1998欧洲复苏指南(二)
7.窒息
若呼吸道仅为不完全阻塞，病人可通过咳嗽解除梗阻，若为完全阻塞，则咳嗽无效。
7.1诊断
①发病前病人正在进食，或儿童把物体放入口腔内；
②窒息病人常用手抓住喉咙；
③不完全梗阻者痛苦状，并有咳嗽和吸入性喘鸣；
④完全梗阻者不能说话，呼吸咳嗽停止，进而意识丧失。
7.2治疗
7.2.1若病人仍有呼吸
鼓励其咳嗽。
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7.2.2拍背法
若病人变得无力或呼吸、咳嗽停止，应使其保持被发现时的体位，去除梗阻物及假牙等，并开始拍背。
a. 病人为立、坐位：抢救者站在其后侧方，一手扶住其胸部，使其前倾以利于梗阻物自口腔脱出，用另一手掌根部在双肩胛区猛击5次；
b. 病人为卧位：抢救者跪在病人旁边，使其面向抢救者侧卧，以大腿抵住其胸部后再拍背。注意拍背应以最少的次数解除梗阻，而并不需要一律拍至5次。
7.2.3腹部挤压法
拍背无效，则给予腹部挤压。
a. 病人为立、坐位：站在其背部，双臂抱住其上腹部，使其前倾以利于梗阻物脱出。一手握拳置于其剑突和脐之间，另一手抓住拳头，迅速向后上方用力，即可使梗阻物脱出；
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b. 病人位卧位：骑跪在病人身上，一手掌根置于其剑突和脐之间，避免肋骨受压，另一手叠放于此手上，快速向下、向其头侧用力，若无效，则可再重复挤压4次。
若梗阻仍未解除，重新检查口腔有无梗阻物，并可再次给予5次拍背、5次腹部挤压。
7.2.4在抢救过程中意识丧失，可导致喉部肌肉松弛而允许空气进入肺，则应：
①以仰头举颏位开放呼吸道；
②通过看、听、感觉等手段检查呼吸；
③去除口腔内梗阻物；
④给予2次人工呼吸。若人工呼吸有效，可继续进行适当的生命支持；若无效，则给予5次拍背、5次腹部挤压。每次拍背或挤压后都试着给予人工呼吸。
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8 营救者面临的危险
营救时不可使自己或他人处于较病人更危险的境地，但营救时很容易使人忽略其他考虑和危险。在复苏前，营救者应迅速而正确地估计各种危险因素：交通、坠落、毒气等，另外应与营救机构充分合作，以保证营救环境的安全。例如：故意放置一辆汽车可以保护病人和营救者不被其他车辆撞伤；放置危险标记、警示灯甚至衣服都有提醒别人的作用；车祸后关掉点火装置，可以切断汽油输送，减少起火的危险；化学毒物标记也可提醒营救人员避免接触有害的化学毒物。
8.1中毒
中毒者可能需要基本或高级生命支持，亦需遵循上述原则、步骤。若明确中毒，应向中毒咨询中心求助。除氰化氢、硫化氢外，其他情况对营救者威胁极小。
氰化氢可损害细胞的氧气利用，早期中毒表现是过度通气和心动过速，随后可有昏迷、紫绀、惊厥等，治疗应立即给予高浓度吸氧，若需人工呼吸，应使用面罩或无返流活瓣装置，以避免抢救者吸入病人呼出的毒气。对瞳孔散大、固定的病人不应放弃复苏，因有报道，对此类病人复苏成功率仍较高。确诊后可用解毒剂，如羟钴胺和硫代硫酸钠等治疗。
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对于腐蚀性化学药品(强酸、强碱、百草枯)、有机磷等中毒的病人，抢救者应穿防护衣、戴防护手套以避免接触其衣物、皮肤、体液等。
8.2感染
人们普遍关心心肺复苏能否传播疾病，尤其是肝炎、爱滋病，目前仅有少数孤立的个案报道，少数刊物称通过口对口人工呼吸可传播疾病，如：皮肤结核、菌痢、脑膜炎、单纯疱疹病毒、沙门菌等。但22年来，纽约市消防人员中未发现1例通过口对口人工呼吸感染的病例。
8.3乙型病毒性肝炎和HIV
最近人们特别关注乙型病毒性肝炎和HIV，但至今尚未有通过口对口途径感染的病例报道，美国疾病控制和预防中心建议：预防通过黏膜、胃肠外途径、皮肤接触乙型肝炎病毒和HIV，强调血液是最重要的单一传染源，但也应避免接触精液、阴道分泌物、脑脊液、胸腹腔积液、心包积液、羊水及任何含血的体液，对于避免与痰液、鼻腔分泌物、粪便、汗液、尿液和呕吐物接触并非十分重要。通过口对口通气接触唾液，造成人与人之间HbV的传播不太可能。然而，若口腔内有黏膜损伤，接触含有HbsAg阳性血液的唾液可能造成感染。通过唾液传播HIV的唯一一例报道是：静脉内直接注射HIV阳性的唾液民间导致实验动物的感染。另外有人研究了因职业或社会原因与HIV感染病人接触(包括黏膜或皮肤与感染体接触、针刺伤等)过的人群，统计结果表明其血清阳性率<1%，且通过黏膜接触的危险远小于针刺伤，故口对口通气的危险更微不足道。
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8.4预防
尽管口对口人工呼吸似乎相当安全，但一些卫生工作者仍认为有必要应用某种中介通气装置，尤其在创伤病人的唾液中混有血液时。此类装置必须在复苏和防护方面均有良效，且使用前需经正确的训练，使用后应正确清洁和处理更为重要的是此装置必须随时能够得到。手帕的防护作用欠佳，且可能增加传播疾病的机会。
因直接针刺而导致感染的危险较小，但对所有尖锐的物品都应小心；血液是感染的中介，故对出血、血性体液的污染等情况应特别当心，抢救者应穿戴塑胶或橡胶手套，若空气中有血液微滴，还应戴护目镜。
8.5人体解剖模型
进行复苏训练十分必要，若定期清洁，适用后正确消毒，不会成为感染源，现在一些模型的，面部、呼吸道部分是可以拆卸的，更便于清洁和消毒。
二、成人高级生命支持
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1992年欧洲复苏学会制定的高级生命支持指南，成为国际合作的里程碑，这是第一次各国专家达成共识。但根据1992年的指南，仍需一定的心律失常知识才能作出判断，而自动胸外除颤器就解决了这一问题。1992年的指南未考虑到此类装置的应用，新的指南适用于手动和自动胸外除颤器，故最大限度减少了判断困难，更通俗易懂，但仍需一定的专业知识。
指南的变化只是第一步，其贯穿实施尚需进一步的努力，训练材料和方法亦需调整，相关资料需奋发，最重要的是它需要进一步临床评价，故应按Utstein templates来报告医院内外心搏停止事件，以便于客观评价。
1.心搏骤停的原因
在所谓的工业社会，成人心搏骤停的最常见原因是缺血性心脏病；其他少见的重要原因有：创伤、药物过量、体温过低、淹溺、过敏、妊娠、血容量减少等。新的指南同样适用，但有可能需要根据情况适当调整。
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2 复苏流程中特殊治疗及其应用
2.1除颤
在成人，最常见的心律失常是室颤或无脉搏的室速。若给予及时除颤，可以恢复有效循环，大部分人可以长期存活。现已知道，基本生命支持(basic life support bLS)和除颤是使病人得以长期存活的最有效措施。室颤较易治疗，但随时间的耽搁，其除颤的成功率明显下降。室颤的幅度和波形迅速恶化，反映心肌内高能磷酸储备的耗竭。除颤的成功尚与能否给予及时和足够的bLS部分相关。因此，最重要的是尽量缩短除颤与心搏骤停间隔。
目前，最常用的经胸除颤是呈衰减的正弦波形。新技术为双相波形，在多脉冲电击期间，可使电矢量迅速变化，从而减少除颤所需能量。自动除颤器具有自动检测胸部阻抗的功能，从而激发相应电能，故可提高除颤疗效。对少数胸阻抗过高或过低病人可减轻心肌损伤。
现在仍建议采用每3次电击为一组的方法。第一组依次使用200J、200J、360J，此后若有必要则可继续使用360J。对于在短暂间隔后出现规整心律时，应用200J还是360J，目前尚无依据。研究表明除颤使用的能量越大，心肌损伤(包括功能、形态)也越大。但这两种能量的除颤成功率尚不清楚，故采用哪一种均可。多数自动体外除颤器具有程序系统，在短暂非—VF/VT心律后不能转复为200J，故此时仍用360J为宜，而不要重启除颤器以免耽搁时间。只要保证安全性和有效性，允许采用其他方法和能量除颤。
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若电击后心电图出现有效灌注图形，则应用自动除颤器检测脉搏；若波形不变，则继续电击。目前的除颤器充电时间极短，可允许1分钟内进行3次电击。
经胸除颤只有一小部分电流通过心肌，增加这部分电流是很重要的。常见错误是胸壁接触不当、未用或少用导电糊、电极位置和大小不合适。一只电极应置于右锁骨下的锁骨中线上，另一电极应置于左侧肋弓上的腋中线、腋前线之间(正常心尖搏动偏外处)。在女性病人，后者应避开乳房组织，紧贴于心尖搏动外侧或偏下方的胸壁上。
如前—前位除颤不成功，可用前—后位除颤。尽管植入的体内除颤器的电极极性影响除颤成功率，但经胸阻抗的体外除颤器的电极极性似乎影响不大。
2.2呼吸道处理和通气
气管插管仍为最佳选择，但其操作技术较难，有一定危险性，且需要经过训练并有一定经验才能实施。其他方法有喉罩，此法不能绝对防止误吸，但发生率不高；咽气管插管和食管气管插管也需相应训练，使用时也有各自的问题。
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在心搏停止的复苏期间，常因肺水肿而使肺顺应性减低，导致肺内死腔增大。故复苏初期应给予100%纯氧吸人，并应限制使用产生二氧化碳的制剂。400~600m1的潮气量足以使胸壁抬起，顺利排出二氧化碳，并可防止因输注碱性药物而导致高碳酸血症。
2.3心肺复苏技术
这方面唯一的改变是胸外按压频率改为100次/分。目前有许多针对新的复苏技术如主动按压—主动松开心肺复苏等的试验，均未证明能明显提高疗效，故这些新技术有待临床试验的进一步评价。
2.4用药途径
心肺复苏时，静脉通道仍为最佳给药途径。通过中心静脉通道给药可迅速起效，但有致命性风险。选用外周静脉还是用中心静脉，取决于术者技能、周围环境和现场设备。如选用中心静脉通道，则不应影响除颤、胸外按压、呼吸道通畅。如用外周静脉给药，应加生理盐水20m1静推，以促进药物进入血循环。
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气管给药是第二选择。考虑到药物吸收及药代动力学效果，能从气管给药的药物有限，只有肾上腺素、利多卡因和阿托品。其剂量应为静脉给药的2~3倍，至少用10m1生理盐水稀释后滴入，然后吹气5次，使药物到达气管远端，利于吸收。
2.5特殊药物治疗
2.5.1缩血管药
动物实验证明，肾上腺素可增加心、脑血流和复苏成功率，大剂量较1mg的标准剂量更为有效。但临床实践表明，不管用何种剂量，都未证实肾上腺素可增加存活率或神经功能的恢复。一些临床试验报道，大剂量肾上腺素使自主循环的恢复较对照组略高，但总存活率并未提高。动物实验与临床结果的不一致原因可能是：病理基础不同；在院外复苏，等复苏队赶到，再给用肾上腺素，这样心脏停跳时间较长。在复苏后期使用大剂量肾上腺素，可能使病情恶化。在临床未能作出确切评价之前，目前主张应用肾上腺素的指征、剂量、用药间隔不变。在临床实际使用时，对于非室颤/室速心律者，每一轮回抢救约需3分钟，故可每一轮回给药1次；而对于室颤/室速心律者，评估心律-3次电击除颤-1分钟胸外按压，每一轮回大约需2~3分钟，故若不能准确计时，可遵循每一轮回给药1次的原则。
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注意对于因滥用可卡因及其他拟交感药引起心搏停止者，应慎用肾上腺素。
有关其他肾上腺能和非肾上腺能缩血管药的研究甚少。有实验发现缩血管药可明显增加冠状动脉灌注压，初步资料显示，增加自主循环的恢复率令人鼓舞。但目前仅推荐肾上腺素这一种缩血管药。
2.5.2抗心律失常药
至今尚无足够证据确定某种抗心律失常药物可作推荐用药。尽管目前对利多卡因了解较多，但早期的研究表明，利多卡因可提高实验动物的室颤阈，可能受实验技术的影响所致。在人体，除颤前应用利多卡因并不增加除颤所需能量。一组有随机对照试验表明，行冠状动脉搭桥术后获得心肌再灌注的病人，应用利多卡因可提高室颤阈。
为此在未得到确切证据之前，仍按既往推荐方案应用利多卡因、溴苄铵及其他抗心律失常药。
阿托品用于治疗缓慢型心律失常、某些心脏传导阻滞已获得广泛认同。在1992年的欧洲复苏指南中，推荐在心肺复苏中使用阿托品，其依据是迷走神经张力增高可能导致心搏停止和心脏的无反应性，但这种说法尚无定论。由于副作用极小，故目前仍推荐3mg的单剂量静推，对于心输出量适当的成人，此剂量足以对抗迷走神经活性增高。
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2.5.3碱性药物
对于平素健康的成人，复苏期间只要给予有效的bLS，动脉血气分析结果可无迅速发生严重酸中毒表现。但血气分析可能误导医师，也不完全代表心、脑细胞内的真实情况，故碱性药物在心肺复苏中的作用并不能确定。通过动物实验，许多专家提出不少证据反对常规使用碱性药物，更不宜大量应用。一组随机会对照研究表明，院外心搏停止病人应用碱性药物Tribonat[碳酸氢钠、氨丁三醇(trMETAmol)、磷酸二钠、乙酸盐的混合物]，结果对出、人院率并无改善。
目前建议碱性药物仅用于严重的酸中毒(动脉血pH<7.1，be<-10)、高钾血症和三环类抗抑郁药过量者。首次剂量是50mmol(8.4%溶液50m1)，再次给药取决于临床情况及血气分析的结果。
3 常用抢救流程
每一步的实施都假设前一步无效。某些情况下可在使用除颤器前给予心前区捶击。心电监护是联系bLS和高级生命支持(ALS)的纽带，心电图提示心搏停止尚应排除人为活动、电极脱落、电信号干扰等情况。
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此流程在心律检查后分为两大步。
3.1室颤/室速心律(VF/VT rhythms)
第一次除颤必须毫无耽搁，若无效则重复一次，若有必要再重复一次。分别使用200J、200J、360J的能量。若室颤/室速仍持续，可给予进一步电击，使用360J或等量的双相波电击。苦心电图波形有变化，迅速用自动除颤器检查脉搏，可以发现与心搏输出相对应的波形。若除颤器提示室颤/室速仍持续，则不必检查脉搏，而继续给以直流电击。
需注意每次电击后，心电监护显示数秒钟的等电位线。这通常是由于短暂的电学或心肌的“昏迷”，并不代表心搏再次停止，稍后就可出现协调、规律的节律，也可重新出现室额/室速。若手动除颤器的显示屏在电击后立即出现长于一个扫频的直线，应立即给予1分钟的心肺复苏，而不再给肾上腺素。此时需对病人重新评估，若病人确为无脉搏的非室颤/室速心律，则再次给予肾上腺素及2分钟的心肺复苏；然后再次评估病情。应用自动除颤器时也应考虑此情况。
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必须重点强调正确的除颤操作，包括电极的用法、抢救人员的安全(电击时勿与病人接触，勿接触液体、湿衣服及过多的导电糊都会导致触电)等。电极或布垫必须置于距植入起搏器12~15cm处。电击时，操作者应确保所有的人都让开。
第一组的3次电击后，80%的病人可复苏成功，因此除颤可恢复有效灌注的心律。但此期间仍要寻找并纠正潜在的可逆病因或侵人性因素，并通过胸外按压和通气维持心脑活性。第三次和第四次电击间隔不应超过2分钟，尽管在此期间采取某些措施可能提高除颤成功率，但尚未得到证实。目前认为随时间的耽搁，除颤成功率会减小。
3.2重复各步骤
持续的室颤/室速的原因可能有：电解质失衡、低温、药物、毒物等，对此需特殊治疗。若需持续复苏，连续重复上述步骤：电击、bLS、确保气道通畅、给氧、药物治疗。在两组电击之后，可考虑使用抗心律失常药物，也可按过去规定4组电击后给药。
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3.3非室颤/室速心律
若明确排除室颤室速，除颤不应作为首选。此类病人预后相对较差，其存活率为室颤/室速心律者的10%~15%，但也有存活率达20%的报道，故不应放弃积极的抢救。
心搏停止后的一些代谢产物使电节律随时间恶化，其预后极差。在一些情况下，非室颤/室速心律是由于代偿机制所致。因此，寻找、治疗可逆病因可能更为重要。在此期间，仍应采取心肺复苏、进一步的呼吸道处理、给氧、通气、保证静脉通道通畅等措施，且每3分钟给一次肾上腺素。心搏停止时阿托品的使用如前所述，第一轮静脉给予阿托品3mg，肾上腺素1mg，对于极度心动过缓的心律失常起搏效果显著。但除了能见到P波的3度阻滞外，对于心搏停止的疗效可疑。对于计划安置起搏器的病人，若其心肌收缩力尚未严重受损，心外叩击可能会产生具有有效心搏输出的QRS综合波。叩击频率100次/分，以弱于心前区捶击的力量作用于心脏而非胸骨；若末出现具有有效心搏输出的QRS综合波，则应立即开始正规的心肺复苏。
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给予3分钟的心肺复苏后，应重新评估病人的心电节律，若为室颤/室速心律，则按图左侧途径处理，否则按右侧途径处理。除有特别原因外，通常应持续复苏20—30分钟。
3.4复苏后处理
心搏停止时因缺血、缺氧最易受损的是中枢神经系统。1/3病人恢复自主循环后未能得到脑复苏而死亡，l/3长期存活者可遗留运动、认知障碍，其中仅1%—2%能生活自理。
尽管大量研究使我们进一步了解了中枢神经系统缺血、缺氧的病理生理，但至今尚无有效措施治疗心搏停止所致脑损伤。临床上应尽力纠正低血压、缺氧、高碳酸血症、电解质失衡、低血糖、高血糖等。
许多病人因急性心肌梗塞而致心搏停止，需紧急处理：通过溶栓或其他方法使冠状动脉再灌注，保持心电稳定，减少出现再次心搏停止的可能性，从而改善预后。(完)
译自br Med J。1998；316：1863一1869., http://www.100md.com
若呼吸道仅为不完全阻塞，病人可通过咳嗽解除梗阻，若为完全阻塞，则咳嗽无效。
7.1诊断
①发病前病人正在进食，或儿童把物体放入口腔内；
②窒息病人常用手抓住喉咙；
③不完全梗阻者痛苦状，并有咳嗽和吸入性喘鸣；
④完全梗阻者不能说话，呼吸咳嗽停止，进而意识丧失。
7.2治疗
7.2.1若病人仍有呼吸
鼓励其咳嗽。
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7.2.2拍背法
若病人变得无力或呼吸、咳嗽停止，应使其保持被发现时的体位，去除梗阻物及假牙等，并开始拍背。
a. 病人为立、坐位：抢救者站在其后侧方，一手扶住其胸部，使其前倾以利于梗阻物自口腔脱出，用另一手掌根部在双肩胛区猛击5次；
b. 病人为卧位：抢救者跪在病人旁边，使其面向抢救者侧卧，以大腿抵住其胸部后再拍背。注意拍背应以最少的次数解除梗阻，而并不需要一律拍至5次。
7.2.3腹部挤压法
拍背无效，则给予腹部挤压。
a. 病人为立、坐位：站在其背部，双臂抱住其上腹部，使其前倾以利于梗阻物脱出。一手握拳置于其剑突和脐之间，另一手抓住拳头，迅速向后上方用力，即可使梗阻物脱出；
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b. 病人位卧位：骑跪在病人身上，一手掌根置于其剑突和脐之间，避免肋骨受压，另一手叠放于此手上，快速向下、向其头侧用力，若无效，则可再重复挤压4次。
若梗阻仍未解除，重新检查口腔有无梗阻物，并可再次给予5次拍背、5次腹部挤压。
7.2.4在抢救过程中意识丧失，可导致喉部肌肉松弛而允许空气进入肺，则应：
①以仰头举颏位开放呼吸道；
②通过看、听、感觉等手段检查呼吸；
③去除口腔内梗阻物；
④给予2次人工呼吸。若人工呼吸有效，可继续进行适当的生命支持；若无效，则给予5次拍背、5次腹部挤压。每次拍背或挤压后都试着给予人工呼吸。
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8 营救者面临的危险
营救时不可使自己或他人处于较病人更危险的境地，但营救时很容易使人忽略其他考虑和危险。在复苏前，营救者应迅速而正确地估计各种危险因素：交通、坠落、毒气等，另外应与营救机构充分合作，以保证营救环境的安全。例如：故意放置一辆汽车可以保护病人和营救者不被其他车辆撞伤；放置危险标记、警示灯甚至衣服都有提醒别人的作用；车祸后关掉点火装置，可以切断汽油输送，减少起火的危险；化学毒物标记也可提醒营救人员避免接触有害的化学毒物。
8.1中毒
中毒者可能需要基本或高级生命支持，亦需遵循上述原则、步骤。若明确中毒，应向中毒咨询中心求助。除氰化氢、硫化氢外，其他情况对营救者威胁极小。
氰化氢可损害细胞的氧气利用，早期中毒表现是过度通气和心动过速，随后可有昏迷、紫绀、惊厥等，治疗应立即给予高浓度吸氧，若需人工呼吸，应使用面罩或无返流活瓣装置，以避免抢救者吸入病人呼出的毒气。对瞳孔散大、固定的病人不应放弃复苏，因有报道，对此类病人复苏成功率仍较高。确诊后可用解毒剂，如羟钴胺和硫代硫酸钠等治疗。
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对于腐蚀性化学药品(强酸、强碱、百草枯)、有机磷等中毒的病人，抢救者应穿防护衣、戴防护手套以避免接触其衣物、皮肤、体液等。
8.2感染
人们普遍关心心肺复苏能否传播疾病，尤其是肝炎、爱滋病，目前仅有少数孤立的个案报道，少数刊物称通过口对口人工呼吸可传播疾病，如：皮肤结核、菌痢、脑膜炎、单纯疱疹病毒、沙门菌等。但22年来，纽约市消防人员中未发现1例通过口对口人工呼吸感染的病例。
8.3乙型病毒性肝炎和HIV
最近人们特别关注乙型病毒性肝炎和HIV，但至今尚未有通过口对口途径感染的病例报道，美国疾病控制和预防中心建议：预防通过黏膜、胃肠外途径、皮肤接触乙型肝炎病毒和HIV，强调血液是最重要的单一传染源，但也应避免接触精液、阴道分泌物、脑脊液、胸腹腔积液、心包积液、羊水及任何含血的体液，对于避免与痰液、鼻腔分泌物、粪便、汗液、尿液和呕吐物接触并非十分重要。通过口对口通气接触唾液，造成人与人之间HbV的传播不太可能。然而，若口腔内有黏膜损伤，接触含有HbsAg阳性血液的唾液可能造成感染。通过唾液传播HIV的唯一一例报道是：静脉内直接注射HIV阳性的唾液民间导致实验动物的感染。另外有人研究了因职业或社会原因与HIV感染病人接触(包括黏膜或皮肤与感染体接触、针刺伤等)过的人群，统计结果表明其血清阳性率<1%，且通过黏膜接触的危险远小于针刺伤，故口对口通气的危险更微不足道。
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8.4预防
尽管口对口人工呼吸似乎相当安全，但一些卫生工作者仍认为有必要应用某种中介通气装置，尤其在创伤病人的唾液中混有血液时。此类装置必须在复苏和防护方面均有良效，且使用前需经正确的训练，使用后应正确清洁和处理更为重要的是此装置必须随时能够得到。手帕的防护作用欠佳，且可能增加传播疾病的机会。
因直接针刺而导致感染的危险较小，但对所有尖锐的物品都应小心；血液是感染的中介，故对出血、血性体液的污染等情况应特别当心，抢救者应穿戴塑胶或橡胶手套，若空气中有血液微滴，还应戴护目镜。
8.5人体解剖模型
进行复苏训练十分必要，若定期清洁，适用后正确消毒，不会成为感染源，现在一些模型的，面部、呼吸道部分是可以拆卸的，更便于清洁和消毒。
二、成人高级生命支持
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1992年欧洲复苏学会制定的高级生命支持指南，成为国际合作的里程碑，这是第一次各国专家达成共识。但根据1992年的指南，仍需一定的心律失常知识才能作出判断，而自动胸外除颤器就解决了这一问题。1992年的指南未考虑到此类装置的应用，新的指南适用于手动和自动胸外除颤器，故最大限度减少了判断困难，更通俗易懂，但仍需一定的专业知识。
指南的变化只是第一步，其贯穿实施尚需进一步的努力，训练材料和方法亦需调整，相关资料需奋发，最重要的是它需要进一步临床评价，故应按Utstein templates来报告医院内外心搏停止事件，以便于客观评价。
1.心搏骤停的原因
在所谓的工业社会，成人心搏骤停的最常见原因是缺血性心脏病；其他少见的重要原因有：创伤、药物过量、体温过低、淹溺、过敏、妊娠、血容量减少等。新的指南同样适用，但有可能需要根据情况适当调整。
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2 复苏流程中特殊治疗及其应用
2.1除颤
在成人，最常见的心律失常是室颤或无脉搏的室速。若给予及时除颤，可以恢复有效循环，大部分人可以长期存活。现已知道，基本生命支持(basic life support bLS)和除颤是使病人得以长期存活的最有效措施。室颤较易治疗，但随时间的耽搁，其除颤的成功率明显下降。室颤的幅度和波形迅速恶化，反映心肌内高能磷酸储备的耗竭。除颤的成功尚与能否给予及时和足够的bLS部分相关。因此，最重要的是尽量缩短除颤与心搏骤停间隔。
目前，最常用的经胸除颤是呈衰减的正弦波形。新技术为双相波形，在多脉冲电击期间，可使电矢量迅速变化，从而减少除颤所需能量。自动除颤器具有自动检测胸部阻抗的功能，从而激发相应电能，故可提高除颤疗效。对少数胸阻抗过高或过低病人可减轻心肌损伤。
现在仍建议采用每3次电击为一组的方法。第一组依次使用200J、200J、360J，此后若有必要则可继续使用360J。对于在短暂间隔后出现规整心律时，应用200J还是360J，目前尚无依据。研究表明除颤使用的能量越大，心肌损伤(包括功能、形态)也越大。但这两种能量的除颤成功率尚不清楚，故采用哪一种均可。多数自动体外除颤器具有程序系统，在短暂非—VF/VT心律后不能转复为200J，故此时仍用360J为宜，而不要重启除颤器以免耽搁时间。只要保证安全性和有效性，允许采用其他方法和能量除颤。
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若电击后心电图出现有效灌注图形，则应用自动除颤器检测脉搏；若波形不变，则继续电击。目前的除颤器充电时间极短，可允许1分钟内进行3次电击。
经胸除颤只有一小部分电流通过心肌，增加这部分电流是很重要的。常见错误是胸壁接触不当、未用或少用导电糊、电极位置和大小不合适。一只电极应置于右锁骨下的锁骨中线上，另一电极应置于左侧肋弓上的腋中线、腋前线之间(正常心尖搏动偏外处)。在女性病人，后者应避开乳房组织，紧贴于心尖搏动外侧或偏下方的胸壁上。
如前—前位除颤不成功，可用前—后位除颤。尽管植入的体内除颤器的电极极性影响除颤成功率，但经胸阻抗的体外除颤器的电极极性似乎影响不大。
2.2呼吸道处理和通气
气管插管仍为最佳选择，但其操作技术较难，有一定危险性，且需要经过训练并有一定经验才能实施。其他方法有喉罩，此法不能绝对防止误吸，但发生率不高；咽气管插管和食管气管插管也需相应训练，使用时也有各自的问题。
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在心搏停止的复苏期间，常因肺水肿而使肺顺应性减低，导致肺内死腔增大。故复苏初期应给予100%纯氧吸人，并应限制使用产生二氧化碳的制剂。400~600m1的潮气量足以使胸壁抬起，顺利排出二氧化碳，并可防止因输注碱性药物而导致高碳酸血症。
2.3心肺复苏技术
这方面唯一的改变是胸外按压频率改为100次/分。目前有许多针对新的复苏技术如主动按压—主动松开心肺复苏等的试验，均未证明能明显提高疗效，故这些新技术有待临床试验的进一步评价。
2.4用药途径
心肺复苏时，静脉通道仍为最佳给药途径。通过中心静脉通道给药可迅速起效，但有致命性风险。选用外周静脉还是用中心静脉，取决于术者技能、周围环境和现场设备。如选用中心静脉通道，则不应影响除颤、胸外按压、呼吸道通畅。如用外周静脉给药，应加生理盐水20m1静推，以促进药物进入血循环。
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气管给药是第二选择。考虑到药物吸收及药代动力学效果，能从气管给药的药物有限，只有肾上腺素、利多卡因和阿托品。其剂量应为静脉给药的2~3倍，至少用10m1生理盐水稀释后滴入，然后吹气5次，使药物到达气管远端，利于吸收。
2.5特殊药物治疗
2.5.1缩血管药
动物实验证明，肾上腺素可增加心、脑血流和复苏成功率，大剂量较1mg的标准剂量更为有效。但临床实践表明，不管用何种剂量，都未证实肾上腺素可增加存活率或神经功能的恢复。一些临床试验报道，大剂量肾上腺素使自主循环的恢复较对照组略高，但总存活率并未提高。动物实验与临床结果的不一致原因可能是：病理基础不同；在院外复苏，等复苏队赶到，再给用肾上腺素，这样心脏停跳时间较长。在复苏后期使用大剂量肾上腺素，可能使病情恶化。在临床未能作出确切评价之前，目前主张应用肾上腺素的指征、剂量、用药间隔不变。在临床实际使用时，对于非室颤/室速心律者，每一轮回抢救约需3分钟，故可每一轮回给药1次；而对于室颤/室速心律者，评估心律-3次电击除颤-1分钟胸外按压，每一轮回大约需2~3分钟，故若不能准确计时，可遵循每一轮回给药1次的原则。
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注意对于因滥用可卡因及其他拟交感药引起心搏停止者，应慎用肾上腺素。
有关其他肾上腺能和非肾上腺能缩血管药的研究甚少。有实验发现缩血管药可明显增加冠状动脉灌注压，初步资料显示，增加自主循环的恢复率令人鼓舞。但目前仅推荐肾上腺素这一种缩血管药。
2.5.2抗心律失常药
至今尚无足够证据确定某种抗心律失常药物可作推荐用药。尽管目前对利多卡因了解较多，但早期的研究表明，利多卡因可提高实验动物的室颤阈，可能受实验技术的影响所致。在人体，除颤前应用利多卡因并不增加除颤所需能量。一组有随机对照试验表明，行冠状动脉搭桥术后获得心肌再灌注的病人，应用利多卡因可提高室颤阈。
为此在未得到确切证据之前，仍按既往推荐方案应用利多卡因、溴苄铵及其他抗心律失常药。
阿托品用于治疗缓慢型心律失常、某些心脏传导阻滞已获得广泛认同。在1992年的欧洲复苏指南中，推荐在心肺复苏中使用阿托品，其依据是迷走神经张力增高可能导致心搏停止和心脏的无反应性，但这种说法尚无定论。由于副作用极小，故目前仍推荐3mg的单剂量静推，对于心输出量适当的成人，此剂量足以对抗迷走神经活性增高。
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2.5.3碱性药物
对于平素健康的成人，复苏期间只要给予有效的bLS，动脉血气分析结果可无迅速发生严重酸中毒表现。但血气分析可能误导医师，也不完全代表心、脑细胞内的真实情况，故碱性药物在心肺复苏中的作用并不能确定。通过动物实验，许多专家提出不少证据反对常规使用碱性药物，更不宜大量应用。一组随机会对照研究表明，院外心搏停止病人应用碱性药物Tribonat[碳酸氢钠、氨丁三醇(trMETAmol)、磷酸二钠、乙酸盐的混合物]，结果对出、人院率并无改善。
目前建议碱性药物仅用于严重的酸中毒(动脉血pH<7.1，be<-10)、高钾血症和三环类抗抑郁药过量者。首次剂量是50mmol(8.4%溶液50m1)，再次给药取决于临床情况及血气分析的结果。
3 常用抢救流程
每一步的实施都假设前一步无效。某些情况下可在使用除颤器前给予心前区捶击。心电监护是联系bLS和高级生命支持(ALS)的纽带，心电图提示心搏停止尚应排除人为活动、电极脱落、电信号干扰等情况。
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此流程在心律检查后分为两大步。
3.1室颤/室速心律(VF/VT rhythms)
第一次除颤必须毫无耽搁，若无效则重复一次，若有必要再重复一次。分别使用200J、200J、360J的能量。若室颤/室速仍持续，可给予进一步电击，使用360J或等量的双相波电击。苦心电图波形有变化，迅速用自动除颤器检查脉搏，可以发现与心搏输出相对应的波形。若除颤器提示室颤/室速仍持续，则不必检查脉搏，而继续给以直流电击。
需注意每次电击后，心电监护显示数秒钟的等电位线。这通常是由于短暂的电学或心肌的“昏迷”，并不代表心搏再次停止，稍后就可出现协调、规律的节律，也可重新出现室额/室速。若手动除颤器的显示屏在电击后立即出现长于一个扫频的直线，应立即给予1分钟的心肺复苏，而不再给肾上腺素。此时需对病人重新评估，若病人确为无脉搏的非室颤/室速心律，则再次给予肾上腺素及2分钟的心肺复苏；然后再次评估病情。应用自动除颤器时也应考虑此情况。
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必须重点强调正确的除颤操作，包括电极的用法、抢救人员的安全(电击时勿与病人接触，勿接触液体、湿衣服及过多的导电糊都会导致触电)等。电极或布垫必须置于距植入起搏器12~15cm处。电击时，操作者应确保所有的人都让开。
第一组的3次电击后，80%的病人可复苏成功，因此除颤可恢复有效灌注的心律。但此期间仍要寻找并纠正潜在的可逆病因或侵人性因素，并通过胸外按压和通气维持心脑活性。第三次和第四次电击间隔不应超过2分钟，尽管在此期间采取某些措施可能提高除颤成功率，但尚未得到证实。目前认为随时间的耽搁，除颤成功率会减小。
3.2重复各步骤
持续的室颤/室速的原因可能有：电解质失衡、低温、药物、毒物等，对此需特殊治疗。若需持续复苏，连续重复上述步骤：电击、bLS、确保气道通畅、给氧、药物治疗。在两组电击之后，可考虑使用抗心律失常药物，也可按过去规定4组电击后给药。
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3.3非室颤/室速心律
若明确排除室颤室速，除颤不应作为首选。此类病人预后相对较差，其存活率为室颤/室速心律者的10%~15%，但也有存活率达20%的报道，故不应放弃积极的抢救。
心搏停止后的一些代谢产物使电节律随时间恶化，其预后极差。在一些情况下，非室颤/室速心律是由于代偿机制所致。因此，寻找、治疗可逆病因可能更为重要。在此期间，仍应采取心肺复苏、进一步的呼吸道处理、给氧、通气、保证静脉通道通畅等措施，且每3分钟给一次肾上腺素。心搏停止时阿托品的使用如前所述，第一轮静脉给予阿托品3mg，肾上腺素1mg，对于极度心动过缓的心律失常起搏效果显著。但除了能见到P波的3度阻滞外，对于心搏停止的疗效可疑。对于计划安置起搏器的病人，若其心肌收缩力尚未严重受损，心外叩击可能会产生具有有效心搏输出的QRS综合波。叩击频率100次/分，以弱于心前区捶击的力量作用于心脏而非胸骨；若末出现具有有效心搏输出的QRS综合波，则应立即开始正规的心肺复苏。
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给予3分钟的心肺复苏后，应重新评估病人的心电节律，若为室颤/室速心律，则按图左侧途径处理，否则按右侧途径处理。除有特别原因外，通常应持续复苏20—30分钟。
3.4复苏后处理
心搏停止时因缺血、缺氧最易受损的是中枢神经系统。1/3病人恢复自主循环后未能得到脑复苏而死亡，l/3长期存活者可遗留运动、认知障碍，其中仅1%—2%能生活自理。
尽管大量研究使我们进一步了解了中枢神经系统缺血、缺氧的病理生理，但至今尚无有效措施治疗心搏停止所致脑损伤。临床上应尽力纠正低血压、缺氧、高碳酸血症、电解质失衡、低血糖、高血糖等。
许多病人因急性心肌梗塞而致心搏停止，需紧急处理：通过溶栓或其他方法使冠状动脉再灌注，保持心电稳定，减少出现再次心搏停止的可能性，从而改善预后。(完)
译自br Med J。1998；316：1863一1869., http://www.100md.com