医院评审新标准中的护理工作 北京4家试点医院护理部主任谈评审体会
面对正在酝酿启动的新一轮医院评审工作，护理工作应该如何应对，应该做哪些准备？在日前召开的“全国护理管理研讨会”上，来自2003年开展医院评审试点工作的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院的护理部主任以及北京铁路总医院的手术室护士长分别介绍了本院接受评审的经验、体会，以及护理部应该如何发挥作用等，他们的报告具用很强的直观性，加深了与会者对正在酝酿启动的第二周期医院评审工作的认识。几位护理部主任着重谈了护理部如何做好医院评审的有关准备工作，以及如何依据评审标准做到服务质量的持续改进等情况。相信其经验、体会，将会对大家有所启发。
首先，几位护理部主任都认为，应该正确认识医院评审工作。要认识到医院评审不是评先，不是评优，而是认证，要认识到医院评审不仅是卫生行政部门对医院进行监督管理的手段，还是医院持续发展、不断改进、提高信誉的一种途径。对于医院评审，在思想上要高度重视，在心态上要积极应对，在落实上要全员参与。
其次，要认真学习《医院评审标准手册》，加深理解和认识。正在酝酿启动的第二周期医院评审工作，在进行正式评审之前，卫生行政部门会下发包含有医院评审标准、医院评审标准实施细则、医院基本情况调查表与医院评审申请书、医院评审记分办法、医院评审判定结果等内容的《医院评审标准手册》，便于各医院结合本院的实际情况，在正式接受评审前，依据《手册》的标准开展自我评价并对照标准进行相应准备。认真学习《手册》，深刻理解医院评审标准的评价指标、考核与评审要点等，并有针对性地加强准备，加强持续改进，这一点是成功通过评审的重要一环。
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第三，加强组织领导，充分发挥护理部和各级护士长在评审准备过程中的作用。护理部要遵照本院评审领导小组、院评审办公室的要求和指示积极开展工作，认真完成院评审办公室所布置的各项工作。护理部要做好组织发动工作，加强组织协调；带领各级护士长及全体护士齐心协力完成评审准备工作。护理部主任要负责总体协调；护理部副主任、总护士长、护理部干事要下到具体科室，负责监管落实；各级护士长负责本科室的准备工作。要层层抓落实，做到责任到人，各尽其职，各负其责。
第四，实事求是地填写“医院评审基本情况调查表”。在讲到这一点时，几位护理部主任反复强调一定要做到实事求是，因为评审过程中一旦发现医院存在修改病历、编造记录等弄虚作假的行为，医院评审工作将立即被中止。几位护理部主任认为，如果对照评比标准，某项工作本院以前并未开展或开展的不好，此时切忌弄虚作假，伪造假数据、假记录，而是应该在如实填写的同时，依据标准的要求马上将此项工作开展起来。这实际上体现了通过评审促进医院质量、安全、服务方面持续改进与提高的宗旨。
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第五，认真准备各种备查资料。准备备查资料十分重要，因为表格中填写的每一项内容都要有相应的资料来加以说明和证实。填完“医院评审基本情况调查表”后，就要依据填写的相关内容和数据准备备查资料，以说明所填写的内容是真实的、是有据可查的。护理部需要准备的备查资料有：①护理管理资料，包括护理管理组织体系、护理人员状况、护士注册情况、护士长竞聘上岗资料等；②有关规章制度资料，包括医院规章制度、部门规章制度、护理操作规章、护理常规、护理文书书写规范等；③护理质量管理资料，包括卫生行政部门及本院的质量控制文件、质量控制领导架构、质量控制责任等；④护理质量安全管理资料，包括质量控制流程、各种应急预案等；⑤护理质量持续改进资料，包括质量控制检查原始资料、护士长值班查岗记录、护理缺陷投诉登记记录、护理安全分析记录、晨会交接班记录等；⑥医院感染管理资料，如有关防范SARS的资料、消毒隔离制度等；⑦护理人员培训资料，包括新护士的岗前培训资料、合同护士管理培训资料、护士操作考核成绩和理论考核成绩记录等；⑧护理继续教育资料，包括护理继续教育管理文件、继续教育课程安排、继续教育原始存档资料等；⑨教学科研资料，包括新技术准入制度、开展新技术资料、进修及实习管理资料等；⑩护理工作量、工作质量报表、病人满意度调查记录汇总及原始资料等。
第六，在进行准备的过程中，应注意做到持续改进，不断完善和提高服务和管理质量。医院依据评审手册进行自评和准备的过程，也是医院按照标准的要求建立健全各项规章制度，完善和提高管理、服务质量，体现持续改进的过程。几位护理部主任都表示，在准备过程中，发现问题和不足要及时解决和完善。
第七，落实和改进有关工作。将准备过程中完善和健全的规章制度下发各有关部门，发动大家认真学习和落实，切忌将各种修改完善后的规章制度“束之高阁”。护理部要深入科室检查落实情况，找出差距，指导改进。护理部可以组织不同科室护士长进行交叉检查，便于发现问题，取长补短；也可以通过模拟评审的方式发现不足之处并加以改进。□本报记者孙红霞, http://www.100md.com
首先，几位护理部主任都认为，应该正确认识医院评审工作。要认识到医院评审不是评先，不是评优，而是认证，要认识到医院评审不仅是卫生行政部门对医院进行监督管理的手段，还是医院持续发展、不断改进、提高信誉的一种途径。对于医院评审，在思想上要高度重视，在心态上要积极应对，在落实上要全员参与。
其次，要认真学习《医院评审标准手册》，加深理解和认识。正在酝酿启动的第二周期医院评审工作，在进行正式评审之前，卫生行政部门会下发包含有医院评审标准、医院评审标准实施细则、医院基本情况调查表与医院评审申请书、医院评审记分办法、医院评审判定结果等内容的《医院评审标准手册》，便于各医院结合本院的实际情况，在正式接受评审前，依据《手册》的标准开展自我评价并对照标准进行相应准备。认真学习《手册》，深刻理解医院评审标准的评价指标、考核与评审要点等，并有针对性地加强准备，加强持续改进，这一点是成功通过评审的重要一环。
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第三，加强组织领导，充分发挥护理部和各级护士长在评审准备过程中的作用。护理部要遵照本院评审领导小组、院评审办公室的要求和指示积极开展工作，认真完成院评审办公室所布置的各项工作。护理部要做好组织发动工作，加强组织协调；带领各级护士长及全体护士齐心协力完成评审准备工作。护理部主任要负责总体协调；护理部副主任、总护士长、护理部干事要下到具体科室，负责监管落实；各级护士长负责本科室的准备工作。要层层抓落实，做到责任到人，各尽其职，各负其责。
第四，实事求是地填写“医院评审基本情况调查表”。在讲到这一点时，几位护理部主任反复强调一定要做到实事求是，因为评审过程中一旦发现医院存在修改病历、编造记录等弄虚作假的行为，医院评审工作将立即被中止。几位护理部主任认为，如果对照评比标准，某项工作本院以前并未开展或开展的不好，此时切忌弄虚作假，伪造假数据、假记录，而是应该在如实填写的同时，依据标准的要求马上将此项工作开展起来。这实际上体现了通过评审促进医院质量、安全、服务方面持续改进与提高的宗旨。
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第五，认真准备各种备查资料。准备备查资料十分重要，因为表格中填写的每一项内容都要有相应的资料来加以说明和证实。填完“医院评审基本情况调查表”后，就要依据填写的相关内容和数据准备备查资料，以说明所填写的内容是真实的、是有据可查的。护理部需要准备的备查资料有：①护理管理资料，包括护理管理组织体系、护理人员状况、护士注册情况、护士长竞聘上岗资料等；②有关规章制度资料，包括医院规章制度、部门规章制度、护理操作规章、护理常规、护理文书书写规范等；③护理质量管理资料，包括卫生行政部门及本院的质量控制文件、质量控制领导架构、质量控制责任等；④护理质量安全管理资料，包括质量控制流程、各种应急预案等；⑤护理质量持续改进资料，包括质量控制检查原始资料、护士长值班查岗记录、护理缺陷投诉登记记录、护理安全分析记录、晨会交接班记录等；⑥医院感染管理资料，如有关防范SARS的资料、消毒隔离制度等；⑦护理人员培训资料，包括新护士的岗前培训资料、合同护士管理培训资料、护士操作考核成绩和理论考核成绩记录等；⑧护理继续教育资料，包括护理继续教育管理文件、继续教育课程安排、继续教育原始存档资料等；⑨教学科研资料，包括新技术准入制度、开展新技术资料、进修及实习管理资料等；⑩护理工作量、工作质量报表、病人满意度调查记录汇总及原始资料等。
第六，在进行准备的过程中，应注意做到持续改进，不断完善和提高服务和管理质量。医院依据评审手册进行自评和准备的过程，也是医院按照标准的要求建立健全各项规章制度，完善和提高管理、服务质量，体现持续改进的过程。几位护理部主任都表示，在准备过程中，发现问题和不足要及时解决和完善。
第七，落实和改进有关工作。将准备过程中完善和健全的规章制度下发各有关部门，发动大家认真学习和落实，切忌将各种修改完善后的规章制度“束之高阁”。护理部要深入科室检查落实情况，找出差距，指导改进。护理部可以组织不同科室护士长进行交叉检查，便于发现问题，取长补短；也可以通过模拟评审的方式发现不足之处并加以改进。□本报记者孙红霞, http://www.100md.com