胆总管结石的内镜治疗
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20世纪70年代中期以前，胆总管(CBD)结石的治疗基本上采用外科开腹探查取石。自70年代末至80年代初，经内镜乳头括约肌切开(EPT)取石术开展以来，随着内镜器械及附件的发展、操作技术的不断提高，CBD结石的内镜治疗在很大程度上取代了外科治疗。内镜下治疗CBD结石具有痛苦小、并发症少、住院时间短等优势。目前，经内镜EPT治疗CBD结石的适应证明显扩大，包括：①胆囊切除术后；②胆囊切除术后带T管，经T管取石失败；③外科手术风险大或不愿接受外科手术；④胆源性胰腺炎；⑤急性胆管炎。
内镜下乳头括约肌切开取石
内镜下乳头括约肌切开术后用普通网篮及气囊取石。一般情况下，85%～95%的胆管结石病人在正常内镜下乳头括约肌切开术后，用普通网篮及气囊能成功取出结石，这也是胆管结石最常用的内镜取石方法。但有以下几种情况采用常规取石方法可能会导致失败：①解剖位置改变，如毕Ⅱ手术后；②解剖位置正常，但在行EPT时不能获得胆管内深插管，导致切开失败；③因并发症，未能完成切开术；④胆管结石较大或胆管有狭窄。如有以上情况，部分病例可采用碎石的方法进行治疗，如机械碎石、体外震波碎石、电气水压碎石及激光碎石等。
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内镜下机械碎石
当乳头括约肌切开术后，胆管内结石不能用普通网篮及气囊成功取出时，首选的方法就是采用内镜下机械碎石法碎石后再取出结石。通常采用机械碎石器通过十二指肠活检孔道插入胆管内，将结石套入粗钢丝制成的网篮内，这种网篮可承受100kg的牵引力，然后在体外用滑轮牵拉，将网篮钢丝缓缓收进金属套管内，把结石粉碎。采用该种方法治疗，结石<20 mm者碎石成功率为100%，>20 mm者成功率为88%，>40 mm者成功率为84%。
体外震波碎石(ESWL)
可采用肾结石碎石器治疗内镜取石失败的病人或结石粉碎后再用内镜将结石取出者。Sauerbruch等用ESWL治疗103例常规内镜取石失败的老年胆管结石患者，92%的病人在平均治疗4个疗程后碎石成功，其中25%的病人结石自行排出，75%的病人仍需要内镜取石。
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电气水压碎石(EHL)
其原理为两个相隔离的电极安装在一个可弯曲的探头内，在充满水的情况下，通电引起火花，产生震波，较高的冲击波能将结石击碎。这种操作需要在经口胆管镜直视下进行。Binmoekker等报告了65例经口胆管镜下EHL治疗的经验，患者全部为内镜取石失败的的肝外胆管结石，其中64例成功击碎结石并取出，1例病人出现胆瘘(可能为结石压迫胆管发生坏死所致)。另有一项研究显示，14例外科手术高危的胆管结石病人，结石大小为1.5～3 cm，治疗1～2个疗程后，结石全部被击碎并取净，1例病人发生胆瘘。
内镜下激光碎石
激光碎石也需要在直视下操作，近来有报道用特细内镜经十二指肠活检孔道插入胆管内，直视下将光纤对准结石进行碎石。Neuhaus等报告，在胆管镜直视下，33例普通内镜取石失败的胆管结石病人接受504 nm MDC-2000激光碎石，全部获成功，没有并发症。Neuhaus等还报告，采用一种新型激光系统治疗38例胆管结石患者全部获成功。这种新型激光有自动瞄准结石系统，即使不在直视下，也不会损伤胆管。
乳头括约肌扩张后取石
由于乳头括约肌切开术有一定并发症及影响括约肌功能。因此一些专家建议，对较小的胆管结石可用气囊扩张乳头括约肌后取出结石，而不需要作EPT。McMathuna等报告， 26例胆总管结石病人接受内镜下治疗，其中18例(66%)病人用气囊扩张乳头括约肌后取出结石，结石大小为2～20 mm，1例并发急性胰腺炎。May总结了5年用气囊取石的经验，24例病人全部成功，与同期EPT取石治疗效果相比，气囊扩张乳头括约肌取石并发症少，没有出血及穿孔。多数专家认为，这种不作乳头括约肌切开的取石技术，最好的适应证为结石<10 mm者，而且没有乳头及胆总管狭窄，尤其适合较年轻的患者。, http://www.100md.com(第二军医大学附属长海医院消化内科 李兆申 刘枫 20世纪70年代中期以前，胆总管(CBD)结石的治疗基)