产科播散性血管内凝血6例分析
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2741-02
1 病例介绍
例1，28岁，因停经9 + 月，阴道流液4h而于1989年8月13日入院。入院诊断:孕 1 产 0，孕37 +6 周，左骶前位，胎膜早破，妊高征。入院查体:BP150/100mmHg，水肿(++)，双胎。宫颈管消失，宫口开大2cm，水囊已破，羊水清。入院后给予硫酸镁、心痛定解痉降压治疗，并立即行剖宫产术。手术经过顺利，出血约300ml，宫体注射催产素40U，宫缩好，术后给予抗炎、止血、缩宫等治疗。术后1h患者出现多量阴道出血，量约600ml，立即行子宫按摩、催产素及输全血400ml，阴道出血量减少。2h后阴道出血约400ml，立即行宫腔填塞术，并行DIC相关化验检查:Hb66g/L，PLT52×10 9 /L，纤维蛋白原定量100mg/dl，PT24.5″，TT19.8″，KPTT62.2″。诊断为DIC，给予肝素治疗后，阴道出血少，于8月18日痊愈出院。
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例2，34岁，孕 3 产 1 ，因停经9 + 月，阴道见红1h于1995年10月9日9时入院，血压105/75mmHg。入院后即有规律宫缩，10时宫口开全。10时15分正常娩出一活男婴，无窒息，无畸形。10时25分娩出完整胎盘胎膜，阴道大量出血，约1600ml，心肺未见异常，宫颈无裂伤。给予催产素及麦角宫颈注射，宫体注射催产素，输液和409代血浆，输血400ml后阴道出血减少。11时40分阴道出血仍不止，用乙醚涂擦宫颈，效果不佳，即行宫腔填塞术及静脉切开术。此时血压95/60mmHg，尿量少。给予低右、血浆扩容。血小板8.0×10 9 /L，试管法凝血时间对照8′30″，患者>20′，凝血酶原时间对照18.4″，患者>2′，纤维蛋白定量<100mg/dl。考虑为急产所致羊水栓塞，播散性血管内凝血，给予肝素、多巴胺，又输血800ml后病情趋于稳定。产后第一天血压105/75mmHg，阴道出血少，总入量9194ml，出量1800ml，颜面浮肿，输血800ml，给予速尿、低右、氨苄青霉素、维生素K 1 、安络血治疗，顺利抽出宫腔纱块。10月12日母子平安出院。
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例3，25岁，孕 1 产 0 。因停经9 + 月阴道流液2h于1996年1月23日10时入院。血压135/90mmHg，宫口2cm，已破水，下肢水肿(+)。给予双氢克尿塞、氯化钾、消心痛治疗，因宫缩乏力，13:30给予1%催产素静脉滴注。16:10突然出现胸闷、气紧，口唇发绀，咳白色泡沫痰，呼吸40次/min，血压165/90mmHg，双肺底可闻及湿罗音，心动134次/min，律不齐，可闻及奔马律，双下肢水肿(++)，位置觉有偏差，病理反射未引出，心电图显示窦性心动过速加异位，频发室早，短阵室速，ST段改变，心肌损伤。血小板7.0×10 9 /L，凝血酶原时间正常对照18″，患者4′30″。纤维蛋白原<100mg/dl。诊断为妊高征，羊水栓塞，播散性血管内凝血，急性心功能衰竭。立即吸氧，给予肝素、利多卡因、西地兰、速尿、消心痛治疗，并行静脉切开术后好转。血钾2.28mmol/L，给予氯化钾及碳酸氢钠纠正酸碱、水电紊乱。24日4时宫口开全，5时15分，血压145/90mmHg，胎心音126次/min，儿头S +3 ，即在局麻下行产钳助娩术，术中娩出一活女婴，无窒息，无畸形，胎盘胎膜完整，产时出血300ml。5时45分，行会阴缝合时，阴道出血300ml。突然面色苍白，口唇极度紫绀，眼球上翻固定，血压为零，心率144次/min，可闻及早搏，四肢轻度抽搐，立即给予度冷丁、阿拉明、多巴胺、输血800ml治疗。血压75/60mmHg。产后病情趋于平稳，给予先锋V、消心痛、双克、氯化钾、复方降压片、辅酶Q 10 、肌苷等治疗，1月29日痊愈出院。
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例4，24岁，孕 1 产 0 ，因停经7 + 月，胎动消失1周阴道出血5h于1996年3月15日入院。B超提示臀位单死胎声像，颅骨呈叠瓦状。血常规正常，血小板150×10 9 /L，故行小剂量催产素点滴引产。15时35分正常分娩一死婴，产时顺利，出血约150ml，胎盘胎膜完整，脐带扭转。半小时后，患者阴道大量出血，约500ml，无血块，面色苍白，血压80/40mmHg，心肺无异常，即吸氧、输液及409代血浆，输血800ml，给予催产素、麦角治疗。17时30分阴道出血仍不止，量又有1000ml，患者呕吐1次，为胃内容物，血压55/30mmHg，又输血800ml，试管法凝血时间4′，纤维蛋白原半定量试验<100ml/dl，鱼精蛋白副凝试验阳性，CO 2 CP17.8mmol/L，诊断为死胎，播散性血管内凝血。行宫腔填塞纱条，给予肝素、6-氨基己酸、碳酸氢钠等治疗后，阴道出血量少，48h后抽出宫腔纱条，阴道少许血性物，病情平稳，给予先锋V、止血芳酸、输血800ml，3月25日痊愈出院。
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例5，26岁，孕 2 产 0 ，因停经9 + 月，阴道见红约2h于1996年5月31日9时入院。入院后血压105/75mmHg，14时宫口开大1指。15时10分腹痛剧烈，宫口已开全，水囊未破，破膜后即顺产，胎盘胎膜不完整，产时出血400ml，给予催产素、麦角治疗后血止，血压120/80mmHg。17时15分产妇诉头昏眼花，血压80/55mmHg，阴道出血约500ml，给予催产素、维生素K、碳酸氢钠等治疗。宫颈无裂伤。行清宫术后血仍不止，尿少。宫腔填塞纱条。血常规示重度贫血，凝血时间8min，血小板7.0×10 9 /L，试管法凝血酶原时间对照16.5″，患者>2′，凝血酶时间对照17.2″，患者>2′。纤维蛋白定量<100mg/dl，诊断为羊水栓塞，播散性血管内凝血，又输血800ml，给予肝素、多巴胺、低分子右旋糖酐等治疗，阴道仍出血不止。18时30分患者心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术，气管插管，静脉切开等急救。21时12分患者瞳孔散大，心电消失，抢救无效，死亡。
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例6，26岁，因低置胎盘合并失血性休克于2000年3月15日2pm行剖宫产术，术中因产后大出血行子宫次全切除术。术前术中出血约2000ml，因腹部伤口渗血，考虑DIC，病情危急，于当日9:50pm急诊转入我院。入院诊断为孕 2 产 1 ，孕38周，左枕前，低置胎盘，失血性休克，产后出血，DIC。体温38.1℃，脉搏120次/min，血压115/80mmHg。实验室检查:Hb56g/L，RBC2.08×10 12 /L，WBC13.7×10 9 /L，PLT43×10 9 /L，PT19″25，TT>2′，KPTT>2′，电解质K + 2.7mmol/L，Na + 145mmol/L，PCO 2 31.6mmHg，PO 2 38mmHg，纤维蛋白原定量<100mg/dl。入院后立即入ICU重症监护室，给予输血、补液、纠正水电解质紊乱及强心、抑制胃酸分泌(西咪替丁)、抗炎、肝素治疗后，阴道出血少，于5天后痊愈出院。
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2 讨论
播散性血管内凝血是一个复杂的病理过程，是由于某种因素激活了凝血系统，使血液凝固性升高，在微循环中，广泛地形成微血栓，因此消耗大量凝血因子和血小板，并激活纤溶系统，以致血液从高凝状态变为低凝状态，而发生广泛出血，血管内溶血和组织坏死，以及由此而引起的各种脏器功能障碍，主要临床表现为大出血、休克、肾功衰竭。
常见原因有:(1)羊水栓塞。是产科意外中引起播散性血管内凝血最为常见的原因。羊水进入母血循环，羊水及 其中颗粒状物质，如上皮细胞、毳毛、胎粪、粘液等有较强的促凝作用。(2)妊娠高血压综合征。妊高征患者凝血因子明显升高及病情加重等因素，可导致播散性血管内凝血的发生。(3)胎盘早剥。胎盘早剥时蜕膜出血，形成血肿，血肿逐渐增大，受损的胎盘和蜕膜组织产生大量组织凝血酶进入母体循环，引起播散性血管内凝血。(4)死胎潴留。死胎潴留时，羊水及分解的胎盘产生组织凝血酶样物质，并在分解的胎盘中局部消耗纤维蛋白原。死胎潴留所致的播散性血管内凝血，呈亚急性或慢性过程。(5)流产后或产后感染。引起播散性血管内凝血的主要原因是革兰阴性杆菌感染所引起的内毒素血症，妊娠期孕妇对内毒素的敏感性提高，对其消除力降低，故易发生播散性血管内凝血。(6)重症肝炎合并妊娠。妊娠肝炎由于肝细胞严重受到损害，则在肝脏内凝血因子的合成受到影响，肝细胞受损严重时可释放大量凝血活酶样物质，最终导致播散性血管内凝血。
作者单位:341000江西省赣州市立医院妇产科
(编辑维 兰), 百拇医药(钟三秀)
1 病例介绍
例1，28岁，因停经9 + 月，阴道流液4h而于1989年8月13日入院。入院诊断:孕 1 产 0，孕37 +6 周，左骶前位，胎膜早破，妊高征。入院查体:BP150/100mmHg，水肿(++)，双胎。宫颈管消失，宫口开大2cm，水囊已破，羊水清。入院后给予硫酸镁、心痛定解痉降压治疗，并立即行剖宫产术。手术经过顺利，出血约300ml，宫体注射催产素40U，宫缩好，术后给予抗炎、止血、缩宫等治疗。术后1h患者出现多量阴道出血，量约600ml，立即行子宫按摩、催产素及输全血400ml，阴道出血量减少。2h后阴道出血约400ml，立即行宫腔填塞术，并行DIC相关化验检查:Hb66g/L，PLT52×10 9 /L，纤维蛋白原定量100mg/dl，PT24.5″，TT19.8″，KPTT62.2″。诊断为DIC，给予肝素治疗后，阴道出血少，于8月18日痊愈出院。
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例2，34岁，孕 3 产 1 ，因停经9 + 月，阴道见红1h于1995年10月9日9时入院，血压105/75mmHg。入院后即有规律宫缩，10时宫口开全。10时15分正常娩出一活男婴，无窒息，无畸形。10时25分娩出完整胎盘胎膜，阴道大量出血，约1600ml，心肺未见异常，宫颈无裂伤。给予催产素及麦角宫颈注射，宫体注射催产素，输液和409代血浆，输血400ml后阴道出血减少。11时40分阴道出血仍不止，用乙醚涂擦宫颈，效果不佳，即行宫腔填塞术及静脉切开术。此时血压95/60mmHg，尿量少。给予低右、血浆扩容。血小板8.0×10 9 /L，试管法凝血时间对照8′30″，患者>20′，凝血酶原时间对照18.4″，患者>2′，纤维蛋白定量<100mg/dl。考虑为急产所致羊水栓塞，播散性血管内凝血，给予肝素、多巴胺，又输血800ml后病情趋于稳定。产后第一天血压105/75mmHg，阴道出血少，总入量9194ml，出量1800ml，颜面浮肿，输血800ml，给予速尿、低右、氨苄青霉素、维生素K 1 、安络血治疗，顺利抽出宫腔纱块。10月12日母子平安出院。
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例3，25岁，孕 1 产 0 。因停经9 + 月阴道流液2h于1996年1月23日10时入院。血压135/90mmHg，宫口2cm，已破水，下肢水肿(+)。给予双氢克尿塞、氯化钾、消心痛治疗，因宫缩乏力，13:30给予1%催产素静脉滴注。16:10突然出现胸闷、气紧，口唇发绀，咳白色泡沫痰，呼吸40次/min，血压165/90mmHg，双肺底可闻及湿罗音，心动134次/min，律不齐，可闻及奔马律，双下肢水肿(++)，位置觉有偏差，病理反射未引出，心电图显示窦性心动过速加异位，频发室早，短阵室速，ST段改变，心肌损伤。血小板7.0×10 9 /L，凝血酶原时间正常对照18″，患者4′30″。纤维蛋白原<100mg/dl。诊断为妊高征，羊水栓塞，播散性血管内凝血，急性心功能衰竭。立即吸氧，给予肝素、利多卡因、西地兰、速尿、消心痛治疗，并行静脉切开术后好转。血钾2.28mmol/L，给予氯化钾及碳酸氢钠纠正酸碱、水电紊乱。24日4时宫口开全，5时15分，血压145/90mmHg，胎心音126次/min，儿头S +3 ，即在局麻下行产钳助娩术，术中娩出一活女婴，无窒息，无畸形，胎盘胎膜完整，产时出血300ml。5时45分，行会阴缝合时，阴道出血300ml。突然面色苍白，口唇极度紫绀，眼球上翻固定，血压为零，心率144次/min，可闻及早搏，四肢轻度抽搐，立即给予度冷丁、阿拉明、多巴胺、输血800ml治疗。血压75/60mmHg。产后病情趋于平稳，给予先锋V、消心痛、双克、氯化钾、复方降压片、辅酶Q 10 、肌苷等治疗，1月29日痊愈出院。
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例4，24岁，孕 1 产 0 ，因停经7 + 月，胎动消失1周阴道出血5h于1996年3月15日入院。B超提示臀位单死胎声像，颅骨呈叠瓦状。血常规正常，血小板150×10 9 /L，故行小剂量催产素点滴引产。15时35分正常分娩一死婴，产时顺利，出血约150ml，胎盘胎膜完整，脐带扭转。半小时后，患者阴道大量出血，约500ml，无血块，面色苍白，血压80/40mmHg，心肺无异常，即吸氧、输液及409代血浆，输血800ml，给予催产素、麦角治疗。17时30分阴道出血仍不止，量又有1000ml，患者呕吐1次，为胃内容物，血压55/30mmHg，又输血800ml，试管法凝血时间4′，纤维蛋白原半定量试验<100ml/dl，鱼精蛋白副凝试验阳性，CO 2 CP17.8mmol/L，诊断为死胎，播散性血管内凝血。行宫腔填塞纱条，给予肝素、6-氨基己酸、碳酸氢钠等治疗后，阴道出血量少，48h后抽出宫腔纱条，阴道少许血性物，病情平稳，给予先锋V、止血芳酸、输血800ml，3月25日痊愈出院。
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例5，26岁，孕 2 产 0 ，因停经9 + 月，阴道见红约2h于1996年5月31日9时入院。入院后血压105/75mmHg，14时宫口开大1指。15时10分腹痛剧烈，宫口已开全，水囊未破，破膜后即顺产，胎盘胎膜不完整，产时出血400ml，给予催产素、麦角治疗后血止，血压120/80mmHg。17时15分产妇诉头昏眼花，血压80/55mmHg，阴道出血约500ml，给予催产素、维生素K、碳酸氢钠等治疗。宫颈无裂伤。行清宫术后血仍不止，尿少。宫腔填塞纱条。血常规示重度贫血，凝血时间8min，血小板7.0×10 9 /L，试管法凝血酶原时间对照16.5″，患者>2′，凝血酶时间对照17.2″，患者>2′。纤维蛋白定量<100mg/dl，诊断为羊水栓塞，播散性血管内凝血，又输血800ml，给予肝素、多巴胺、低分子右旋糖酐等治疗，阴道仍出血不止。18时30分患者心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术，气管插管，静脉切开等急救。21时12分患者瞳孔散大，心电消失，抢救无效，死亡。
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2 讨论
播散性血管内凝血是一个复杂的病理过程，是由于某种因素激活了凝血系统，使血液凝固性升高，在微循环中，广泛地形成微血栓，因此消耗大量凝血因子和血小板，并激活纤溶系统，以致血液从高凝状态变为低凝状态，而发生广泛出血，血管内溶血和组织坏死，以及由此而引起的各种脏器功能障碍，主要临床表现为大出血、休克、肾功衰竭。
常见原因有:(1)羊水栓塞。是产科意外中引起播散性血管内凝血最为常见的原因。羊水进入母血循环，羊水及 其中颗粒状物质，如上皮细胞、毳毛、胎粪、粘液等有较强的促凝作用。(2)妊娠高血压综合征。妊高征患者凝血因子明显升高及病情加重等因素，可导致播散性血管内凝血的发生。(3)胎盘早剥。胎盘早剥时蜕膜出血，形成血肿，血肿逐渐增大，受损的胎盘和蜕膜组织产生大量组织凝血酶进入母体循环，引起播散性血管内凝血。(4)死胎潴留。死胎潴留时，羊水及分解的胎盘产生组织凝血酶样物质，并在分解的胎盘中局部消耗纤维蛋白原。死胎潴留所致的播散性血管内凝血，呈亚急性或慢性过程。(5)流产后或产后感染。引起播散性血管内凝血的主要原因是革兰阴性杆菌感染所引起的内毒素血症，妊娠期孕妇对内毒素的敏感性提高，对其消除力降低，故易发生播散性血管内凝血。(6)重症肝炎合并妊娠。妊娠肝炎由于肝细胞严重受到损害，则在肝脏内凝血因子的合成受到影响，肝细胞受损严重时可释放大量凝血活酶样物质，最终导致播散性血管内凝血。
作者单位:341000江西省赣州市立医院妇产科
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