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编号:10526507
护理记录单改进与探讨
http://www.100md.com 2004年6月14日 《现代护理报》 2004.06.14
     背景及原因

    医疗质量是一个永恒的主题,它关系到医院的生存和发展。不同时期有不同的侧重点。2002年,新的《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》的出台,对护理文件书写提出了明确的要求,其目的是规范护理文件书写,预防护理事故的发生,客观、及时、准确的记录,不仅便于举证,同时对维护护患双方的合法权益,保证护理安全,提高护理质量具有重要的意义。

    由于儿科护理工作的特殊性(病情变化快、操作难度大、家属要求高等),护理工作量相对增加。为了提高护理质量,提高效率,减少书写时间,把护士从繁琐的记录中解脱出来,将更多的时间、精力用于治疗护理、与病儿家属的交流、沟通,护理部在不违背相关法规的前提下,结合医院的具体情况,创新性地提出将“一般患者护理记录”和“输液记录单”合二为一,从而替代了“长期医嘱单(药疗单)”和“输液记录单”。

    改进后的护理记录单真实、准确地反映了病人的药疗记录和病情记录,从而避免了重复记录,减少了医疗工作中的忙乱(医生在长期医嘱单上开、停长期医嘱,护士要在药疗单上再次记录输液时间、签名)。改进后的护理记录单经临床使用后,深受临床护理人员的赞同。

    具体操作方法

    设计护理表格使其具有实用性,可操作性。早期进行试用、修改,在总结完善的基础上,在全院推广。

    护理记录的使用对象、内容、原则、方法

    对象指二、三级护理病人。

    内容护理记录单包含二个内容,即药疗记录和护理记录两部分。

    原则运用焦点记录法,即症状或体征,采取的措施、效果,其要求是记你所做的,做你所写的,没有做的不能记录,必须是客观的资料。

    方法

    1.护理记录单左侧:为药疗记录(起始时间、药物、途径、签名),主要指长期、临时输液记录,包括特殊的口服药、肌注药物等。

    2.护理记录单右侧:为病情记录,包括:(1)首次护理记录:如入院时间、方式、主诉、诊断、做了哪些处理、入院宣教等。(2)过程记录:如手术后护理记录或特殊检查、治疗记录等。(3)出院小结:简要记录住院效果及出院指导。

    效果与启示

    1.节省了时间,为护理人员记录提供了方便,提高了工作效率,使护士将更多的时间、精力用在与病人的交流、病情观察上。

    2.真实、准确、及时地反映了病人的情况,让人一目了然地了解到病人的治疗、病情及护理信息。

    3.护理记录不仅是衡量护理质量高低的重要资料,也是医院观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。

    4.客观、真实、准确、及时、完整的护理记录不仅提供了重要的护理行为和法律依据,同时也减少了医疗护理纠纷,维护了医患双方的合法权益。□重庆医科大学儿童医院李平郑显兰冉孟芳, http://www.100md.com