SE T 1 WI+FS之间有统计学差异(P<0.05)，其余两者无差异(P>0.05)。DCEFMPSPGR同SE T 1 WI+FS之间无统计学差异(P>0.05)，同其它序列之间差异均有显著性(P<0.05)。
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胰腺癌主要表现为信号异常的软组织肿块，见表1及表2，当肿块较小局限于胰腺实质内时，与正常胰腺组织分
表1 胰腺癌的MRI表现
表2 胰腺癌在各序列上信号改变的分布情况
界多清晰，而当突破胰腺实质时，边缘多不清晰，可向胰周脂肪侵犯，表现为SE T 1 WI上高信号的脂肪组织内见低信号影;较大的病灶可向周围组织侵犯，可靠征象为正常组织内出现异常信号，提示可能侵犯的征象为胰腺癌和周围组织之间的脂肪间隙模糊、消失。65例中，没有血管侵犯的仅5例，余60例均有不同程度的周围血管侵犯。
增强后按胰腺癌的强化方式可大致分为以下四种类型:(1)动脉期为低信号，门脉期及延迟期为不均匀等、低甚稍高信号;(2)动脉期为低信号，门脉期及延迟期以边缘强化为主;(3)增强后始终无强化;(4)增强后动脉期为高信号，门脉期及延迟期亦为高信号;各种增强方式的分布见表3。
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表3 65例胰腺癌在各增强方式中的分布情况
3 讨论
3.1 检查序列及病灶检出敏感性比较 在MRI机使用的早期(上世纪90年代初以前)，由于受到扫描速度和图像分辨率的影响，MRI在腹部疾病，特别是胰腺癌诊断中价值不大，近10年来，随着MRI软硬件的不断发展，尤其高场强MR机(>1.5T)的扫描速度及图像质量明显提高，其在胰腺癌诊断中的作用引起广大学者的关注，其临床价值亦明显提高。根据文献和本院经验，在胰腺癌的MRI检查中，一般将SET 1 WI、SET 1 WI+FS和preFMPSPGRT 1 WI3个序列列为胰腺癌检查的常规序列，而DECFMPSPGR序列为必需序列，虽然，前3个序列均为T 1 WI序列，由于各自成像原理不同，决定了在完整的胰腺癌MRI检查中，三者各有利弊，可以相互补充，提供较多诊断信息。
SE T 1 WI为常规序列，虽然扫描时间较长，对病变的显示的清晰度也不高，但是，由于它有良好的胰周及后腹膜脂肪作为对比，对灶周侵犯及淋巴结转移显示优于其它两序列。preFMPSPGR为快速梯度回波序列具一定抑脂作用，且可行屏气扫描，因此图像质量优于SET 1 WI，且对病变的显示优于后者。更为重要的是，作为增强前的基础序列是必需的。由于正常的胰腺组织含较多水样蛋白，而胰腺癌不含或少含水样蛋白 [1] ，在SE T 1 WI+FS序列上，正常胰腺组织为明显高信号，而胰腺癌多为低信号，极利于病灶检出。本组中该序列对胰腺癌的检出率为89.9%，其中3例病变范围在行动态增强后显示较明确。由此可见，SE T 1 WI+FS对病变的检出率较高，但对病变范围的确定，需结合动态增强MRI扫描。
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DCE FMPSPGR为快速增强的梯度回波序列，不仅对胰腺癌的检出有利，而且对鉴别诊断及术前分期起关键作用，是胰腺癌MRI检查的必需序列。由于95%的胰腺癌为乏 血供肿瘤，本组63例行动态增强检查后动脉期62例表现为低信号，仅1例为高信号，因此，单就病灶的检出和定性而言，动态增强动脉期扫描极为重要。另外对于胰周血管的侵犯及小肝转移灶，增强后均可较好显示，利于术前分期及手术方案的制定。
对于临床上高度怀疑胰腺癌而其他检查结果阴性的病例，建议行SE T 1 WI+FS和动态增强的快速梯度回波序列扫描，有助于明确诊断。至于MRCP技术，对胰头癌黄疸者，可明确梗阻部位和程度，本组16例行MRCP，均清晰显示了梗阻的部位和梗阻程度。但需明确诊断者，MRCP技术必须和其它序列配合使用，互相补充，取长补短，切忌单纯做MRCP检查。而SE T 2WI则主要对液性成分、扩张胰腺管和假性囊肿显示比较敏感，同时对肝转移的检出敏感性有提高。
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3.2 胰腺癌MRI表现 胰腺癌是乏血供肿瘤且具有围管性浸润的特点，MRI表现可分为直接征象和间接征象两类。直接征象即为软组织肿块，间接征象主要为继发的征象如胰腺组织的萎缩，胆总管和胰腺管扩张所致的双管征，胰周血管侵犯，淋巴结转移和肝转移等。
3.2.1 直接征象 表现为信号异常的软组织肿块，可以发生在胰腺的头、体、尾各部。胰头癌发生率最高，本组发生率为58.5%。主要表现为胰头的增大，多伴胰腺体尾部萎缩，使胰腺各部分比例明显失调。胰腺钩突正常呈三角形，当局部轮廓改变时，即使没有双管征出现，也要怀疑胰腺肿瘤的可能，特别是部分发生于钩突的肿瘤，肿瘤自身可以较小且向后内方生长或和正常胰腺组织对比不明显，直接征象似乎不甚明确，此时仅见肿瘤侵犯周围组织，主要如肠系膜上动脉被肿瘤包绕或远处转移等间接征象，本组10例钩突癌中有类似表现者为20%(2/10)。发生于体尾部的肿瘤，由于间接征象及继发的临床表现较少，往往就诊时肿瘤较大，本组18例胰体癌术前均明确诊断，诊断准确率达100%。
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胰腺癌在SE T 2 WI上可以为等、低或高信号，以高信号为主(图B)，本组为83.9%，但对病变的检出不具特异性。在T 1 WI上以等低信号(图A)为主(具体见表2)，其中以SE T 1 WI+FS序列对病变检出率最高，本组达89.9%。具体表现为正常胰腺组织为高信号，肿瘤组织为低信号(图C)。Irie [3] 报道使用该序列检出的最小胰腺癌直径为0.8cm，本组最小1例直径为1.5cm。但当需确定肿瘤的具体范围时，尚需结合动态增强扫描。其原因由于胰腺癌有继发肿瘤周围纤维化及慢性胰腺炎的特点，从而可使肿瘤周围正常胰腺组织内水样蛋白含量减低，表现为SE T 1 WI+FS序列上的信号减低，同胰腺癌之间信号对比减小，致使肿块确切范围不易判断。
95%的胰腺癌为乏血供肿瘤，增强动脉期，绝大多数为低信号(图D)，本组63例中62例表现为低信号，仅见1例富血供病灶表现为增强动脉期呈明显高信号，延迟扫描仍呈高信号。62例乏血供病灶延迟后强化方式具体可分3型。一种以等低信号为主(38例)，与正常组织对比减低不易显示，这是由于对比剂渗入肿瘤细胞外间隙而使肿瘤强化呈较高信号 [4] ，第二种延迟后仍以边缘强化为主(本组22例)，内部仅轻度强化或无强化而表现为囊性变，推测可能与肿瘤的组织类型、分化程度及肿瘤的细胞外间隙有关，目前尚未见相关的文献报道，有待于进一步深入研究。第三种为延迟后几乎无强化，由于胰腺癌有诱发纤维化的特点，因此对于极少数(本组2例)病例增强后看不出强化。
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3.2.2 间接征象 双管征即胆总管和胰腺管不同程度的扩张，多见于胰头癌病例，多表现为平直或呈串珠状扩张的胆、胰管到肿瘤处突然截断，反之截断处往往提示为肿瘤部位。本组16例同时行MRCP检查，均较好的显示了胆胰管扩张的形态及梗阻部位，有利于肿瘤的定位和诊断。胆胰管的扩张多表现为平直的扩张，少数呈串珠状改变。
胰周血管侵犯、肝转移、腹膜转移等往往提示肿瘤发展至中晚期，失去手术机会，但由于各级医院外科水平高低不一，因此，对于手术可切除性标准掌握不一致，尤其是在胰周血管侵犯方面。本组65例病例中，60例均有不同程度的胰周血管侵犯。对胰周血管侵犯的显示，以DCEFMPSPGR序列最优(图E～G)，其次为SE T 1 WI。按胰腺癌对周围血管侵犯程度可依次表现为:(1)血管周围脂肪信号消失;(2)血管被肿瘤部分或全部包绕、包埋;(3)管壁受侵而不规则狭窄;(4)管腔不显示，管腔内癌栓形成;(5)周围侧支血管形成等 [5] 。一般地，(3)、(4)、(5)是胰周血管侵犯可靠征象，(1)、(2)在判断胰周血管侵犯方面存在一定的假阴性，具体有待于进一步严格的病理对照。
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3.2.3 鉴别诊断 胰腺癌主要应与慢性胰腺炎鉴别;其次尚需与囊腺瘤或囊腺癌鉴别。
有关胰腺癌同慢性胰腺炎鉴别的文献报道不一。当胰腺炎与胰腺癌伴发时，二者的鉴别较困难，Gabata等 [2] 报道，二者的增强方式相同，在增强程度上胰腺癌低于胰腺炎，表现为低信号中的更低信号区，本组有3例，平扫SE T 1 WI+FS难以确定病变性质与范围，动态增强后明确提示了胰腺癌的诊断，表现为稍低信号(胰腺炎)中央的更低信号区(胰腺癌)，但增强后的稍低信号区在延迟扫描后和正常胰腺组织信号一致，因此，两者的增强方式并不完全一致。一般胰腺炎，尤其是慢性胰腺炎行动态增强扫描后，其强化的变化趋势基本同正常胰腺组织变化一致，而胰腺癌多表现为动脉期无强化或轻度周边强化。本组1例胰尾癌病例，术前即误诊为胰腺炎，术后回顾性阅片，发现病灶在增强后动脉期没有强化，考虑为胰腺癌。
病灶内部坏死囊变病例，需同囊腺癌或囊腺瘤鉴别。 本组1例胰尾癌误诊为胰尾囊腺类肿瘤，误诊原因为:病变内部坏死明显，在T 2 WI上呈明显高信号，增强后强化不明显。回顾性分析可以发现，病灶内部的囊状高信号形态不规则，边缘模糊，囊性改变的范围小于其他序列上病变范围，增强后病灶边缘环形不规则强化，内部也见极轻度强化，提示为胰腺癌，而胰腺癌可为单囊或多囊，胰腺癌主要应与单囊的囊腺癌鉴别。单囊的囊腺癌表现为局限性囊壁增厚，形成囊壁粘膜向腔内乳头状突起的肿物，增强后囊壁可强化。除此之外，胰腺癌发生转移的机会明显多于囊腺癌;本组另有1例肿瘤内部坏死明显病例。综合上述表现且有肝转移，术前正确诊断为胰腺癌。
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本组65例胰腺癌中，实行手术切除者仅16例，切除率不足25%，多数发现时已有严重的胰周血管侵犯和肝转移而失去手术机会。这说明对于小胰腺癌早诊断早治疗的重要性。当然，这要求患者、临床医生和影像科医生三方共同的努力。对影像科医生来说，除了要努力提高诊断水平外，更重要的是要做到规范化操作。当前影像学的发展，使得诊断水平的高低往往取决于检查技术的优化程度，通过65例胰腺癌MRI检查的回顾性分析，我们可以看出多个序列相结合的MRI成像，对病灶的检出率较高，且可以较好的反映胰腺癌的病理特征，因此，在胰腺癌的MRI检查中，推荐以下的胰腺癌检查用序列(主要就相同的或类同的机型而言):常规SE T 1 WI，T 2 WI，SE T 1 WI+FS，GRE序列的动态增强扫描。对于胰头癌的病例可以加做MRCP。(本文图见附页1)
参考文献
1 曾蒙苏，严福华，周康荣，等.磁共振动态增强和脂肪抑制技术在胰腺癌诊断中的价值.临床放射学杂志，2000，19(11):703-706.
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2 Gabata T，MatsuiO，Kadoya M，et al.Small pancreatic adenocarcinomas:efficacy of MR imaging with fat suppression and gadolinium enhanceˉment.Radiology，1994，193:683-688.
3 Irie H，Honda H，Kaneko K，et al.Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma.Abˉdom Imaging，1997，22:429-433.
4 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海:上海医科大学出版社，2000，967-970.
作者单位:200032上海复旦大学附属中山医院放射科
(收稿日期:2003-10-25)
(编辑李年令), http://www.100md.com(殷允娟 曾蒙苏)
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关键词 磁共振成像 胰腺癌 扫描序列
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0114-04
To analyze optimal MRI scanning sequences and
appearances for pancreatic carcinoma
Yin Yunjuan，Zeng Mengsu
Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200032.
【Abstract】 Objective To discuss MRI appearances of pancreatic carcinoma on conventional SE sequences and dynamic contrast-enhanced gradient echo sequence，and meanwhile comparing and analyzing the sensitivity and specificity of several sequences in detection of pancreatic carcinoma retrospectively，which are applied in routine cliniˉcal practice.Methods Sixty-five cases of pancreatic carcinoma proved by surgico-pathology were studied，MRI seˉquences such as SE T 1 WI，T 2 WI and dynamic contrast enhanced GRE triphase scans were performed to60cases，aˉmong of them，36cases were additionally investigated by SE T 1 WI+FS scans;In the remaining5cases，3cases were only for coronal MRA scans and2cases were for SE T 1 WI and T 2 WI scans.Results Overall diagnostic accuracy of MR Imaging for pancreatic carcinoma was91.9%(57/62).The detection rate of pancreatic carcinoma was95%(57/60)for DCEFMPSPGR，70.9%(44/62)for SE T 1 WI，83.9%(52/62)for SE T 2 WI，89.9%(32/36)for SE T 1 WI+FS respectively，Hepatic metastases detection rate were accounted for40%(26/65).The peripancreatic vessels’invaˉsion by tumors were as following:superior mesenteric vein in44cases，superior mesenteric artery in42cases，celiac trunk in22cases，portal vein in19cases，splenic vein in19cases，splenic artery in18cases，common hepatic artery in8cases，inferior vena cava in7cases，aortic artery in2cases，left kidney vein in1case，middle colic artery in1case，collateral vessels were found in5cases，lymph metastases in14cases，ascites in6cases and thorax liquid in1case.Conclusion MR imaging especially for FMPSPGR and T 1 WI+FS sequences have fairly high diagnostic accuracy inpancreatic carcinoma，and could demonstrate pathological features of pancreaticcarcinoma as well.
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Key words magnetic resonance imaging pancreatic carcinoma scan sequences
随着MRI新技术、新序列的开发与应用，其在胰腺癌临床检查中的作用越来越突出。笔者搜集本院资料，旨在探讨胰腺癌在常规SE序列和动态增强梯度回波序列上的表现，同时对各序列在发现病变的敏感性和特异性方面作一回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 搜集中山医院从1995～2003年经手术病理证实胰腺癌病例共65例，其中男44例，女21例，年龄范 围30～78岁，平均年龄58岁。
1.2 方法 扫描所用机型为GE公司的signa1.5T磁共振扫描仪，应用体线圈扫描。扫描方法:先行常规横断位自旋回波(SE)序列T 1 WI和快速自旋回波(FSE)T 2 WI扫描，层厚7mm，间隔3mm，覆盖整个上腹部，发现病变后，对胰腺所在层面行横断位SE T 1 WI+FS(fat suppress)序列扫描，层厚5mm，间隔1mm，然后行整个上腹部的屏气的动态增强扫描，扫描序列为DCE FMPSPGR(Dynamic contrast-enhanced fast multiplanar spoiled gradient)序列T 1 WI，扫描用对比剂为马根维显，剂量按1.5ml/kg计算。先行平扫的FMPSPGR(preFMPSPGR)，然后行增强扫描，具体方法为:快速手推注射磁对比剂，注后立即启动扫描，第一回合扫描结束后，间隔5～6s，其间让病人呼吸，然后行第二回合扫描，如此反复，每个病人均行3～4个回合的扫描，每回合持续约18s左右，这样来回多个回合扫描基本覆盖胰腺的动脉期，实质期和门脉期，利于病变的检出。对于需要观察胰周血管侵犯情况的病例，我们直接行冠状位扫描，具体增强方法同上。整个检查过程所用时间约15min左右。
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本组病例中，胰头癌33例(包括钩突癌10例)，胰颈癌5例，胰体癌18例，胰尾癌9例;其中60例行平扫SE T 1 WI、T 2 WI及DCEFMPSPGR序列的三期扫描，36例同时行SE T 1 WI+FS序列扫描，3例直接行冠状位MRA检查，2例仅行平扫的SE T 1 WI及T 2 WI序列。16例胰头癌同时行MRCP检查，扫描用序列为SSFSE(single-shot fast spin-echo)。
2 结果
65例胰腺癌病例中，由于3例临床确诊仅要求观察胰周血管情况，2例未作增强扫描，余60例均行横断位的动态增强扫描，3例术前误诊，其余57例均提示了胰腺癌的诊断，总体诊断准确率达91.9%(57/62)，DCEFMPSPGR序列对病灶检出率为95%(57/60)。36例行SET 1 WI+FS序列检查病例中，32例较明确提示了胰腺癌的诊断，检出率为89.9%(32/36)。而SE T 1 WI、T 2 WI和preDCEFMPSPGR三序列对病灶的检出率分别为:70.9%(44/62)、83.9%(52/62)、78%(38/50)，三者之间无统计学差异(P>0.05)，但均低于SE T 1 WI+FS序列，其中SE T 1 WI同SE T 1 WI+FS之间有统计学差异(P<0.05)，其余两者无差异(P>0.05)。DCEFMPSPGR同SE T 1 WI+FS之间无统计学差异(P>0.05)，同其它序列之间差异均有显著性(P<0.05)。
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胰腺癌主要表现为信号异常的软组织肿块，见表1及表2，当肿块较小局限于胰腺实质内时，与正常胰腺组织分
表1 胰腺癌的MRI表现
表2 胰腺癌在各序列上信号改变的分布情况
界多清晰，而当突破胰腺实质时，边缘多不清晰，可向胰周脂肪侵犯，表现为SE T 1 WI上高信号的脂肪组织内见低信号影;较大的病灶可向周围组织侵犯，可靠征象为正常组织内出现异常信号，提示可能侵犯的征象为胰腺癌和周围组织之间的脂肪间隙模糊、消失。65例中，没有血管侵犯的仅5例，余60例均有不同程度的周围血管侵犯。
增强后按胰腺癌的强化方式可大致分为以下四种类型:(1)动脉期为低信号，门脉期及延迟期为不均匀等、低甚稍高信号;(2)动脉期为低信号，门脉期及延迟期以边缘强化为主;(3)增强后始终无强化;(4)增强后动脉期为高信号，门脉期及延迟期亦为高信号;各种增强方式的分布见表3。
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表3 65例胰腺癌在各增强方式中的分布情况
3 讨论
3.1 检查序列及病灶检出敏感性比较 在MRI机使用的早期(上世纪90年代初以前)，由于受到扫描速度和图像分辨率的影响，MRI在腹部疾病，特别是胰腺癌诊断中价值不大，近10年来，随着MRI软硬件的不断发展，尤其高场强MR机(>1.5T)的扫描速度及图像质量明显提高，其在胰腺癌诊断中的作用引起广大学者的关注，其临床价值亦明显提高。根据文献和本院经验，在胰腺癌的MRI检查中，一般将SET 1 WI、SET 1 WI+FS和preFMPSPGRT 1 WI3个序列列为胰腺癌检查的常规序列，而DECFMPSPGR序列为必需序列，虽然，前3个序列均为T 1 WI序列，由于各自成像原理不同，决定了在完整的胰腺癌MRI检查中，三者各有利弊，可以相互补充，提供较多诊断信息。
SE T 1 WI为常规序列，虽然扫描时间较长，对病变的显示的清晰度也不高，但是，由于它有良好的胰周及后腹膜脂肪作为对比，对灶周侵犯及淋巴结转移显示优于其它两序列。preFMPSPGR为快速梯度回波序列具一定抑脂作用，且可行屏气扫描，因此图像质量优于SET 1 WI，且对病变的显示优于后者。更为重要的是，作为增强前的基础序列是必需的。由于正常的胰腺组织含较多水样蛋白，而胰腺癌不含或少含水样蛋白 [1] ，在SE T 1 WI+FS序列上，正常胰腺组织为明显高信号，而胰腺癌多为低信号，极利于病灶检出。本组中该序列对胰腺癌的检出率为89.9%，其中3例病变范围在行动态增强后显示较明确。由此可见，SE T 1 WI+FS对病变的检出率较高，但对病变范围的确定，需结合动态增强MRI扫描。
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DCE FMPSPGR为快速增强的梯度回波序列，不仅对胰腺癌的检出有利，而且对鉴别诊断及术前分期起关键作用，是胰腺癌MRI检查的必需序列。由于95%的胰腺癌为乏 血供肿瘤，本组63例行动态增强检查后动脉期62例表现为低信号，仅1例为高信号，因此，单就病灶的检出和定性而言，动态增强动脉期扫描极为重要。另外对于胰周血管的侵犯及小肝转移灶，增强后均可较好显示，利于术前分期及手术方案的制定。
对于临床上高度怀疑胰腺癌而其他检查结果阴性的病例，建议行SE T 1 WI+FS和动态增强的快速梯度回波序列扫描，有助于明确诊断。至于MRCP技术，对胰头癌黄疸者，可明确梗阻部位和程度，本组16例行MRCP，均清晰显示了梗阻的部位和梗阻程度。但需明确诊断者，MRCP技术必须和其它序列配合使用，互相补充，取长补短，切忌单纯做MRCP检查。而SE T 2WI则主要对液性成分、扩张胰腺管和假性囊肿显示比较敏感，同时对肝转移的检出敏感性有提高。
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3.2 胰腺癌MRI表现 胰腺癌是乏血供肿瘤且具有围管性浸润的特点，MRI表现可分为直接征象和间接征象两类。直接征象即为软组织肿块，间接征象主要为继发的征象如胰腺组织的萎缩，胆总管和胰腺管扩张所致的双管征，胰周血管侵犯，淋巴结转移和肝转移等。
3.2.1 直接征象 表现为信号异常的软组织肿块，可以发生在胰腺的头、体、尾各部。胰头癌发生率最高，本组发生率为58.5%。主要表现为胰头的增大，多伴胰腺体尾部萎缩，使胰腺各部分比例明显失调。胰腺钩突正常呈三角形，当局部轮廓改变时，即使没有双管征出现，也要怀疑胰腺肿瘤的可能，特别是部分发生于钩突的肿瘤，肿瘤自身可以较小且向后内方生长或和正常胰腺组织对比不明显，直接征象似乎不甚明确，此时仅见肿瘤侵犯周围组织，主要如肠系膜上动脉被肿瘤包绕或远处转移等间接征象，本组10例钩突癌中有类似表现者为20%(2/10)。发生于体尾部的肿瘤，由于间接征象及继发的临床表现较少，往往就诊时肿瘤较大，本组18例胰体癌术前均明确诊断，诊断准确率达100%。
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胰腺癌在SE T 2 WI上可以为等、低或高信号，以高信号为主(图B)，本组为83.9%，但对病变的检出不具特异性。在T 1 WI上以等低信号(图A)为主(具体见表2)，其中以SE T 1 WI+FS序列对病变检出率最高，本组达89.9%。具体表现为正常胰腺组织为高信号，肿瘤组织为低信号(图C)。Irie [3] 报道使用该序列检出的最小胰腺癌直径为0.8cm，本组最小1例直径为1.5cm。但当需确定肿瘤的具体范围时，尚需结合动态增强扫描。其原因由于胰腺癌有继发肿瘤周围纤维化及慢性胰腺炎的特点，从而可使肿瘤周围正常胰腺组织内水样蛋白含量减低，表现为SE T 1 WI+FS序列上的信号减低，同胰腺癌之间信号对比减小，致使肿块确切范围不易判断。
95%的胰腺癌为乏血供肿瘤，增强动脉期，绝大多数为低信号(图D)，本组63例中62例表现为低信号，仅见1例富血供病灶表现为增强动脉期呈明显高信号，延迟扫描仍呈高信号。62例乏血供病灶延迟后强化方式具体可分3型。一种以等低信号为主(38例)，与正常组织对比减低不易显示，这是由于对比剂渗入肿瘤细胞外间隙而使肿瘤强化呈较高信号 [4] ，第二种延迟后仍以边缘强化为主(本组22例)，内部仅轻度强化或无强化而表现为囊性变，推测可能与肿瘤的组织类型、分化程度及肿瘤的细胞外间隙有关，目前尚未见相关的文献报道，有待于进一步深入研究。第三种为延迟后几乎无强化，由于胰腺癌有诱发纤维化的特点，因此对于极少数(本组2例)病例增强后看不出强化。
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3.2.2 间接征象 双管征即胆总管和胰腺管不同程度的扩张，多见于胰头癌病例，多表现为平直或呈串珠状扩张的胆、胰管到肿瘤处突然截断，反之截断处往往提示为肿瘤部位。本组16例同时行MRCP检查，均较好的显示了胆胰管扩张的形态及梗阻部位，有利于肿瘤的定位和诊断。胆胰管的扩张多表现为平直的扩张，少数呈串珠状改变。
胰周血管侵犯、肝转移、腹膜转移等往往提示肿瘤发展至中晚期，失去手术机会，但由于各级医院外科水平高低不一，因此，对于手术可切除性标准掌握不一致，尤其是在胰周血管侵犯方面。本组65例病例中，60例均有不同程度的胰周血管侵犯。对胰周血管侵犯的显示，以DCEFMPSPGR序列最优(图E～G)，其次为SE T 1 WI。按胰腺癌对周围血管侵犯程度可依次表现为:(1)血管周围脂肪信号消失;(2)血管被肿瘤部分或全部包绕、包埋;(3)管壁受侵而不规则狭窄;(4)管腔不显示，管腔内癌栓形成;(5)周围侧支血管形成等 [5] 。一般地，(3)、(4)、(5)是胰周血管侵犯可靠征象，(1)、(2)在判断胰周血管侵犯方面存在一定的假阴性，具体有待于进一步严格的病理对照。
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3.2.3 鉴别诊断 胰腺癌主要应与慢性胰腺炎鉴别;其次尚需与囊腺瘤或囊腺癌鉴别。
有关胰腺癌同慢性胰腺炎鉴别的文献报道不一。当胰腺炎与胰腺癌伴发时，二者的鉴别较困难，Gabata等 [2] 报道，二者的增强方式相同，在增强程度上胰腺癌低于胰腺炎，表现为低信号中的更低信号区，本组有3例，平扫SE T 1 WI+FS难以确定病变性质与范围，动态增强后明确提示了胰腺癌的诊断，表现为稍低信号(胰腺炎)中央的更低信号区(胰腺癌)，但增强后的稍低信号区在延迟扫描后和正常胰腺组织信号一致，因此，两者的增强方式并不完全一致。一般胰腺炎，尤其是慢性胰腺炎行动态增强扫描后，其强化的变化趋势基本同正常胰腺组织变化一致，而胰腺癌多表现为动脉期无强化或轻度周边强化。本组1例胰尾癌病例，术前即误诊为胰腺炎，术后回顾性阅片，发现病灶在增强后动脉期没有强化，考虑为胰腺癌。
病灶内部坏死囊变病例，需同囊腺癌或囊腺瘤鉴别。 本组1例胰尾癌误诊为胰尾囊腺类肿瘤，误诊原因为:病变内部坏死明显，在T 2 WI上呈明显高信号，增强后强化不明显。回顾性分析可以发现，病灶内部的囊状高信号形态不规则，边缘模糊，囊性改变的范围小于其他序列上病变范围，增强后病灶边缘环形不规则强化，内部也见极轻度强化，提示为胰腺癌，而胰腺癌可为单囊或多囊，胰腺癌主要应与单囊的囊腺癌鉴别。单囊的囊腺癌表现为局限性囊壁增厚，形成囊壁粘膜向腔内乳头状突起的肿物，增强后囊壁可强化。除此之外，胰腺癌发生转移的机会明显多于囊腺癌;本组另有1例肿瘤内部坏死明显病例。综合上述表现且有肝转移，术前正确诊断为胰腺癌。
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本组65例胰腺癌中，实行手术切除者仅16例，切除率不足25%，多数发现时已有严重的胰周血管侵犯和肝转移而失去手术机会。这说明对于小胰腺癌早诊断早治疗的重要性。当然，这要求患者、临床医生和影像科医生三方共同的努力。对影像科医生来说，除了要努力提高诊断水平外，更重要的是要做到规范化操作。当前影像学的发展，使得诊断水平的高低往往取决于检查技术的优化程度，通过65例胰腺癌MRI检查的回顾性分析，我们可以看出多个序列相结合的MRI成像，对病灶的检出率较高，且可以较好的反映胰腺癌的病理特征，因此，在胰腺癌的MRI检查中，推荐以下的胰腺癌检查用序列(主要就相同的或类同的机型而言):常规SE T 1 WI，T 2 WI，SE T 1 WI+FS，GRE序列的动态增强扫描。对于胰头癌的病例可以加做MRCP。(本文图见附页1)
参考文献
1 曾蒙苏，严福华，周康荣，等.磁共振动态增强和脂肪抑制技术在胰腺癌诊断中的价值.临床放射学杂志，2000，19(11):703-706.
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2 Gabata T，MatsuiO，Kadoya M，et al.Small pancreatic adenocarcinomas:efficacy of MR imaging with fat suppression and gadolinium enhanceˉment.Radiology，1994，193:683-688.
3 Irie H，Honda H，Kaneko K，et al.Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma.Abˉdom Imaging，1997，22:429-433.
4 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海:上海医科大学出版社，2000，967-970.
作者单位:200032上海复旦大学附属中山医院放射科
(收稿日期:2003-10-25)
(编辑李年令), http://www.100md.com(殷允娟 曾蒙苏)