胸腹部复合贯通伤18例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2733-02
1998年12月～2003年8月我院共收治胸腹部复合贯通伤18例，占同期创伤总人数1.6%。现就其诊断和治疗总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女6例，年龄15～49岁。致伤原因:匕手及尖刀刺伤11例，剔骨刀刺伤2例，铁栅栏刺伤2例，枪伤1例，施工中坠落钢管刺伤1例，剪刀刺伤1例。就诊时间伤后30～120min。
1.2 临床表现 主要临床表现:伤口溢血，胸闷、气短、呼吸困难，皮下气肿，患侧语颤减弱、呼吸音减低或消失;剧烈腹泻、恶心、呕吐及腹膜炎体征;口渴、脉快、烦躁不安、面色苍白，伴随急性心包填塞1例。
1.3 治疗方法 均行清创缝合及胸腔闭式引流术。剖腹 探查11例，剖胸探查4例。胸部情况:左上肺贯通伤1例，给予左肺上叶切除术。左下肺裂伤伴心包填塞心肌裂伤1例，行心包积血清除、心肌缝合修补及左下肺叶楔形切除术;膈肌破裂6例，均行膈肌修补术，其中经腹2例，经胸4例。胸部情况:肝破裂2例，行肝修补术;脾破裂3例，脾切除术2例，脾修补术1例;胃破裂3例，行胃修补术;空肠破裂1例，行空肠修补术;结肠破裂2例，行结肠造瘘术1例，修补1例;右肾贯通伤1例，行肾修补术。
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2 结果
其中1例因合并结肠损伤行结肠修补术，术后第5天出现腹腔及切口严重感染，再次行结肠造口术，感染仍未能控制并发多器官功能衰竭死亡。余17例均无术后并发症发生，痊愈出院。
3 讨论
3.1 诊治原则的把握 胸腹部锐器复合贯通伤因属于开放性损伤，故受伤部位较易判断。但因受伤部位多，使伤情较单纯胸部或腹部伤复杂且较危重。因此要特别强调早诊断、早治疗，边诊治、边治疗的原则。
3.2 详细询问受伤史，重视全面体检，及早判明伤情 首先要根据致伤物的种类、长度、强度、致伤部位及致伤机制，对了解胸腹部可能损伤的脏器及程度有着十分重要的意义。同时再针对性进行有关辅助检查，以便更进一步的了解伤情。检查力求全面，简捷迅速。经伤道手指探查，是明确诊断迅速而有效的方法，为大多数临床医师所推崇。探查时注意动作轻柔，勿使受伤脏器裂口扩大，加重损伤而引起更多出血。对于就诊时即处于休克状态的患者，应遵循抢救、诊断、治疗并重的原则，立即在急诊科施行紧急手术止血、抗休克、封闭开放性伤口、维护呼吸道通畅的应急救治工作，为后期的救治成功争取更多机会。从本组病例早期诊断情况来看，对胸部伤结合X线、胸穿等较易判明，而腹部要做到早期诊断有一定的难度，这与文献报道相符 [1] 。本组1例刀刺伤病人，体检时见左胸部刀伤3处，腹部刀伤1处伴肠管脱出腹外。行胸腔闭式引流术及抗休克治疗后生命体征渐平稳，急诊行剖腹探查，术中诊断为小肠破裂，给行小肠修补术。术毕冲洗腹腔时见手术台上有大量淡红色血液，再检查背部见有一刀伤贯穿腹内并伤及右肾上极，幸亏术后发现而未遗留隐患。由此可见，因术前体检不全面引起的教训极为深刻。
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3.3 首先处理危及生命的创伤，确保呼吸道通畅 对于胸腹部复合伤病人，其死亡病例中约25%死于胸部外伤，且多发生在伤后早期 [2] 。胸部损伤患者，其肺裂伤和创伤性血气胸均可严重影响患者呼吸循环功能，是早期威胁患者生命的主要伤情之一，如再合并腹内脏器损伤，使其伤情更加危急。因此在施行早期救治过程中，应及时清除呼吸道异物及分泌物，行闭式引流，解除肺脏受压，保持呼吸道畅通。充分供氧，必要时迅速气管内置管，建立人工通气，改善缺氧。需急诊手术者，是开胸还是先开腹，在伤情判断不十分明确的情况下，处理起来比较棘手。有人认为可采取胸腹联合切口，但损伤较大，术中脏器显露不满意，且有加重胸腔污染可能性，为术后治疗增加了难度。我们的体会是:根据患者呼吸和胸片情况，及早实施胸腔闭式引流术。再结合胸腔引流情况，对胸部的损伤即可获得较为准确的判断，然后再决定是先开胸或是先开腹。
3.4 迅速制止活动性出血 多发性严重创伤一般是指三处以上严重创伤，且合并有休克 [3] 。胸腹部复合贯通伤较其它创伤所涉及受伤部位及脏器往往更多，出血更为迅猛，很快即发生休克。因此，仅靠抗休克治疗则常难以奏效。迅速制止活动性出血是抢救成败的关键。本组两例匕首刺伤患者，就诊时胸部刀口呈活动性溢血，在急诊科行刀口探查，给予肋间动脉结扎术，后经配合抗休克治疗，血压迅速恢复，为下一步治疗赢得了时间，从而挽救了生命。
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3.5 迅速补液、输血，进行抗休克治疗 积极有效的抗休克治疗，重要措施是迅速建立两条以上静脉通道和吸入足量氧气 [4] 。情况许可或有条件情况下应进行中心静脉压监测，避免盲目扩容。在积极抗休克的同时，尽快尽早封堵伤口，制止活动性出血，纠正因血气胸而引起的通气功能障碍等对防治休克均有十分重要的意义。
3.6 重视对大肠伤的处理 结肠损伤的预后好坏与治疗早晚有关，合并多脏器损伤时，首先处理致命伤以挽救生命，然后再行结肠伤的处理 [5] 。尽管近年来有不少人提出对大肠伤可行一期手术 [6，7] ，但胸腹部复合贯通伤患者损伤部位多，失血多，从而导致免疫系统功能异常，更易出现感染及吻合口不愈情况。故对合并有大肠损伤时，宜果断采取结肠造瘘术，以防给术后留下吻合口瘘等隐患。本组合并有结肠损伤2例，1例因施行结肠修补术致使术后出现吻合口瘘死亡，应引以为戒。
参考文献
, 百拇医药
1 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社，1993，102.
2 穆峰，刘锟，王云杰，等.创伤性血气胸的诊治.中华创伤杂志，1996，12(4):261.
3 王一堂，李德馨，林桂芳，等.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，144.
4 丁训克.急救手册.北京:金盾出版社，1992，103.
5 黄有清，郁红涛.腹部刀伤148例治疗体会，人民军医，2003，46(6):250.
6 黄豫，邹永雄.左半结肠一期处理11例报告.现代诊断与治疗，1995，6(6):370.
7 钱洪军，陈范昶，罗悦.腹部锐器穿透伤34例救治体会.人民军医，1998，41(5):250.
作者单位:833000新疆乌苏解放军第15医院
(编辑李年令), http://www.100md.com(沈文来)
1998年12月～2003年8月我院共收治胸腹部复合贯通伤18例，占同期创伤总人数1.6%。现就其诊断和治疗总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女6例，年龄15～49岁。致伤原因:匕手及尖刀刺伤11例，剔骨刀刺伤2例，铁栅栏刺伤2例，枪伤1例，施工中坠落钢管刺伤1例，剪刀刺伤1例。就诊时间伤后30～120min。
1.2 临床表现 主要临床表现:伤口溢血，胸闷、气短、呼吸困难，皮下气肿，患侧语颤减弱、呼吸音减低或消失;剧烈腹泻、恶心、呕吐及腹膜炎体征;口渴、脉快、烦躁不安、面色苍白，伴随急性心包填塞1例。
1.3 治疗方法 均行清创缝合及胸腔闭式引流术。剖腹 探查11例，剖胸探查4例。胸部情况:左上肺贯通伤1例，给予左肺上叶切除术。左下肺裂伤伴心包填塞心肌裂伤1例，行心包积血清除、心肌缝合修补及左下肺叶楔形切除术;膈肌破裂6例，均行膈肌修补术，其中经腹2例，经胸4例。胸部情况:肝破裂2例，行肝修补术;脾破裂3例，脾切除术2例，脾修补术1例;胃破裂3例，行胃修补术;空肠破裂1例，行空肠修补术;结肠破裂2例，行结肠造瘘术1例，修补1例;右肾贯通伤1例，行肾修补术。
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2 结果
其中1例因合并结肠损伤行结肠修补术，术后第5天出现腹腔及切口严重感染，再次行结肠造口术，感染仍未能控制并发多器官功能衰竭死亡。余17例均无术后并发症发生，痊愈出院。
3 讨论
3.1 诊治原则的把握 胸腹部锐器复合贯通伤因属于开放性损伤，故受伤部位较易判断。但因受伤部位多，使伤情较单纯胸部或腹部伤复杂且较危重。因此要特别强调早诊断、早治疗，边诊治、边治疗的原则。
3.2 详细询问受伤史，重视全面体检，及早判明伤情 首先要根据致伤物的种类、长度、强度、致伤部位及致伤机制，对了解胸腹部可能损伤的脏器及程度有着十分重要的意义。同时再针对性进行有关辅助检查，以便更进一步的了解伤情。检查力求全面，简捷迅速。经伤道手指探查，是明确诊断迅速而有效的方法，为大多数临床医师所推崇。探查时注意动作轻柔，勿使受伤脏器裂口扩大，加重损伤而引起更多出血。对于就诊时即处于休克状态的患者，应遵循抢救、诊断、治疗并重的原则，立即在急诊科施行紧急手术止血、抗休克、封闭开放性伤口、维护呼吸道通畅的应急救治工作，为后期的救治成功争取更多机会。从本组病例早期诊断情况来看，对胸部伤结合X线、胸穿等较易判明，而腹部要做到早期诊断有一定的难度，这与文献报道相符 [1] 。本组1例刀刺伤病人，体检时见左胸部刀伤3处，腹部刀伤1处伴肠管脱出腹外。行胸腔闭式引流术及抗休克治疗后生命体征渐平稳，急诊行剖腹探查，术中诊断为小肠破裂，给行小肠修补术。术毕冲洗腹腔时见手术台上有大量淡红色血液，再检查背部见有一刀伤贯穿腹内并伤及右肾上极，幸亏术后发现而未遗留隐患。由此可见，因术前体检不全面引起的教训极为深刻。
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3.3 首先处理危及生命的创伤，确保呼吸道通畅 对于胸腹部复合伤病人，其死亡病例中约25%死于胸部外伤，且多发生在伤后早期 [2] 。胸部损伤患者，其肺裂伤和创伤性血气胸均可严重影响患者呼吸循环功能，是早期威胁患者生命的主要伤情之一，如再合并腹内脏器损伤，使其伤情更加危急。因此在施行早期救治过程中，应及时清除呼吸道异物及分泌物，行闭式引流，解除肺脏受压，保持呼吸道畅通。充分供氧，必要时迅速气管内置管，建立人工通气，改善缺氧。需急诊手术者，是开胸还是先开腹，在伤情判断不十分明确的情况下，处理起来比较棘手。有人认为可采取胸腹联合切口，但损伤较大，术中脏器显露不满意，且有加重胸腔污染可能性，为术后治疗增加了难度。我们的体会是:根据患者呼吸和胸片情况，及早实施胸腔闭式引流术。再结合胸腔引流情况，对胸部的损伤即可获得较为准确的判断，然后再决定是先开胸或是先开腹。
3.4 迅速制止活动性出血 多发性严重创伤一般是指三处以上严重创伤，且合并有休克 [3] 。胸腹部复合贯通伤较其它创伤所涉及受伤部位及脏器往往更多，出血更为迅猛，很快即发生休克。因此，仅靠抗休克治疗则常难以奏效。迅速制止活动性出血是抢救成败的关键。本组两例匕首刺伤患者，就诊时胸部刀口呈活动性溢血，在急诊科行刀口探查，给予肋间动脉结扎术，后经配合抗休克治疗，血压迅速恢复，为下一步治疗赢得了时间，从而挽救了生命。
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3.5 迅速补液、输血，进行抗休克治疗 积极有效的抗休克治疗，重要措施是迅速建立两条以上静脉通道和吸入足量氧气 [4] 。情况许可或有条件情况下应进行中心静脉压监测，避免盲目扩容。在积极抗休克的同时，尽快尽早封堵伤口，制止活动性出血，纠正因血气胸而引起的通气功能障碍等对防治休克均有十分重要的意义。
3.6 重视对大肠伤的处理 结肠损伤的预后好坏与治疗早晚有关，合并多脏器损伤时，首先处理致命伤以挽救生命，然后再行结肠伤的处理 [5] 。尽管近年来有不少人提出对大肠伤可行一期手术 [6，7] ，但胸腹部复合贯通伤患者损伤部位多，失血多，从而导致免疫系统功能异常，更易出现感染及吻合口不愈情况。故对合并有大肠损伤时，宜果断采取结肠造瘘术，以防给术后留下吻合口瘘等隐患。本组合并有结肠损伤2例，1例因施行结肠修补术致使术后出现吻合口瘘死亡，应引以为戒。
参考文献
, 百拇医药
1 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社，1993，102.
2 穆峰，刘锟，王云杰，等.创伤性血气胸的诊治.中华创伤杂志，1996，12(4):261.
3 王一堂，李德馨，林桂芳，等.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1992，144.
4 丁训克.急救手册.北京:金盾出版社，1992，103.
5 黄有清，郁红涛.腹部刀伤148例治疗体会，人民军医，2003，46(6):250.
6 黄豫，邹永雄.左半结肠一期处理11例报告.现代诊断与治疗，1995，6(6):370.
7 钱洪军，陈范昶，罗悦.腹部锐器穿透伤34例救治体会.人民军医，1998，41(5):250.
作者单位:833000新疆乌苏解放军第15医院
(编辑李年令), http://www.100md.com(沈文来)