百名博士中医临症精华 慢性丙型肝炎的辨治规律探讨
丙型肝炎是波及全球的传染病，虽然其临床表现与其它类型的病毒性肝炎相似,但是约有50%以上的急性丙型肝炎发展为长期转氨酶升高、组织学呈现慢性肝炎病变,约有10%～25%的病例最终发展为肝硬化,而且慢性丙型肝炎和肝硬化病人中有一部分可发展为肝癌,对人类健康危害极大。近年来,我国慢性丙型肝炎的检出率有增高的趋势。治疗上西医主要依靠干扰素,但疗效不令人满意,且价格昂贵,副作用明显。中医中药在慢性丙型肝炎的治疗中已有可喜的苗头。我们自1992年起开展中医药治疗慢性丙型肝炎的研究,现将临证体会报告如下：
一、病因病机
祖国医学虽无“慢性丙型肝炎”的病名记载，但是根据临床表现分析,本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“症积”等病证的范畴。据观察,输血感染丙型肝炎病毒是丙型肝炎的重要发病原因,如单采血浆、输注凝血因子浓缩剂、注射抗血友病因子、血液透析、器官移植、静脉吸毒等;在我国则以输血监测不严格引起。这样,疫毒热邪直接侵入营血,损伤藏血之肝脏,从而引起发病。另一方面,慢性丙型肝炎还有散在发病者,其传播途径不明。我们根据其临床表现,审证求因,部分患者临床可见纳呆、胸痞、腹胀、口苦、舌苔黄腻、脉滑数等症状体征,与湿热入侵、脾胃纳运失常有关。所以说外感湿热疫毒侵犯肝胆脾胃是慢性丙型肝炎发病的外因。外因必须通过内因起作用,其内因乃正气亏损,脏腑功能失调。丙型肝炎的发病80%以上与输血或使用血液制品有关,40%以上患者有手术史。这些病人或患有肿瘤、消化道出血、慢性肾功能不全、血友病等,正逢机体在大病、久病或机体损伤阶段,正气亏虚,脏腑功能失常,抗邪不力,疫毒湿热乘虚侵袭人体,又进一步扰乱人体的生理功能,破坏人体的物质结构,从而发生种种病理变化。疫毒热邪深入血分,与血相互搏击,则使血流迟缓,甚则留滞而不行,形成瘀血;或疫毒热邪迫血妄行,血溢脉外,离经之血停而为瘀血,从而形成疫毒瘀热互结的病理变化。湿热之邪可从外感受,影响脾运,阻遏气机,熏蒸肝胆;或素体脾虚湿盛,外邪尤易入侵,形成湿热内蕴;亦可因邪毒深伏血分,留于肝脏,以致肝气郁结,疏泄失常,脾运失健,湿从内生,日久化热,形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分,又可损伤肝阴,耗伤肝血,甚至子病及母,形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾,又可损伤脾气;或湿邪久蕴,脾气受损,从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪,粘滞难化,缠绵难去,日久则困遏脾气,损伤脾阳,或因脾气虚弱,气虚及阳。脾阳既虚,进一步发展又可伤肾阳,形成脾肾阳虚。可见,慢性丙型肝炎的主要病机在于热毒瘀结、肝脾损伤。病理性质属本虚标实,虚实夹杂,虽有正气亏虚的一面,但仍偏于邪实。病理因素可有湿、热、瘀、毒、气滞等,但以热毒、瘀毒为主。由于邪毒内盛,往往耗伤正气,正气虚弱,又难以驱邪外出,二者互为因果,使得病情缠绵难愈,甚至恶化,变生癥积。所以正虚毒瘀是慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。
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二、辨证施治
(一)正虚毒瘀证
症见胁痛如刺,痛处固定,胁下症积,面色晦暗,或见赤丝血缕,齿鼻衄血,神疲乏力,纳差便溏。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉象细弦或细涩。治拟凉血解毒,调养肝脾。方选犀角地黄汤加味:水牛角片15克(先煎),生地黄12克,丹皮10克,赤芍12克,虎杖30克,柴胡4克,女贞子12克,云苓12克,黄芪15克,白花蛇舌草30克,枸杞子12克,川朴6克。若正虚不著,主要表现为热毒瘀结,大便成形或大便干结者,可去云苓、黄芪,加制军、枳实;热毒甚者,加紫草、田基黄、鸡骨草;衄血明显者,加仙鹤草、茜草、参三七粉;胁下癥积无出血之象者,加莪术、红花、炮山甲。
(二)肝郁脾虚证
症见胁肋胀痛或窜痛,心情抑郁,嗳气太息,胸闷脘痞,口淡乏力,纳食减少,腹胀便溏,面色少华,体倦乏力。舌质淡、苔薄白,脉细弦。治拟疏肝解郁,健脾助运。方选柴胡疏肝散合参苓白术散加减:醋炒柴胡4克,炒白芍12克,枳壳10克,大川芎10克,制香附10克,广郁金10克,潞党参12克,炒白术10克,云茯苓12克,薏苡仁12克,炒谷麦芽(各)12克。胁痛较甚者,加川楝子、延胡、片姜黄;脾虚明显者,加淮山药、炙黄芪;咽中梗阻者,加苏梗、川朴、法半夏;夹湿者,加苍术、厚朴、陈皮;夹有湿热者,加凤尾草、败酱草。
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(三)湿热内蕴证
症见目肤俱黄,黄色较为鲜明,胸闷脘痞胁痛,口苦而干,渴不多饮,食欲不振,心烦易怒,小便黄赤,大便溏垢或秘结。舌质红、苔黄腻,脉象滑数或弦数。治拟清热解毒,利湿退黄。方选茵陈蒿汤加味:茵陈15克,焦山栀10克,制军10克,茯苓12克,猪苓12克,柴胡6克,广郁金10克,泽兰12克,白茅根15克,炒陈皮10克。阳明热甚者,制军可改用生大黄;腹胀甚者,加枳实、川朴;热毒偏盛者,加龙胆草、炒芩、川连;湿邪偏盛者,选用茵陈四苓汤加味:茵陈15克,猪茯苓(各)15克,炒苍术10克,泽兰、泽泻(各)12克,法半夏10克,川朴6克,藿香、佩兰(各)10克,黄芩10克,车前草15克。
(四)气阴两虚证
症见形体消瘦,精神疲惫,动则汗出,胁痛隐隐,心烦口干,头晕目涩,时或齿衄、鼻衄。舌质红或淡红或紫暗、苔少,脉细涩或细数。治拟益气养阴,补益肝脾。方选生脉散合一贯煎加减:党参12克,北沙参12克,黄芪15克,生地黄12克,大麦冬12克,枸杞子12克,炒当归10克,川楝子10克,赤、白芍(各)10克,淮山药12克。胁痛较甚者,加醋柴胡、广郁金;阴虚夹血热较甚者,加女贞子、墨旱莲、丹皮;肾虚腰膝酸软者,加怀牛膝、杜仲、桑寄生;夹有热毒者,加虎杖、蒲公英。
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(五)脾肾阳虚证
症见形寒喜暖,四肢不温,神疲乏力,两胁隐痛不适,腰膝酸冷,食少,腹胀便溏,浮肿尿少。舌质淡胖,舌边齿印,苔白或滑,脉沉迟或沉细而弱。治拟温补脾肾。方选附子理中丸加减:炮附子6克,干姜4克,炒白术10克,炙甘草10克,仙灵脾10克,仙茅10克,巴戟天10克,菟丝子10克,补骨脂10克,云苓12克,猪苓12克。温肾阳的同时,可配以生地12克、枸杞子12克等滋补肾阴,以阴中求阳,并可防止阳药助火之弊。瘀血明显者,加赤芍、当归;气滞腹胀较著者,加莱菔子、大腹皮;夹有水湿者,加川椒目、泽兰、泽泻、玉米须。
三、临证要点
慢性丙型肝炎病程长,病机错综复杂,但其中关键在于热毒瘀结血分,临证所见常表现为胁肋刺痛、面色晦暗、赤丝血缕、手掌殷红、齿鼻衄血、胁下症积、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉象弦涩。据现代医学研究发现慢性丙型肝炎患者前纤维蛋白原升高者也较多,由于长期肝细胞充血水肿、变性坏死,组织学观察见有结缔组织增生、正常小叶结构破坏,肝毛细血管阻塞,造成微循环障碍,这些都提示慢性丙型肝炎有热毒血瘀的存在。
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又因为肝乃藏血之脏,热毒久留,迁延不解,又可直接耗伤肝之阴血,造成肝体失养,肝用失常。肝病最易犯脾,肝失疏泄可致脾失健运,所以说热毒瘀结、肝脾损伤是慢性丙型肝炎的病机关键。其它如气阴耗损、湿热内蕴,甚至脾肾阳虚都可由此发展而来。
正因为慢性丙型肝炎病邪潜伏较深,病变重点在血分,病势缠绵,常常造成瘀热互结、邪毒内盛,故治疗上首当考虑清热解毒、凉血化瘀,重用入血分之药物,使邪热由深出浅,阻止病情进一步发展,且可防止由于瘀热伤络、络伤血溢,正如叶天士所云:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。此外还可起到保护阴液免受损伤的作用。常用药物如:水牛角、赤芍、丹皮、虎杖、山栀、苦参等等。
本病病位主要在肝脾,病久常见肝失疏泄,脾失健运,肝脾两伤,因此调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节。所谓调肝,即疏肝解郁、行气畅血之意。肝气疏泄有利于气机的流通和血液畅行,可防止瘀血的形成,同时亦有助于湿、痰等病邪之祛除;疏肝亦能健脾,帮助恢复脾的运化功能,常用药物如:柴胡、郁金、制香附、佛手等。调肝还包含着一定的补肝之意,因本病病程中,肝脏除功能失调外,还可出现肝血受损、肝阴耗伤,故常用甘杞子、制首乌等补益肝阴肝血。治脾主要是健脾助运,脾气健运,则能正常地运化精微和水液,既有利于祛除已生之痰、湿,又能杜绝产生痰湿之源,当然也可酌配补益脾气之品,使根本得固。常用健脾助运药如炒白术、云苓、炙鸡金、莱菔子、陈皮、砂仁等,补益脾气常用党参、黄芪之类。B09.
作者简介
周珉 ，女，1949年出生。1989年于南京中医药大学获博士学位，现任江苏省卫生厅厅长，南京中医药大学教授、博士生导师。主要从事肝病、外感热病以及内科杂病的临床研究。, 百拇医药(周 珉)
一、病因病机
祖国医学虽无“慢性丙型肝炎”的病名记载，但是根据临床表现分析,本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“症积”等病证的范畴。据观察,输血感染丙型肝炎病毒是丙型肝炎的重要发病原因,如单采血浆、输注凝血因子浓缩剂、注射抗血友病因子、血液透析、器官移植、静脉吸毒等;在我国则以输血监测不严格引起。这样,疫毒热邪直接侵入营血,损伤藏血之肝脏,从而引起发病。另一方面,慢性丙型肝炎还有散在发病者,其传播途径不明。我们根据其临床表现,审证求因,部分患者临床可见纳呆、胸痞、腹胀、口苦、舌苔黄腻、脉滑数等症状体征,与湿热入侵、脾胃纳运失常有关。所以说外感湿热疫毒侵犯肝胆脾胃是慢性丙型肝炎发病的外因。外因必须通过内因起作用,其内因乃正气亏损,脏腑功能失调。丙型肝炎的发病80%以上与输血或使用血液制品有关,40%以上患者有手术史。这些病人或患有肿瘤、消化道出血、慢性肾功能不全、血友病等,正逢机体在大病、久病或机体损伤阶段,正气亏虚,脏腑功能失常,抗邪不力,疫毒湿热乘虚侵袭人体,又进一步扰乱人体的生理功能,破坏人体的物质结构,从而发生种种病理变化。疫毒热邪深入血分,与血相互搏击,则使血流迟缓,甚则留滞而不行,形成瘀血;或疫毒热邪迫血妄行,血溢脉外,离经之血停而为瘀血,从而形成疫毒瘀热互结的病理变化。湿热之邪可从外感受,影响脾运,阻遏气机,熏蒸肝胆;或素体脾虚湿盛,外邪尤易入侵,形成湿热内蕴;亦可因邪毒深伏血分,留于肝脏,以致肝气郁结,疏泄失常,脾运失健,湿从内生,日久化热,形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分,又可损伤肝阴,耗伤肝血,甚至子病及母,形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾,又可损伤脾气;或湿邪久蕴,脾气受损,从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪,粘滞难化,缠绵难去,日久则困遏脾气,损伤脾阳,或因脾气虚弱,气虚及阳。脾阳既虚,进一步发展又可伤肾阳,形成脾肾阳虚。可见,慢性丙型肝炎的主要病机在于热毒瘀结、肝脾损伤。病理性质属本虚标实,虚实夹杂,虽有正气亏虚的一面,但仍偏于邪实。病理因素可有湿、热、瘀、毒、气滞等,但以热毒、瘀毒为主。由于邪毒内盛,往往耗伤正气,正气虚弱,又难以驱邪外出,二者互为因果,使得病情缠绵难愈,甚至恶化,变生癥积。所以正虚毒瘀是慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。
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二、辨证施治
(一)正虚毒瘀证
症见胁痛如刺,痛处固定,胁下症积,面色晦暗,或见赤丝血缕,齿鼻衄血,神疲乏力,纳差便溏。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉象细弦或细涩。治拟凉血解毒,调养肝脾。方选犀角地黄汤加味:水牛角片15克(先煎),生地黄12克,丹皮10克,赤芍12克,虎杖30克,柴胡4克,女贞子12克,云苓12克,黄芪15克,白花蛇舌草30克,枸杞子12克,川朴6克。若正虚不著,主要表现为热毒瘀结,大便成形或大便干结者,可去云苓、黄芪,加制军、枳实;热毒甚者,加紫草、田基黄、鸡骨草;衄血明显者,加仙鹤草、茜草、参三七粉;胁下癥积无出血之象者,加莪术、红花、炮山甲。
(二)肝郁脾虚证
症见胁肋胀痛或窜痛,心情抑郁,嗳气太息,胸闷脘痞,口淡乏力,纳食减少,腹胀便溏,面色少华,体倦乏力。舌质淡、苔薄白,脉细弦。治拟疏肝解郁,健脾助运。方选柴胡疏肝散合参苓白术散加减:醋炒柴胡4克,炒白芍12克,枳壳10克,大川芎10克,制香附10克,广郁金10克,潞党参12克,炒白术10克,云茯苓12克,薏苡仁12克,炒谷麦芽(各)12克。胁痛较甚者,加川楝子、延胡、片姜黄;脾虚明显者,加淮山药、炙黄芪;咽中梗阻者,加苏梗、川朴、法半夏;夹湿者,加苍术、厚朴、陈皮;夹有湿热者,加凤尾草、败酱草。
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(三)湿热内蕴证
症见目肤俱黄,黄色较为鲜明,胸闷脘痞胁痛,口苦而干,渴不多饮,食欲不振,心烦易怒,小便黄赤,大便溏垢或秘结。舌质红、苔黄腻,脉象滑数或弦数。治拟清热解毒,利湿退黄。方选茵陈蒿汤加味:茵陈15克,焦山栀10克,制军10克,茯苓12克,猪苓12克,柴胡6克,广郁金10克,泽兰12克,白茅根15克,炒陈皮10克。阳明热甚者,制军可改用生大黄;腹胀甚者,加枳实、川朴;热毒偏盛者,加龙胆草、炒芩、川连;湿邪偏盛者,选用茵陈四苓汤加味:茵陈15克,猪茯苓(各)15克,炒苍术10克,泽兰、泽泻(各)12克,法半夏10克,川朴6克,藿香、佩兰(各)10克,黄芩10克,车前草15克。
(四)气阴两虚证
症见形体消瘦,精神疲惫,动则汗出,胁痛隐隐,心烦口干,头晕目涩,时或齿衄、鼻衄。舌质红或淡红或紫暗、苔少,脉细涩或细数。治拟益气养阴,补益肝脾。方选生脉散合一贯煎加减:党参12克,北沙参12克,黄芪15克,生地黄12克,大麦冬12克,枸杞子12克,炒当归10克,川楝子10克,赤、白芍(各)10克,淮山药12克。胁痛较甚者,加醋柴胡、广郁金;阴虚夹血热较甚者,加女贞子、墨旱莲、丹皮;肾虚腰膝酸软者,加怀牛膝、杜仲、桑寄生;夹有热毒者,加虎杖、蒲公英。
, 百拇医药
(五)脾肾阳虚证
症见形寒喜暖,四肢不温,神疲乏力,两胁隐痛不适,腰膝酸冷,食少,腹胀便溏,浮肿尿少。舌质淡胖,舌边齿印,苔白或滑,脉沉迟或沉细而弱。治拟温补脾肾。方选附子理中丸加减:炮附子6克,干姜4克,炒白术10克,炙甘草10克,仙灵脾10克,仙茅10克,巴戟天10克,菟丝子10克,补骨脂10克,云苓12克,猪苓12克。温肾阳的同时,可配以生地12克、枸杞子12克等滋补肾阴,以阴中求阳,并可防止阳药助火之弊。瘀血明显者,加赤芍、当归;气滞腹胀较著者,加莱菔子、大腹皮;夹有水湿者,加川椒目、泽兰、泽泻、玉米须。
三、临证要点
慢性丙型肝炎病程长,病机错综复杂,但其中关键在于热毒瘀结血分,临证所见常表现为胁肋刺痛、面色晦暗、赤丝血缕、手掌殷红、齿鼻衄血、胁下症积、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉象弦涩。据现代医学研究发现慢性丙型肝炎患者前纤维蛋白原升高者也较多,由于长期肝细胞充血水肿、变性坏死,组织学观察见有结缔组织增生、正常小叶结构破坏,肝毛细血管阻塞,造成微循环障碍,这些都提示慢性丙型肝炎有热毒血瘀的存在。
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又因为肝乃藏血之脏,热毒久留,迁延不解,又可直接耗伤肝之阴血,造成肝体失养,肝用失常。肝病最易犯脾,肝失疏泄可致脾失健运,所以说热毒瘀结、肝脾损伤是慢性丙型肝炎的病机关键。其它如气阴耗损、湿热内蕴,甚至脾肾阳虚都可由此发展而来。
正因为慢性丙型肝炎病邪潜伏较深,病变重点在血分,病势缠绵,常常造成瘀热互结、邪毒内盛,故治疗上首当考虑清热解毒、凉血化瘀,重用入血分之药物,使邪热由深出浅,阻止病情进一步发展,且可防止由于瘀热伤络、络伤血溢,正如叶天士所云:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。此外还可起到保护阴液免受损伤的作用。常用药物如:水牛角、赤芍、丹皮、虎杖、山栀、苦参等等。
本病病位主要在肝脾,病久常见肝失疏泄,脾失健运,肝脾两伤,因此调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节。所谓调肝,即疏肝解郁、行气畅血之意。肝气疏泄有利于气机的流通和血液畅行,可防止瘀血的形成,同时亦有助于湿、痰等病邪之祛除;疏肝亦能健脾,帮助恢复脾的运化功能,常用药物如:柴胡、郁金、制香附、佛手等。调肝还包含着一定的补肝之意,因本病病程中,肝脏除功能失调外,还可出现肝血受损、肝阴耗伤,故常用甘杞子、制首乌等补益肝阴肝血。治脾主要是健脾助运,脾气健运,则能正常地运化精微和水液,既有利于祛除已生之痰、湿,又能杜绝产生痰湿之源,当然也可酌配补益脾气之品,使根本得固。常用健脾助运药如炒白术、云苓、炙鸡金、莱菔子、陈皮、砂仁等,补益脾气常用党参、黄芪之类。B09.
作者简介
周珉 ，女，1949年出生。1989年于南京中医药大学获博士学位，现任江苏省卫生厅厅长，南京中医药大学教授、博士生导师。主要从事肝病、外感热病以及内科杂病的临床研究。, 百拇医药(周 珉)