《伤寒论》方药解析 麻黄汤禁例(一)
[原文]
咽喉干燥者，不可发汗。(83)
[提要]
指出阴虚咽燥者，不可发汗。
[阐论]
咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户。咽喉是三阴经所循之处，为“诸阴之所聚”，尤其手太阴肺和足少阴肾经，均贯于喉。《伤寒论直解》曰：“脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，皆三阴经脉所循之处也。”生理情况下，它必依赖于肺、肾之阴液的滋养和润泽。故阴精充足，滋润于上下，灌溉于内外，并无咽喉干燥之感。今咽喉干燥，说明人体阴液不足，特别是肺肾之阴已亏。此时即使患有太阳表证，亦不可辛温发汗，发汗必更伤阴精且阴虚者多生内热，辛温发汗，不仅耗阴而且更助阳热，从而可能导致不良后果因此咽喉干燥者，虽有表证亦不能用辛温发汗。此条之“咽喉干燥”，临床应将咽喉红肿，咽喉疼痛包含在内，此二者往往重于前者。治疗太阳表证(感冒)当依据咽喉干燥，或红肿、疼痛来辨别太阳伤寒、中风与温病，或是风寒之邪已化热，这是鉴别寒温的关键。外感病中观察咽喉状况是必不可少的望诊。儿科尤为重要，咽喉有无热象是治疗外感用药的关键。依笔者之验，太阳表证兼有“咽喉干燥者”，于解表剂中酌加清热利咽之品为佳。
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本条未提出治法，可宗滋阴发汗的原则，采用千金葳蕤汤，即葳蕤(玉竹)、白薇、麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香各6克、石膏15克或宗《医垒元戎》提出宜小柴胡汤治之。
本条提出了临床治疗外感时，要注意询问病人咽喉是否干燥。若咽干切忌用辛温发汗之剂，而宜用辛凉、甘寒之药透达外表。后世温病家据此引伸出温病初期咽痛者，皆不可辛温发汗的禁忌。
[原文]
淋家，不可发汗，发汗必便血。(84)
[提要]
淋家不可发汗及误汗后的变证。
[阐论]
久患淋病之人，尿频而量少，尿道疼痛，小腹急迫不舒。病因多由肾阴虚而膀胱有热所致。膀胱与肾相表里。膀胱腑热日久不解，必伤少阴之肾。凡膀胱热盛，致少阴阴亏的病人，即使有太阳表证亦不可发汗。因为以辛温发汗，不仅会助膀胱之热，而且更伤少阴之阴，以致发生阴虚火旺，邪热侵犯阴络而产生尿血的坏证。
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淋家为临床常见之候，病机常有以下几种情况。
1.膀胱有热，肾阴不足而致，证见小便频数、尿色黄赤、口渴、烦热、脉细数、舌红少苔，可用猪苓汤。
2.膀胱有热，并无肾阴虚象者，可用八正散或导赤散。
3.肾阴不足，小便不利、腰膝酸软、脉沉细数、舌尖红，可用六味地黄丸。以上几种情况，新感外邪，证见发热恶寒、头痛鼻塞、流涕者，皆不可用辛温发汗法。若淋家外感，可采用辛凉解表之剂，亦可据《南阳活人书》所载，用小柴胡汤和解之。
误施汗法，而致尿血者，可用养阴清热凉血法治疗，方用猪苓汤或小蓟饮子。
本文之“淋家”，临床实指中医之淋证，包括热、石、气、血、膏、劳等诸淋，现代医学则称“泌尿系感染”包括膀胱炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎以及泌尿系结石症等。淋家出现发热、恶寒、头痛、身痛等症，可有二种情况：一者淋家复感外邪，而现太阳表证；二者淋病本证在疾病过程中亦常出现类似太阳表证之发热恶寒、头痛、身痛等症。前者治疗太阳之表证禁用辛温发汗，后者淋病本证之发热恶寒之象，并非外感，故当以治淋为首任，决不可误施汗法。
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[原文]
疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则疒。(85)
[提要]
营血不足之疮家不可发汗。
[原文]
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能目旬，不得眠。(86)
[提要]
阴血不足的衄家不可发汗。
[原文]
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。(87)
[提要]
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失血之人，禁用汗法。
[阐论]
疮家、衄家、亡血家均属营血不足，禁用辛温发汗。
1.疮家复感外邪，致卫闭营郁而引起身疼痛，不可用汗法解之，因为汗血同源。疮家营血已伤，发汗必然更伤营血，故不可发汗。误用辛温发汗，则可致痉。证见筋脉拘急、口噤不开、角弓反张等。这些症状是疮家发汗后，血虚不能润养筋脉之故。本条所论的痉，是症状表现，与《金匮要略》中的痉病不同。痉发生的原因是多方面的，过汗伤津致痉是原因之一。正如《医宗金鉴·杂病心法要诀》所说：“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮犬咬破风伤。”
所谓“疮家”即指久患疮病之人，亦可包括急性疔毒恶疮突发者。关于疮家身疼痛的机理，一为久患疮疡，营血受伤，筋脉失养，故疮家本有身疼痛；二为疮家复感寒邪，卫闭营郁而致身痛，临证当从两方面考虑为宜。对疮家外感的治疗，有主张用养血发汗法；有主张用小建中汤加参芪治疗；有主张在扶正解毒的基础上配以荆芥、防风之类，可资辨证论治。据临床之见，一般可以采用荆防败毒散为主方，药用羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、人参、桔梗、川芎、荆芥、防风、甘草，亦可用小柴胡汤加山栀子、豆豉、金银花等。
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对疮家本有之身疼痛，发热恶寒等类似外感之证，切不可误用发汗之法。此当清热解毒治其疮疡，而收热退身和之效。临床实践中疔毒，多发性节肿，丹毒、蜂窝组织炎，毛囊炎等症。因感染引起的发热，若误用辛温解表发汗，尤如抱薪救火，以致热毒伤血则痉，此类似现代西医所见因疮疡感染而致菌血症、败血症。
2.经常鼻衄之人，多因阳经有热动血而致，久衄必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪，也不可辛温发汗。若强发汗，势必更加损伤阴血而助阳热，产生“额上陷、脉急紧，直视不能目旬，不得眠”的变证。“额上陷、脉急紧”，是阴液耗伤，血脉失养所致，表现为额上肌肉陷下、血脉拘急。误汗之后，出现此现象，一因汗后津伤，无阴血充养和滋润；二因辛温发汗更助阳热，邪热更炽，灼津耗液，以致血脉拘急而紧。这一部位在诊断上尚有其他意义，凡人体气血津液的盛衰，在额部往往反映最明显。如临床所见亡阴失水患者，额部肌肉多呈干瘪塌陷之象。衄家外感，可取小柴胡汤加生地、白茅根、丹皮、白芍等清热凉血之品。
3.亡血家，亡，乃丢失之意。指平素因各种原因引起的失血患者。气帅血行，血为气府，气血相互依存，所以亡血之人，不仅伤血，而且耗气。因此，亡血家虽患伤寒表证，也不可辛温发汗。此乃血汗同源，夺血者无汗之理。若强发汗，不但更伤阴血，而且重损阳气，以致发生“寒栗而振”的变证，表现为畏寒怕冷，周身振栗。亡血家临床较为多见，如月经过多，痔疮出血、咯血、呕血、便血、贫血以及外伤出血等。这些病人若患外感风寒，治疗原则应当在益气养血的基础上，微发其汗，可酌选葱白七味饮(葱白、葛根、豆豉、生姜、麦冬、地黄、劳水)，或小柴胡汤加生地、葛根等。
, 百拇医药
[原文]
汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88)
[提要]
平素多汗者不可发汗。
[阐论]
汗乃心之液，靠阳气蒸化津液而生成。汗家多汗，卫阳不固，阳气已虚，阴液亦伤。故心之阴阳气血早已先伤，若重发汗，势必更伤心之气血，而产生变证。心失所养，则神虚不能任物，致神识恍惚，心乱不能自主。“恍惚”为不明之貌，指神识若明若暗，不甚清楚。心与小肠相表里，心之阴血虚，影响小肠之液不足，致“小便已，阴疼”，言其便后，尿道中痛疼。治用禹余粮丸。
“汗家”不可重发汗，临证引深认识，肌表不固，汗多之时，应用汗法，皆当慎重，如夏季多汗之时；南方湿热地区，如需发汗，当“因人”、“因时”而异。
, 百拇医药
禹余粮丸原方阙，现据后世医家补注，选录如下：常器之主张“只禹余粮一味，火煅亦可服”；王日休补方“用禹余粮、赤石脂、生梓皮各三两，赤小豆半升，共为末，蜜丸弹子大，以水六升，早暮各一服”；《古本伤寒杂病论》补方，药物组成有“禹余粮四两、人参三两、附子二枚、五味子三合、茯苓三两、干姜三两，上六味，蜜为丸，如梧子大，每服20丸”。近代亦有主张用生脉散合六味地黄丸治疗。皆供参考。
以上83—88条为咽干、淋家、疮家、衄家、亡血、汗家，皆为阴虚营血不足禁汗者，咽干为病在上焦，淋家为病在下焦，疮家为病在体表。三者对照，相互发明，有对比启迪之义。衄家亡血，汗家为伤津耗血，皆阴虚之例。故后世创滋阴发汗法，如千金葳蕤汤；《通俗伤寒论》之加减葳蕤汤(生葳蕤、生葱白、桔梗、白薇、豆豉、薄荷、甘草、红枣)养血发汗法如葱白七味饮。, http://www.100md.com(聂惠民)
咽喉干燥者，不可发汗。(83)
[提要]
指出阴虚咽燥者，不可发汗。
[阐论]
咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户。咽喉是三阴经所循之处，为“诸阴之所聚”，尤其手太阴肺和足少阴肾经，均贯于喉。《伤寒论直解》曰：“脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，皆三阴经脉所循之处也。”生理情况下，它必依赖于肺、肾之阴液的滋养和润泽。故阴精充足，滋润于上下，灌溉于内外，并无咽喉干燥之感。今咽喉干燥，说明人体阴液不足，特别是肺肾之阴已亏。此时即使患有太阳表证，亦不可辛温发汗，发汗必更伤阴精且阴虚者多生内热，辛温发汗，不仅耗阴而且更助阳热，从而可能导致不良后果因此咽喉干燥者，虽有表证亦不能用辛温发汗。此条之“咽喉干燥”，临床应将咽喉红肿，咽喉疼痛包含在内，此二者往往重于前者。治疗太阳表证(感冒)当依据咽喉干燥，或红肿、疼痛来辨别太阳伤寒、中风与温病，或是风寒之邪已化热，这是鉴别寒温的关键。外感病中观察咽喉状况是必不可少的望诊。儿科尤为重要，咽喉有无热象是治疗外感用药的关键。依笔者之验，太阳表证兼有“咽喉干燥者”，于解表剂中酌加清热利咽之品为佳。
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本条未提出治法，可宗滋阴发汗的原则，采用千金葳蕤汤，即葳蕤(玉竹)、白薇、麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香各6克、石膏15克或宗《医垒元戎》提出宜小柴胡汤治之。
本条提出了临床治疗外感时，要注意询问病人咽喉是否干燥。若咽干切忌用辛温发汗之剂，而宜用辛凉、甘寒之药透达外表。后世温病家据此引伸出温病初期咽痛者，皆不可辛温发汗的禁忌。
[原文]
淋家，不可发汗，发汗必便血。(84)
[提要]
淋家不可发汗及误汗后的变证。
[阐论]
久患淋病之人，尿频而量少，尿道疼痛，小腹急迫不舒。病因多由肾阴虚而膀胱有热所致。膀胱与肾相表里。膀胱腑热日久不解，必伤少阴之肾。凡膀胱热盛，致少阴阴亏的病人，即使有太阳表证亦不可发汗。因为以辛温发汗，不仅会助膀胱之热，而且更伤少阴之阴，以致发生阴虚火旺，邪热侵犯阴络而产生尿血的坏证。
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淋家为临床常见之候，病机常有以下几种情况。
1.膀胱有热，肾阴不足而致，证见小便频数、尿色黄赤、口渴、烦热、脉细数、舌红少苔，可用猪苓汤。
2.膀胱有热，并无肾阴虚象者，可用八正散或导赤散。
3.肾阴不足，小便不利、腰膝酸软、脉沉细数、舌尖红，可用六味地黄丸。以上几种情况，新感外邪，证见发热恶寒、头痛鼻塞、流涕者，皆不可用辛温发汗法。若淋家外感，可采用辛凉解表之剂，亦可据《南阳活人书》所载，用小柴胡汤和解之。
误施汗法，而致尿血者，可用养阴清热凉血法治疗，方用猪苓汤或小蓟饮子。
本文之“淋家”，临床实指中医之淋证，包括热、石、气、血、膏、劳等诸淋，现代医学则称“泌尿系感染”包括膀胱炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎以及泌尿系结石症等。淋家出现发热、恶寒、头痛、身痛等症，可有二种情况：一者淋家复感外邪，而现太阳表证；二者淋病本证在疾病过程中亦常出现类似太阳表证之发热恶寒、头痛、身痛等症。前者治疗太阳之表证禁用辛温发汗，后者淋病本证之发热恶寒之象，并非外感，故当以治淋为首任，决不可误施汗法。
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疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则疒。(85)
[提要]
营血不足之疮家不可发汗。
[原文]
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能目旬，不得眠。(86)
[提要]
阴血不足的衄家不可发汗。
[原文]
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。(87)
[提要]
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失血之人，禁用汗法。
[阐论]
疮家、衄家、亡血家均属营血不足，禁用辛温发汗。
1.疮家复感外邪，致卫闭营郁而引起身疼痛，不可用汗法解之，因为汗血同源。疮家营血已伤，发汗必然更伤营血，故不可发汗。误用辛温发汗，则可致痉。证见筋脉拘急、口噤不开、角弓反张等。这些症状是疮家发汗后，血虚不能润养筋脉之故。本条所论的痉，是症状表现，与《金匮要略》中的痉病不同。痉发生的原因是多方面的，过汗伤津致痉是原因之一。正如《医宗金鉴·杂病心法要诀》所说：“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮犬咬破风伤。”
所谓“疮家”即指久患疮病之人，亦可包括急性疔毒恶疮突发者。关于疮家身疼痛的机理，一为久患疮疡，营血受伤，筋脉失养，故疮家本有身疼痛；二为疮家复感寒邪，卫闭营郁而致身痛，临证当从两方面考虑为宜。对疮家外感的治疗，有主张用养血发汗法；有主张用小建中汤加参芪治疗；有主张在扶正解毒的基础上配以荆芥、防风之类，可资辨证论治。据临床之见，一般可以采用荆防败毒散为主方，药用羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、人参、桔梗、川芎、荆芥、防风、甘草，亦可用小柴胡汤加山栀子、豆豉、金银花等。
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对疮家本有之身疼痛，发热恶寒等类似外感之证，切不可误用发汗之法。此当清热解毒治其疮疡，而收热退身和之效。临床实践中疔毒，多发性节肿，丹毒、蜂窝组织炎，毛囊炎等症。因感染引起的发热，若误用辛温解表发汗，尤如抱薪救火，以致热毒伤血则痉，此类似现代西医所见因疮疡感染而致菌血症、败血症。
2.经常鼻衄之人，多因阳经有热动血而致，久衄必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪，也不可辛温发汗。若强发汗，势必更加损伤阴血而助阳热，产生“额上陷、脉急紧，直视不能目旬，不得眠”的变证。“额上陷、脉急紧”，是阴液耗伤，血脉失养所致，表现为额上肌肉陷下、血脉拘急。误汗之后，出现此现象，一因汗后津伤，无阴血充养和滋润；二因辛温发汗更助阳热，邪热更炽，灼津耗液，以致血脉拘急而紧。这一部位在诊断上尚有其他意义，凡人体气血津液的盛衰，在额部往往反映最明显。如临床所见亡阴失水患者，额部肌肉多呈干瘪塌陷之象。衄家外感，可取小柴胡汤加生地、白茅根、丹皮、白芍等清热凉血之品。
3.亡血家，亡，乃丢失之意。指平素因各种原因引起的失血患者。气帅血行，血为气府，气血相互依存，所以亡血之人，不仅伤血，而且耗气。因此，亡血家虽患伤寒表证，也不可辛温发汗。此乃血汗同源，夺血者无汗之理。若强发汗，不但更伤阴血，而且重损阳气，以致发生“寒栗而振”的变证，表现为畏寒怕冷，周身振栗。亡血家临床较为多见，如月经过多，痔疮出血、咯血、呕血、便血、贫血以及外伤出血等。这些病人若患外感风寒，治疗原则应当在益气养血的基础上，微发其汗，可酌选葱白七味饮(葱白、葛根、豆豉、生姜、麦冬、地黄、劳水)，或小柴胡汤加生地、葛根等。
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汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88)
[提要]
平素多汗者不可发汗。
[阐论]
汗乃心之液，靠阳气蒸化津液而生成。汗家多汗，卫阳不固，阳气已虚，阴液亦伤。故心之阴阳气血早已先伤，若重发汗，势必更伤心之气血，而产生变证。心失所养，则神虚不能任物，致神识恍惚，心乱不能自主。“恍惚”为不明之貌，指神识若明若暗，不甚清楚。心与小肠相表里，心之阴血虚，影响小肠之液不足，致“小便已，阴疼”，言其便后，尿道中痛疼。治用禹余粮丸。
“汗家”不可重发汗，临证引深认识，肌表不固，汗多之时，应用汗法，皆当慎重，如夏季多汗之时；南方湿热地区，如需发汗，当“因人”、“因时”而异。
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禹余粮丸原方阙，现据后世医家补注，选录如下：常器之主张“只禹余粮一味，火煅亦可服”；王日休补方“用禹余粮、赤石脂、生梓皮各三两，赤小豆半升，共为末，蜜丸弹子大，以水六升，早暮各一服”；《古本伤寒杂病论》补方，药物组成有“禹余粮四两、人参三两、附子二枚、五味子三合、茯苓三两、干姜三两，上六味，蜜为丸，如梧子大，每服20丸”。近代亦有主张用生脉散合六味地黄丸治疗。皆供参考。
以上83—88条为咽干、淋家、疮家、衄家、亡血、汗家，皆为阴虚营血不足禁汗者，咽干为病在上焦，淋家为病在下焦，疮家为病在体表。三者对照，相互发明，有对比启迪之义。衄家亡血，汗家为伤津耗血，皆阴虚之例。故后世创滋阴发汗法，如千金葳蕤汤；《通俗伤寒论》之加减葳蕤汤(生葳蕤、生葱白、桔梗、白薇、豆豉、薄荷、甘草、红枣)养血发汗法如葱白七味饮。, http://www.100md.com(聂惠民)
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