《伤寒论》方药解析 麻黄汤证(一)
[原文]
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮
甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖。
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
[提要]
太阳伤寒的证治。
[阐论]
第1条太阳病提纲证，是中风、伤寒的共有脉证。第3条为太阳伤寒脉证。本条又讲述了太阳伤寒的证治。因此，必须前后合参，才能认识太阳伤寒证的证治全貌。
, 百拇医药
本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个症状，是太阳伤寒的主要临床表现，治以麻黄汤为主方，故前贤称为“伤寒八证”或“麻黄八证”。太阳伤寒证，因为感受寒邪，卫阳外闭，营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引，主痛。寒邪袭表，使营血运行涩滞不畅，经脉筋肉拘紧，故见头、身、关节诸痛。疼痛是寒邪为病的特点，营阴郁滞的表现，其疼痛的部位，又与经脉循行部位相关。“恶风”是恶寒的互词，与第3条合参，为伤寒证必见症状。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒。寒主收引闭敛，全身毛窍腠理为寒邪所闭塞，所以无汗；风寒外束，表闭阳郁，而不得宣泄，所以发热；肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣降不利，故作喘。其喘源于无汗，故曰“无汗而喘”。所以辨证的关键在于无汗，以此与太阳中风作出鉴别。本条论述详于证而略于脉，从第3条可知，太阳伤寒应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属太阳伤寒正证。开腠发汗为本证的治疗原则，唯麻黄汤可胜此任。
根据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”的旨意，当选用辛温发汗之峻剂。麻黄汤正是具备了这样的作用。方中麻黄味辛性温，人肺与膀胱经，《本经》谓其“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”，故本方用以发汗解表，驱在表之风寒，宣肺平喘以通肺气之郁闭，为主药；桂枝解肌发汗，温经通脉，与麻黄相伍则发汗解表之力大增，盖因麻黄发汗，能开肌腠毛窍，以开却邪之路；桂枝解肌，能温经通阳，相得相须，汗彻则邪除，发热、恶寒、头痛、身痛可解。杏仁宣肺利气，止咳平喘，与麻黄相伍，则肺气可宣可降而喘止。炙甘草调和诸药，以缓麻、桂剽悍之性，使无过汗伤正之弊。四药合用，为发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。
, 百拇医药
麻黄汤证的辨证以身疼、脉浮紧、无汗而喘作为审证要点为宜。尤其无汗一症更为关键，因无汗是“寒则腠理闭”的结果。鉴于临床易于掌握，归纳太阳伤寒证有四大主症的特点：一是恶寒发热，二是无汗而喘，三是头身诸痛，四是脉阴阳俱紧。
辨证之中当须鉴别证候的不同性质，如恶寒一症，有阴阳之分。据“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，麻黄汤证的恶寒必与发热相兼。无汗一症，亦有多种病情：阳虚无汗，必伴以四肢厥逆、小便清长，一般头不痛；津伤无汗，多伴以口渴、尿少，舌少津液；水饮内蓄无汗，多伴有心下满、浮肿、小便不利；麻黄汤证无汗，是寒邪外束腠理郁闭所致，常伴发热恶寒、脉浮紧。
麻黄汤是临床较为常用的方剂，但有人往往以其为峻汗之剂，不敢取用。事实则不然，只要有是证，即可用其方。
本方的古今应用
1.古人应用
, 百拇医药
(1)《肘后备急方》：治卒上气，鸣息便欲绝方，即用本方捣为末，温服方寸匕，日三。
(2)《外台秘要》：深师麻黄汤，疗新久咳嗽，唾脓血，连年不差，昼夜肩息，于本方去杏仁加大枣。
(3)《太平惠民和剂局方》：三拗汤治感冒风邪，鼻塞声重，语声不出，或伤风伤冷、头痛目眩、四肢拘蜷、咳嗽多痰、胸满气短，于本方去桂，麻黄不去节，杏仁不去皮尖，且麻黄、杏仁、甘草三味均生用，加生姜。
(4)《伤寒来苏集》：治冷风哮，与风寒湿三气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证所拘也。
(5)《眼科锦囊》：治风寒所侵而眼目赤肿，生障翳者。
(6)《伤寒大白》：仲景治北方冬令，太阳经恶寒发热，头痛脉浮，无汗之症，以麻黄、桂枝，发营卫之邪，从皮毛外出，又恐肺得风寒而闭郁，故用杏仁润肺，以开泄皮毛。然未可概治江浙温热之地，三时温热之时，故陶氏有加减法：里有热加石膏、黄芩；少阳见症，加柴胡；阳明见症，加干葛；小便不利，加木通、车前子。夏秋用羌活、独活，易去麻黄、桂枝。
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2.现代临床应用
(1)普通感冒、流行性感冒：属风寒表实证，证见发热恶寒、头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等症。尤其是西北、东北高寒地区，用以治疗风寒外感，伤寒表实证，每每取效。如李风林报告用麻黄汤治疗小儿流感发热167例疗效观察，治愈率94%。
(2)肾炎水肿：属于阳水兼风寒表实证者，如南京中医学院肾炎研究组用本方治疗肾炎，服药后大都表现为小便增多。
(3)慢性支气管炎、支气管哮喘等病：属于风寒表实证者。
(4)小儿麻疹内陷：如叶橘泉用本方和二仙汤(黄芩、白芍)治小儿麻疹内陷，见点后忽退隐，高热无汗而喘，有并发肺炎倾向者，往往麻疹复显喘息自平。
(5)治疗银屑病：夏少农报告，用麻黄汤合四物汤加减治疗儿童银屑病10例疗效满意。一般服药4~49剂，平均服19剂。其中2例痊愈，5例基本痊愈，2例显著进步，1例进步。
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此外，本方还用以治疗急性风湿性关节炎、面神经麻痹、急慢性鼻炎等。
3.笔者临床应用
(1)使用本方需注意如下事宜：
①先煎麻黄去上沫，以免令人发烦；②分三次温服；③药后覆取微微汗出为宜，不须啜粥。④恰当掌握药量的比例，一般麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1。若比例不当，可影响发汗解表的效果。⑤本方发汗力较强，只宜于外感风寒无汗表实证。对于表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血病人等均不宜用。⑥本方只宜暂用，不可久服。一服汗出，就不须再服。如汗后不解，则当以桂枝汤代之。
(2)原方“麻黄去上沫”的见解，麻黄汤方后注云：“先煮麻黄，减二升，去上沫”。陶弘景云：“去上沫，沫令人烦。”然而，对麻黄上沫为何令人心烦，其理历代医家一直没有阐明。经现代药理学研究，证明麻黄上沫含麻黄碱。麻黄碱具有兴奋交感神经、使心跳加快、心烦、血压升高等作用，故其“上沫令人烦”。
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(3)风寒外感：用于普通感冒、流感，属于风寒表实证，症见发热恶寒，头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等，尤其是西北、东北高寒地区，用以治风寒外感，伤寒表实证，每每取效。
(4)四时外感的用方：根据季节不同，“因时”制宜，对四时外感采取春用银翘(散)，夏用香薷(饮)，秋用杏苏(散)，冬用麻黄(汤)。以此用方大有裨益。
医案选录
医案一：太阳伤寒证
陈××，年六旬。
小贸营生，日在风雪中行走，冬月感寒。病人蒙头而卧，自云头痛甚不能转侧，足筋抽痛，不能履地，稍移动，则痛欲死，发热无汗，脉紧有力，乃太阳伤寒证也。即以麻黄汤取汗，果微汗出而头足痛减，稍能进食。以其元气素亏，继进桂枝新加汤四剂，痛减，食更增，调理月余，始能外贸。(《古方医案选编》)
医案二：太阳伤寒证
闫××，男，12岁。
面目浮肿，气促，伴有恶寒发热，已有一周余。自诉寒热，时头痛甚剧，午后寒热稍减，始病未见汗出。胃纳略差，大便如常，小便量少，舌色正常，苔薄白，脉略浮紧。此乃风寒外束，肺气不宣，而致水道通调失职。方用麻黄汤加桑白皮、大腹皮、生姜皮，服一剂得微汗出，浮肿、气促等外感症状减轻，继用前方去桂枝，加苏叶，继服两剂，余症基本消除；后取五苓散加减调理而愈。 (聂惠民医案), 百拇医药
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮
甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖。
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
[提要]
太阳伤寒的证治。
[阐论]
第1条太阳病提纲证，是中风、伤寒的共有脉证。第3条为太阳伤寒脉证。本条又讲述了太阳伤寒的证治。因此，必须前后合参，才能认识太阳伤寒证的证治全貌。
, 百拇医药
本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个症状，是太阳伤寒的主要临床表现，治以麻黄汤为主方，故前贤称为“伤寒八证”或“麻黄八证”。太阳伤寒证，因为感受寒邪，卫阳外闭，营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引，主痛。寒邪袭表，使营血运行涩滞不畅，经脉筋肉拘紧，故见头、身、关节诸痛。疼痛是寒邪为病的特点，营阴郁滞的表现，其疼痛的部位，又与经脉循行部位相关。“恶风”是恶寒的互词，与第3条合参，为伤寒证必见症状。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒。寒主收引闭敛，全身毛窍腠理为寒邪所闭塞，所以无汗；风寒外束，表闭阳郁，而不得宣泄，所以发热；肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣降不利，故作喘。其喘源于无汗，故曰“无汗而喘”。所以辨证的关键在于无汗，以此与太阳中风作出鉴别。本条论述详于证而略于脉，从第3条可知，太阳伤寒应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属太阳伤寒正证。开腠发汗为本证的治疗原则，唯麻黄汤可胜此任。
根据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”的旨意，当选用辛温发汗之峻剂。麻黄汤正是具备了这样的作用。方中麻黄味辛性温，人肺与膀胱经，《本经》谓其“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”，故本方用以发汗解表，驱在表之风寒，宣肺平喘以通肺气之郁闭，为主药；桂枝解肌发汗，温经通脉，与麻黄相伍则发汗解表之力大增，盖因麻黄发汗，能开肌腠毛窍，以开却邪之路；桂枝解肌，能温经通阳，相得相须，汗彻则邪除，发热、恶寒、头痛、身痛可解。杏仁宣肺利气，止咳平喘，与麻黄相伍，则肺气可宣可降而喘止。炙甘草调和诸药，以缓麻、桂剽悍之性，使无过汗伤正之弊。四药合用，为发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。
, 百拇医药
麻黄汤证的辨证以身疼、脉浮紧、无汗而喘作为审证要点为宜。尤其无汗一症更为关键，因无汗是“寒则腠理闭”的结果。鉴于临床易于掌握，归纳太阳伤寒证有四大主症的特点：一是恶寒发热，二是无汗而喘，三是头身诸痛，四是脉阴阳俱紧。
辨证之中当须鉴别证候的不同性质，如恶寒一症，有阴阳之分。据“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，麻黄汤证的恶寒必与发热相兼。无汗一症，亦有多种病情：阳虚无汗，必伴以四肢厥逆、小便清长，一般头不痛；津伤无汗，多伴以口渴、尿少，舌少津液；水饮内蓄无汗，多伴有心下满、浮肿、小便不利；麻黄汤证无汗，是寒邪外束腠理郁闭所致，常伴发热恶寒、脉浮紧。
麻黄汤是临床较为常用的方剂，但有人往往以其为峻汗之剂，不敢取用。事实则不然，只要有是证，即可用其方。
本方的古今应用
1.古人应用
, 百拇医药
(1)《肘后备急方》：治卒上气，鸣息便欲绝方，即用本方捣为末，温服方寸匕，日三。
(2)《外台秘要》：深师麻黄汤，疗新久咳嗽，唾脓血，连年不差，昼夜肩息，于本方去杏仁加大枣。
(3)《太平惠民和剂局方》：三拗汤治感冒风邪，鼻塞声重，语声不出，或伤风伤冷、头痛目眩、四肢拘蜷、咳嗽多痰、胸满气短，于本方去桂，麻黄不去节，杏仁不去皮尖，且麻黄、杏仁、甘草三味均生用，加生姜。
(4)《伤寒来苏集》：治冷风哮，与风寒湿三气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证所拘也。
(5)《眼科锦囊》：治风寒所侵而眼目赤肿，生障翳者。
(6)《伤寒大白》：仲景治北方冬令，太阳经恶寒发热，头痛脉浮，无汗之症，以麻黄、桂枝，发营卫之邪，从皮毛外出，又恐肺得风寒而闭郁，故用杏仁润肺，以开泄皮毛。然未可概治江浙温热之地，三时温热之时，故陶氏有加减法：里有热加石膏、黄芩；少阳见症，加柴胡；阳明见症，加干葛；小便不利，加木通、车前子。夏秋用羌活、独活，易去麻黄、桂枝。
, http://www.100md.com
2.现代临床应用
(1)普通感冒、流行性感冒：属风寒表实证，证见发热恶寒、头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等症。尤其是西北、东北高寒地区，用以治疗风寒外感，伤寒表实证，每每取效。如李风林报告用麻黄汤治疗小儿流感发热167例疗效观察，治愈率94%。
(2)肾炎水肿：属于阳水兼风寒表实证者，如南京中医学院肾炎研究组用本方治疗肾炎，服药后大都表现为小便增多。
(3)慢性支气管炎、支气管哮喘等病：属于风寒表实证者。
(4)小儿麻疹内陷：如叶橘泉用本方和二仙汤(黄芩、白芍)治小儿麻疹内陷，见点后忽退隐，高热无汗而喘，有并发肺炎倾向者，往往麻疹复显喘息自平。
(5)治疗银屑病：夏少农报告，用麻黄汤合四物汤加减治疗儿童银屑病10例疗效满意。一般服药4~49剂，平均服19剂。其中2例痊愈，5例基本痊愈，2例显著进步，1例进步。
, 百拇医药
此外，本方还用以治疗急性风湿性关节炎、面神经麻痹、急慢性鼻炎等。
3.笔者临床应用
(1)使用本方需注意如下事宜：
①先煎麻黄去上沫，以免令人发烦；②分三次温服；③药后覆取微微汗出为宜，不须啜粥。④恰当掌握药量的比例，一般麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1。若比例不当，可影响发汗解表的效果。⑤本方发汗力较强，只宜于外感风寒无汗表实证。对于表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血病人等均不宜用。⑥本方只宜暂用，不可久服。一服汗出，就不须再服。如汗后不解，则当以桂枝汤代之。
(2)原方“麻黄去上沫”的见解，麻黄汤方后注云：“先煮麻黄，减二升，去上沫”。陶弘景云：“去上沫，沫令人烦。”然而，对麻黄上沫为何令人心烦，其理历代医家一直没有阐明。经现代药理学研究，证明麻黄上沫含麻黄碱。麻黄碱具有兴奋交感神经、使心跳加快、心烦、血压升高等作用，故其“上沫令人烦”。
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(3)风寒外感：用于普通感冒、流感，属于风寒表实证，症见发热恶寒，头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等，尤其是西北、东北高寒地区，用以治风寒外感，伤寒表实证，每每取效。
(4)四时外感的用方：根据季节不同，“因时”制宜，对四时外感采取春用银翘(散)，夏用香薷(饮)，秋用杏苏(散)，冬用麻黄(汤)。以此用方大有裨益。
医案选录
医案一：太阳伤寒证
陈××，年六旬。
小贸营生，日在风雪中行走，冬月感寒。病人蒙头而卧，自云头痛甚不能转侧，足筋抽痛，不能履地，稍移动，则痛欲死，发热无汗，脉紧有力，乃太阳伤寒证也。即以麻黄汤取汗，果微汗出而头足痛减，稍能进食。以其元气素亏，继进桂枝新加汤四剂，痛减，食更增，调理月余，始能外贸。(《古方医案选编》)
医案二：太阳伤寒证
闫××，男，12岁。
面目浮肿，气促，伴有恶寒发热，已有一周余。自诉寒热，时头痛甚剧，午后寒热稍减，始病未见汗出。胃纳略差，大便如常，小便量少，舌色正常，苔薄白，脉略浮紧。此乃风寒外束，肺气不宣，而致水道通调失职。方用麻黄汤加桑白皮、大腹皮、生姜皮，服一剂得微汗出，浮肿、气促等外感症状减轻，继用前方去桂枝，加苏叶，继服两剂，余症基本消除；后取五苓散加减调理而愈。 (聂惠民医案), 百拇医药
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