无X线设备的胫骨带锁髓内针内固定术的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0153-02
在现代创伤中，合并骨折者较为常见。由于骨折内固定材料的生物相容性的提高，及手术内固定方法的改进等诸多因素的完善，使得由于手术因素所致骨延迟愈合、骨不愈合的患者比例明显减低。人们对骨折复位标准的高要求，以及社会因素等原因，使得切开复位内固定骨折的手术适应证范围相对放宽。在治疗胫骨骨折的手术方法中，带锁髓内针为广大骨外科医师所采用。它适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折 [1] 。笔者自2001年4月～2002年9月，对胫骨干骨折实施带锁髓内针内固定术25例，在不倚重于X线设备的条件下，利用螺丝攻来判断定位情况，锁钉均一次性成功。现将手术操作报告如下。
1 临床资料
本组病例25例，男17例，女8例;年龄21～56岁，平均31.2岁;闭合骨折20例，开放骨折5例;新鲜骨折24例，陈旧骨折1例;多段骨折2例，横断骨折8例，粉碎骨折15例。实施髓内针内固定术后，第3天进行CPM下肢功能锻炼。不负重下地活动时间10～20天，平均10天。随访期间除1例由于再次外伤致髓内针在锁孔处折断而再骨折外，其余24例均取得满意愈合。
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2 手术方法及要点
2.1 手术方法
2.1.1 术前必要准备 常规术前心、肺、肝、肾等功能检查及术前准备。参照骨折之正侧位X线片，以及健侧肢体长度，选直径、长度型号适当的髓内针及相关手术器械。
2.1.2 手术体位 患者取仰卧位。患肢在止血带控制下手术。
2.1.3 骨折复位 一般切开复位。开放骨折应先仔细认真地清创后方可复位;横断稳定骨折可行闭合复位;粉碎、斜行骨折取切开复位。骨折复位后均应采取一定的临时固定措施，应使复位后的骨折相对稳定。必要时可用钢丝环扎内固定。
2.1.4 钻孔扩髓 患肢屈髋70°，屈膝>90°，自胫骨粗隆之上缘向近端作3cm皮肤纵切口，切开髌韧带前之筋膜(术后注意缝合)，自髌韧带侧缘进入(或正中劈开髌韧带)，显露胫骨平台前之倾斜骨面，于此骨面之前后中点处向胫骨远端髓腔方向钻孔，并依次用髓腔锉扩髓。骨髓腔径一般扩至大于髓内针径2mm。
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2.1.5 打入髓内针 扩髓完毕将已与手柄及导杆准确装配连接的髓内针打入胫骨髓腔。打入时需注意调整定位杆 孔正对胫骨嵴之前方，髓内针打入后在骨折远端定位杆处部位切开皮肤、筋膜，直至骨质，钻定位杆孔，先将螺丝攻旋入，根据能够旋入的深度及阻力判断定位杆能否压准髓内针。安置髓内针定位杆及锁孔瞄准器。作锁孔对应处切口并钝性分离至骨质，避免损伤大隐静脉，钻骨孔道后，将螺丝攻旋入至髓内针锁孔，直至不动，以证实骨质锁孔正对髓内针锁孔。选择合适长度锁钉锁入。以同样方法钻孔并旋入近端之锁钉。
2.1.6 其他 对严重粉碎骨折，无法实行先复位后穿针固定者，应边进针边复位骨折块。定位、锁钉操作同上。
2.2 手术要点 (1)严格无菌操作。(2)打入髓内针步骤之前应于台上将安置手柄、导杆、髓内针及瞄准器装配连接，模拟定位，定位准确无误后方可进行髓内针打入操作。(3)正确的髓内针进针点至关重要:进针点位置选择不当，术后髓内针针尾在膝关节屈伸过程中可能与髌韧带撞击、摩擦而产生症状;术中损伤髌下脂肪垫，引起关节内干扰症状 [2] 。进针点偏后，将导致扩髓及进针困难，轻者会造成髌前皮肤受髓腔锉杆或髓内针挤压而部分挫伤、坏死，严重时可导致胫骨后壁骨折，甚至进一步损伤胫后血管、神经等重要组织。髓内针针尾及螺帽外露3～4cm为宜。(4)骨折远端定位杆(压杆)点之钻孔，是锁钉成功与否的关键，可谓重中之重。务必要使钻头在胫骨嵴上无晃动、无侧滑。“差之毫厘，失之千里。”钻定位杆孔后旋入螺丝攻，根据旋入的深度及阻力判定能否压住髓内针。若螺丝攻未能压住髓内针应及时作相应调整。证实压住髓内针后方可安置定位杆及下一步操作。笔者在此之前曾有2次因钻定位杆孔时钻头发生侧滑致定位杆失准，远端锁钉失败，均偏离于髓内针之后侧。(5)锁孔部位骨质钻孔后，螺丝攻旋至髓内针不动，可判断出锁孔部位定位准确。如果定位杆未能准确压住髓内针时，螺丝攻旋入将不会受到停止阻力，直至由髓内针后侧穿出对侧骨质。这一步可对定位杆是否准确压住髓内针作再一次验证。螺丝攻最前端应处理平滑，以免损坏髓内针。
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2.3 治疗结果 本组25例锁钉均一次性成功。
3 讨论
带锁髓内针具有适用于多段粉碎骨折、能有效控制骨折断端间短缩及旋转移位、增加稳固性、应力遮挡作用小等众多优点，但由于需要实施手术单位具备C臂X线机或床边X线机，使得这一技术的推广受到一定的限制。虽有锁孔瞄准器，但骨折远端锁钉的不准确性一直是一个普遍性的问题 [3] 。能否找到一个简单易行，准确可靠的方法来探测手术中的定位情况，一直为人们所努力。笔者在手术操作中利用定位杆孔(及锁孔)钻孔后螺丝攻在旋出近侧骨质内螺纹的同时，定位准确时螺丝攻进一步旋入可触到髓内针，由此判断出定位情况，并作相应及时调整，均判断无误，可免用X线设备的定位。一定程度上缩短了C臂X线机或床边X线机透视摄片所占用的手术麻醉时间，同时也减少了对患者的医源性危害和避免了X线对手术人员的伤害。由螺丝攻判断定位情况，操作简单，准确可靠。对于缺乏C臂X线机或床边X线机的医疗单位推广应用胫骨(股骨等)骨折带锁髓内针内固定术，有一定的实用价值。值得 进一步探讨。
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参考文献
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，62-65.
2 王启华，孙博.临床解剖学丛书(四肢分册).北京:人民卫生出版社，1991，304.
3 胡广.髓内针内固定可能发生的失误.创伤骨科诊治失误与对策.北京:人民卫生出版社，2002，69.
作者单位:262500山东省青州市人民医院
(收稿日期:2003-11-20)
(编辑常玉林), http://www.100md.com(吴英昌)
在现代创伤中，合并骨折者较为常见。由于骨折内固定材料的生物相容性的提高，及手术内固定方法的改进等诸多因素的完善，使得由于手术因素所致骨延迟愈合、骨不愈合的患者比例明显减低。人们对骨折复位标准的高要求，以及社会因素等原因，使得切开复位内固定骨折的手术适应证范围相对放宽。在治疗胫骨骨折的手术方法中，带锁髓内针为广大骨外科医师所采用。它适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折 [1] 。笔者自2001年4月～2002年9月，对胫骨干骨折实施带锁髓内针内固定术25例，在不倚重于X线设备的条件下，利用螺丝攻来判断定位情况，锁钉均一次性成功。现将手术操作报告如下。
1 临床资料
本组病例25例，男17例，女8例;年龄21～56岁，平均31.2岁;闭合骨折20例，开放骨折5例;新鲜骨折24例，陈旧骨折1例;多段骨折2例，横断骨折8例，粉碎骨折15例。实施髓内针内固定术后，第3天进行CPM下肢功能锻炼。不负重下地活动时间10～20天，平均10天。随访期间除1例由于再次外伤致髓内针在锁孔处折断而再骨折外，其余24例均取得满意愈合。
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2 手术方法及要点
2.1 手术方法
2.1.1 术前必要准备 常规术前心、肺、肝、肾等功能检查及术前准备。参照骨折之正侧位X线片，以及健侧肢体长度，选直径、长度型号适当的髓内针及相关手术器械。
2.1.2 手术体位 患者取仰卧位。患肢在止血带控制下手术。
2.1.3 骨折复位 一般切开复位。开放骨折应先仔细认真地清创后方可复位;横断稳定骨折可行闭合复位;粉碎、斜行骨折取切开复位。骨折复位后均应采取一定的临时固定措施，应使复位后的骨折相对稳定。必要时可用钢丝环扎内固定。
2.1.4 钻孔扩髓 患肢屈髋70°，屈膝>90°，自胫骨粗隆之上缘向近端作3cm皮肤纵切口，切开髌韧带前之筋膜(术后注意缝合)，自髌韧带侧缘进入(或正中劈开髌韧带)，显露胫骨平台前之倾斜骨面，于此骨面之前后中点处向胫骨远端髓腔方向钻孔，并依次用髓腔锉扩髓。骨髓腔径一般扩至大于髓内针径2mm。
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2.1.5 打入髓内针 扩髓完毕将已与手柄及导杆准确装配连接的髓内针打入胫骨髓腔。打入时需注意调整定位杆 孔正对胫骨嵴之前方，髓内针打入后在骨折远端定位杆处部位切开皮肤、筋膜，直至骨质，钻定位杆孔，先将螺丝攻旋入，根据能够旋入的深度及阻力判断定位杆能否压准髓内针。安置髓内针定位杆及锁孔瞄准器。作锁孔对应处切口并钝性分离至骨质，避免损伤大隐静脉，钻骨孔道后，将螺丝攻旋入至髓内针锁孔，直至不动，以证实骨质锁孔正对髓内针锁孔。选择合适长度锁钉锁入。以同样方法钻孔并旋入近端之锁钉。
2.1.6 其他 对严重粉碎骨折，无法实行先复位后穿针固定者，应边进针边复位骨折块。定位、锁钉操作同上。
2.2 手术要点 (1)严格无菌操作。(2)打入髓内针步骤之前应于台上将安置手柄、导杆、髓内针及瞄准器装配连接，模拟定位，定位准确无误后方可进行髓内针打入操作。(3)正确的髓内针进针点至关重要:进针点位置选择不当，术后髓内针针尾在膝关节屈伸过程中可能与髌韧带撞击、摩擦而产生症状;术中损伤髌下脂肪垫，引起关节内干扰症状 [2] 。进针点偏后，将导致扩髓及进针困难，轻者会造成髌前皮肤受髓腔锉杆或髓内针挤压而部分挫伤、坏死，严重时可导致胫骨后壁骨折，甚至进一步损伤胫后血管、神经等重要组织。髓内针针尾及螺帽外露3～4cm为宜。(4)骨折远端定位杆(压杆)点之钻孔，是锁钉成功与否的关键，可谓重中之重。务必要使钻头在胫骨嵴上无晃动、无侧滑。“差之毫厘，失之千里。”钻定位杆孔后旋入螺丝攻，根据旋入的深度及阻力判定能否压住髓内针。若螺丝攻未能压住髓内针应及时作相应调整。证实压住髓内针后方可安置定位杆及下一步操作。笔者在此之前曾有2次因钻定位杆孔时钻头发生侧滑致定位杆失准，远端锁钉失败，均偏离于髓内针之后侧。(5)锁孔部位骨质钻孔后，螺丝攻旋至髓内针不动，可判断出锁孔部位定位准确。如果定位杆未能准确压住髓内针时，螺丝攻旋入将不会受到停止阻力，直至由髓内针后侧穿出对侧骨质。这一步可对定位杆是否准确压住髓内针作再一次验证。螺丝攻最前端应处理平滑，以免损坏髓内针。
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2.3 治疗结果 本组25例锁钉均一次性成功。
3 讨论
带锁髓内针具有适用于多段粉碎骨折、能有效控制骨折断端间短缩及旋转移位、增加稳固性、应力遮挡作用小等众多优点，但由于需要实施手术单位具备C臂X线机或床边X线机，使得这一技术的推广受到一定的限制。虽有锁孔瞄准器，但骨折远端锁钉的不准确性一直是一个普遍性的问题 [3] 。能否找到一个简单易行，准确可靠的方法来探测手术中的定位情况，一直为人们所努力。笔者在手术操作中利用定位杆孔(及锁孔)钻孔后螺丝攻在旋出近侧骨质内螺纹的同时，定位准确时螺丝攻进一步旋入可触到髓内针，由此判断出定位情况，并作相应及时调整，均判断无误，可免用X线设备的定位。一定程度上缩短了C臂X线机或床边X线机透视摄片所占用的手术麻醉时间，同时也减少了对患者的医源性危害和避免了X线对手术人员的伤害。由螺丝攻判断定位情况，操作简单，准确可靠。对于缺乏C臂X线机或床边X线机的医疗单位推广应用胫骨(股骨等)骨折带锁髓内针内固定术，有一定的实用价值。值得 进一步探讨。
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参考文献
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，62-65.
2 王启华，孙博.临床解剖学丛书(四肢分册).北京:人民卫生出版社，1991，304.
3 胡广.髓内针内固定可能发生的失误.创伤骨科诊治失误与对策.北京:人民卫生出版社，2002，69.
作者单位:262500山东省青州市人民医院
(收稿日期:2003-11-20)
(编辑常玉林), http://www.100md.com(吴英昌)