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编号:10427608
我国计划经济时期的卫生工作成就及其机制
http://www.100md.com 2004年7月11日 医学捌号楼
     摘要

    中华人民共和国成立后,实行中央集中的计划经济,卫生事业迅速取得了巨大的成就,国民的健康水平有了显著的提高。自从1980年代实行改革开放政策以后,虽然社会、经济出现了生机和发展,人民生活水平明显提高,但卫生事业却反而困难重重。这种看似矛盾的现象实有其政治的、经济的和社会的根源。改革开放前的卫生事业发展模式,是建立在中央集中的计划经济体制基础上的,同时高度统一有效的行政系统,严密的户籍制度和实用化的医学教育,都起着十分重要的作用。但是,由计划经济体制取得的这些成就,是以牺牲社会经济发展的效率和个人的自主为代价的。改革开放是要发展社会主义的市场经济,解放生产力。计划经济下的卫生事业运作系统和方式成失去了其经济基础,因此出现了农村合作医疗解体,医疗费用的不断上涨,公费医疗面临崩溃,医疗机构的异化和医德的衰落。因此,要解决卫生事业的种种困难,必须适应社会和经济基础的变化,改革和创新医疗卫生体制,重建健康保障体系。

    关键词:社会主义卫生体制 计划经济 医疗保障制度 卫生改革 合作医疗
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    旧中国由于连年战乱,政治腐败,经济落后,卫生医疗设施薄弱,疫病蔓延,人民生活困苦,健康水平十分低下。中华人民共和国成立以后,政府采取积极的步骤,在不长的时间里,卫生事业发生了巨大的变化:基层医疗卫生机构特别是农村医疗卫生网的建立,大部分农民能够得到基本的卫生服务;一些曾经猖獗流行的传染病,如天花、霍乱得到控制或消灭,性病和吸毒几近绝迹;传染病死亡率的下降,以及人口死亡率和婴儿死亡率不断下降,平均期望寿命显著延长。在一个人口众多和经济落后的国家里,卫生事业出现了如此辉煌的成就,引起举世的嘱目。一些国家的公共卫生专家曾经认为,中国发展卫生事业的经验,不仅发展中国家应当吸取,也值得发达国家借鉴。世界卫生组织和联合国儿童基金会等国际组织,称赞中国以及印度的喀拉拉邦、斯里兰卡和哥斯达黎加是社会经济水平很低、卫生投入财力很少,但人民的健康状况获得很大改善的典范。1

    然而, 20世纪80年代我国实行改革开放政策以来,虽然社会经济出现了显著的发展,人民生活水平普遍提高,但卫生事业反而困难重重,步履维艰。文革期间曾经普遍推行的农村合作医疗制度几乎全部解体,医疗卫生网的效率下降,公共卫生运作的机制严重削弱;有些传染病的发病率回升,性病和吸毒重新流行;医德衰败,医疗费用不断上涨,原来实行的医疗保障制度不再有效。面对这种现实,有些人感到困惑,少数人留恋往昔的卫生工作的种种做法,企图回归那些年代的轨迹,甚至对改革开放的正确性产生怀疑。
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    实际上,我国卫生事业的发展和曲折,不是一个孤立的现象,而是与经济和行政体制有着密切的关联。过去那种依靠政治运动和政治热情为动力,以计划经济为背景创建起来的医疗卫生体系,特别是农村合作医疗和“赤脚医生”制度,随着经济体制的转变必然终结。在新旧体制转变的过程中,曲折和失败是难以避免的代价,也是我们反思和改革的契机。

    因此,本文反思我国卫生事业的迅速发展的机制,解释当前卫生事业困境是社会经济体制转型的结果,任何企图恢复计划经济时期行之有效的医疗卫生制度,一般都是不会成功的。

    中央集中的计划经济体制

    社会主义运动的兴起和曲折是20世纪的一大特征,尽管各国对“社会主义”有不同的理解和做法,但在实行社会主义纲领的社会改革,都无一例外地在医疗保障上采取平均主义的做法。西欧各国在二战后左派政党执政,建立了包括医疗卫生服务在内的全面的社会福利保障制度,尽管社会生产力高度发达,如今已不堪重负,正在逐步进行改革,减轻政府的负担。不少发展中国家在独立后,也实行过程度不等的国有化和计划经济,通过对经济活动直接控制的再分配,推行有利于大众的生活资料的分配和福利制度,建立详备的社会服务系统,实行消费补贴,以及文化、教育方面的激进改革。这些在一定的时期内,可使人民的健康水平迅速得到明显的改善。但由于这些国家的经济基础薄弱,要在经济增长之前就进行再分配是很困难的。因此,只有在共产党领导的社会主义国家,与中央集权的行政体制相结合,才会相当有效,古巴和前东欧社会主义国家的经验都是如此,而在非共产党领导的国家,如奈温统治下的缅甸和恩克鲁马统治下的加纳和迈克尔•曼雷统治下的牙麦加,虽然也称为社会主义,但由于行政系统薄弱,向社会大众推行指令困难,就无法有效的实行中央集权的计划经济。2
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    中华人民共和国建立以后短短的几年里,就完全消灭了一切私有经济,彻底实现了中央集权的计划经济制度,不仅工业、交通运输、金融和商业,而且服务业和住房,都属于国有或公有,连依靠手工劳作、小片耕种的农业也实行了高度集中的人民公社化。由此,一切个人的生活和行动都要依附于这个经济制度。高度集中的计划经济集聚了社会的大部分资源,投入那些最急需发展、并能带来经济快速增长的部门,造就了建国初期进行大规模工业化建设,对医疗卫生的发展也起了很大的作用,其机制如下。

    1 医疗机构国有化,医疗属福利事业

    在计划经济体制下,一切医疗卫生机构都是公有,属于国家、单位或集体,取消了私立医院和开业医生,所有医生必须在公立机构工作,失去“自由职业者”的身份。政府根据卫生事业的需要和人民生活水平来制定医院和生产医药产品的工厂也由国家包下来,得到政府的经济支持。这使得我国在经济水平很低的条件下维持着规模庞大的医疗卫生系统,按照政府的意志来推进卫生事业,保证人民大众能够享受最基本的保健服务。
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    卫生事业完全是福利性质,医务人员的工资和医疗卫生用品的价格根据中央的政策由政府统一制定,完全失去市场的品格。国家工作人员和厂矿企业职工实行公费或劳保医疗,后者有的还包括家属,费用由所属的单位承担。总之,医疗机构和医药用品的价格以及享受医疗人的工资,都是由中央政府根据经济状况来调控,来保证实行医疗福利。(由于社会主义的分配原则是“按劳分配” 、“不劳动者不得食”,因而当时的城市居民大多有单位就业,也都可以就医,这就是新中国消灭了失业的“神话”。)

    2 医生低工资有利于提供基本的卫生服务

    在建国后一段时间里之所以能够开展大规模的卫生事业活动,人民健康水平能在短期内获得较大的改善,还由于我国的低工资制度。实行低工资但在住房、医疗、教育、交通等服务系统实行补贴,形成社会大众对于单位的依赖,有利于社会控制。工资的增长远低于经济增长,因而中央能够集中资金用于重点卫生项目,如公费医疗、地方病防治。

, 百拇医药     我国的工资标准完全由政府制定,这与其它很多国家不同。医务人员工资限制在低水平,是农村和贫穷地区支持得起医疗卫生机构的原因之一。而所有市场经济国家的医生都是高工资,工资由医学会或专业协会共同协商而不是由政府决定,医疗卫生事业又是人力技术密集型产业,因此医疗费用普遍较为昂贵,医疗保险是承担保障大众健康的主要方法。在计划经济时期,我国采取生产资料公有制和非自由价格政策,实行高积累、低消费、低工资的政策;医务人员低工资可以使贫困地区也养得起政府开办的基层医疗机构,提供最简单的卫生服务。同时规定医疗卫生事业是福利性质,国家工作人员和厂矿企业职工实行公费或劳保医疗,后者有的还包括家属,费用由单位承担。医疗价格不是根据市场,而是根据中央政策由卫生部统一制定。许多医疗用品和药品的价格低于成本,生产工厂由国家补贴,因此医疗费用低廉,有限的公费医疗预算得以维持基本需要。卫生防疫、妇幼保健等预防性服务则完全免费。

    医学院校和所有大学全部收归国有,由国家统一管理,教育全部免费,条件是由政府分配工作。加上政府的职业指派制度和户籍制度(或户口准迁制度),以及相应的粮食和其他基本生活用品配给制和单位配给住房,使得毕业生必须接受指派,否则毫无前途,甚至缺乏生活来源,失去生存条件,因而农村和边远地区能够获得一定的医务人员。
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    3 农村合作医疗和“赤脚医生”的经济基础

    农业集体化以后,特别是人民公社化使政治与经济组织合一,农民除了保存小块的自留地之外,(有些地方连自留地也被当作资本主义尾巴被割掉了)生计完全依赖于生产队,个人的活动必须受组织的支配。在一些地方,“不劳动者不得食”的原则甚至被“不服从者不得食”所取代,对于不接受或不参加卫生运动的公社社员(如普查寄生虫病时,不交大便标本的人)可以施加惩罚,包括扣工分以至在公社大办食堂时期不给饭吃。在这种情况下,群众性卫生运动和计划生育工作很容易开展,只要上级号召,可以迅速动员群众、全民参与,劳动力十分低廉,可以大量地或无偿地投入卫生工作,不准群众有个人的选择,例如除四害、消灭麻雀、灭螺和寄生虫病防治运动,同时预防接种等工作也极易推行。同时,农业的收入由集体组织掌握分配,卫生经费便于筹集,公社及生产队可以直接从集体收入中提取资金,兴办卫生室,搞合作医疗及其它卫生活动。这些在表面上看来并没有向农民筹集经费,实际上是不顾农民的意愿,就事先从他们的分配中扣除了。
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    乡村赤脚医生和卫生员由于合作医疗、掌握的药品资源,有一定的支配权,当时可以赚钱的途径十分有限,因而也还安心于执行上级布置的预防性卫生工作,如预防接种、地方病防治,他们在这些工作中起了一定的作用。人民公社解体后,赤脚医生有较大的自由和机会行医赚钱,同时还有筹集资金和管理上的种种困难,因而依附于集体经济的农村合作医疗体制必然随之瓦解。

    医疗费用上涨是世界性问题,原因是多方面的。医学技术和药物的迅速发展,复杂昂贵的诊疗技术与设备的广泛应用,先前束手无策的疾病有了新的治疗方法;寿命延长,老年人口增加,慢性疾病患病率升高,以及医生工资的增长,医疗机构的发展和管理费用上升。我国的医疗费用上涨,除了上述因素之外,还有一个特有的因素,即经济体制转型过程中,计划经济时期政府补贴的减少和取消,扭曲的价格重新回归市场。此外,由于长期的低工资制及相应的福利享有,大众对医疗费用上涨经济和心理上的承受力不足,因而特别敏感。

    高度统一有效的行政系统
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    中华人民共和国成立以后,除台湾以外,实现了空前的统一。由于中央的高度集权体制,从中央到基层,党政组织纪律严密,全国的每一个角落都在有效的行政管理之下。政府的卫生行政部门系统完整、机构庞大,在党政首长直接领导之下,运作十分有效。因此,中央的卫生政策指令在全国城乡的贯彻执行,畅通无阻。建国初期,党和政府把卫生工作作为“保障广大人民的生命健康和配合国家的生产建设”的大事来抓,全国的城乡医疗卫生事业机构,特别是城市和工矿的卫生机构迅速得到建立和发展。许多卫生工作当作政治任务,任何卫生运动,如除四害、爱国卫生运动和消灭血吸虫运动等,在“一切为了人民健康”的口号下,依靠行政手段,用群众运动或大兵团作战的方式,组织动员全体人民来进行。因此,我国在基层开展卫生工作的能力,是世界上其他任何国家所无法比拟的。这是共产党领导下进行社会主义革命的一个突出的特征,也保证了在特定时期卫生事业的发展。

    此外,居民健康状况的改善,显然与社会环境的变化和进步有关。共和国成立后的几年里,农民获得了土地,城市人口几乎全部就业,在长期战乱后生产得到恢复和发展,工农大众的基本生活得到保障。此外,由于外国敌对势力的经济封锁造成相对的闭关锁国状态,以及实行严格国境检疫,毒品的生产和输入失去了社会基础,使得外来性疾病(如霍乱)和吸毒在短期内消失。在性病流行地区大力开展性病防治,严历打击和改造娼妓运动,以及社会每个人都在国家或政府直接领导的单位里工作和生活,制度和纪律严明,对性病的绝迹起了直接的作用。
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    在医疗卫生事业上,有效的行政系统是以计划经济为基础的。改革开放后由于公共财政的放权,中央和各级政府虽然制定了某些政策,但由于不能提供适当的资金,因而行政对卫生事业的影响力大为削弱。这也就是有些人企图恢复过去的那套做法注定不灵的原因。

    严密的人事管理和户籍制度

    人口的城市化是近代人类社会发展进程中不可避免的趋势,城乡的自由迁徙和自由择业,是实现经济发展必备的条件。所以,发展中国家普遍存在城市人口急剧增长,由此带来失业率增高以及治安和公共卫生恶化等社会问题。医生大多数集中在城市,农村和边远地区缺乏医务人员,是世界各国普遍存在的问题。即使采取专门培训计划、奖学金鼓励定向、地区津贴和规定毕业生农村限期工作制等措施,仍是难以解决问题。工业化国家的医学院学费昂贵,学制长,所以医生属于高薪专业阶层,美国医院的收入大约60%用于支付医务人员工资,因此农村和人口稀少的地区病人来源不足,难以留住医生。在食个世纪60年代,美国曾试行培训助理医师和护士定向培养,以适应农村和偏远地区的需要。这种人员的培训费用较低,而且可以获得奖学金,较易分配到缺少医生的地区。然而由于美国实行无法强制性工作分配,结果也只有不到40%的这类医务人员去定向地区工作。1971日本的地方政府联合建立一所自治医学院,专门为急需医生的偏远地区培养医生。地方政府向医学生提供奖学金定向培养,毕业后必须去偏远地区工作数年。许多发展中国家的城市里常有医生过剩甚至失业,但也不愿去乡村执业,除了有些国家如泰国规定医学院毕业生必须在农村基层医院服务2年之外,没有行政机制能够有效的干预。
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    我国的边远地区和农村曾经在很差的条件下得到一定数量的医务人员,特别是相对短缺的医生,一方面得力于思想教育,另一方面则主要依靠政府的指令性分配、人事管理和户籍制度。1958年颁布的《中华人民共和国户籍管理登记条件》以法律的形式实施准迁制度,严格限制农民进入城市和城市间人口的相互流动,以控制人口迁移,减少城市特别是大城市的负担。户籍制度不仅有利于实行计划经济,也是保证农村留住医务人员的条件。

    由于严格的户籍限制,城乡、城市间存在一道难以逾越的鸿沟,迁居十分艰难甚至不可能,造成城乡的二元分割和对立。城市户口类似一种世袭的优越身份制度,决定着本人乃至后代人的命运。通过户籍与工作分配、粮油乃至其它日常生活用品的定量供应和子女入学等挂钩,以及单位配给住房等,限制了人口自由移居,保证政府对城乡人口的主动调节和城市人口的控制,避免了农村人口大量向城市迁移,出现 “盲流”和贫民窟,同时也保证了农村和偏僻地区不断补充所需的医务人员。因而城市的就业、住房、卫生设施、交通、学校、卫生服务和治安不致严重恶化。在文化大革命期间,一度实行大城市旅行准入制,医疗转院手续十分严格,避免造成大城市就诊的过度拥挤,使得城市医院短缺的资源和正常秩序得以维持。
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    简单化实用化的医学教育和医师执业无立法

    现代医学的高度发展,要求各类医务人员必需接受相当的专业训练,其中医师的培养要求最高、年限也最长,医学教育的学制和教学质量都有国际规范。因此,世界各国的医师都是高学历,医学院毕业后的实习、住院医师和主治医师专科化研修,都属于培训阶段,在不同的阶段必须通过相应的执业资格考试。中华人民共和国成立后,为了大规模经济建设的需要,于是参照战争年代和苏联的教育模式,采取缩短学制、降低水平和层次、分专科等简单化、实用化和多种多样的措施培养医生和各种医务人员,非常经济地迅速解决了广大农村基层医务人员的严重短缺问题。医学院校没有独立的同行评议和专业鉴定合格证书制,各地可以根据需要,扩大和新建了很多医学院校,培养本科和专科医师,使50年代的毕业生增加了5 倍;中等卫生学校更多,培养了大量的医士等各类医务人员。这在其他国家是难以想象的。

    我国长期没有医师(执业)法和医疗事故的立法,使得行医变得轻而易举。医生的执业资格缺乏严格的规定,可以无须执照行医。由于强调中医政策,中医执业更加容易。不仅受过短期中初级卫生教育的医务人员可以执业行医,而且自学的、家传的、学徒的都可以行医;随着年资的增长,还可以晋升为高级医师。这种办法对于增加医生的数量,提高医生在人口中的比例起了很大作用。迄今,我国培养医师的学制仍然是全世界最短的。这些政策之所以易于推行,是因为中国长期缺乏法治观念,卫生事业主要依靠行政权力旨意行事。
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    然而,不管培养的质量和执业的水平,按年资滥升使职与能的分离,医师的资历、等级责任分工制度的逐渐消解,造成医疗质量下降和医院管理的困难。现在与建国初期的情况已大不相同,医学院校毕业生就业面临困难,而且医学院正在以更大的规模招生,因此医学教育的学制和医生的继续教育已经有条件实行逐步与世界接轨,首先是有计划地全面取消中等医药卫生和专科医学教育。值得注意的是,目前以创收为目的各种办学形式的学历和“非学历”的,大专、中专、中医或中西结合的医生的大量培养,有人称为“野郎中”学校,是与《医师法》的要求相违背的。这种滥办学的结果,不仅培养质量低劣,而且使已经十分明显的、不合格医生占据医疗卫生机构,造成供大于求的假象,将更加严重,造成医疗卫生工作质量不断下降和医疗秩序混乱的恶劣后果。

    当前卫生事业的困境和历史教训

    我国的卫生事业曾经取得的伟大成绩,是建立在计划经济体制的基础上的。这种经济体制是仿照苏联“斯大林模式”的经济,在建国初期社会主义建设百废待举的条件下,可能是一种历史的选择。虽然在短期内经济得以蓬勃发展,但由于粗放式的生产经营,只重视数量增长,不考虑资源的利用效率。结果是经济越发展,其消极作用越来越明显,表现为资源浪费严重,投资效率低下,经济增长不可能持久。所以这种计划经济体制下的发展,是以牺牲效益和效率为代价的。在人民公社时期,农业生产的劳动力投入一般是家庭经营时期的1-2倍。3 这个时期的卫生事业莫不具有计划经济的色彩,一切大搞群众运动,不讲究策略和资源效率,“算政治帐,不算经济帐”,是那个时代卫生工作的特点。
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    同样,计划经济体制下的高积累和低工资政策导致的低生活水平,在初创时期,由于思想教育、分配上平均主义、连续不断的政治运动以及严格的纪律在社会生活中起着主导作用,即使在灾荒饥馑的年代,人们仍然可以保持一定的工作热情。但是,这种状况也是不可能持久的。由于科技的发展和历史的变化,革命年代的革命理想和热情,在新的一代人中逐渐淡漠,单靠思想工作和严格的纪律约束来保持工作积极性的作法逐渐失效,早先由精神鼓励掩盖了的分配方式的无激励的弊端,已经明显地暴露出来。因此,改革开放是不可避免的。

    我国是一个人口众多的发展中国家,曾经在工业、农业、科技和教育还很不发达,人均国民生产总值非常低,人民的生活还很困难的情况下,试图完全依靠政府的意志和行政力量的推动,超前地把卫生工作推进到相对高的水平。我国的经验教训也许就是,在经济发展之前,就急功近利、超越社会现实,企图达到不切实际的远大目标。然而,中国实际上从来没有建立起强制性或义务性的公共财政基金,作为社会大众的医疗福利保障,而占全国人口70%以上的广大农村居民,也没有享受过真正意义上的医疗保障。因此,在从中央计划经济向社会主义市场经济过渡的过程中,原来由计划经济支持的脆弱的医疗保证的种种问题便暴露出来。在现阶段再也不能企图制定一个什么计划,通过行政命令的方式在全国普遍推行,就能出现立竿见影的效果。而是应当认真思考,把卫生事业放在一个恰当的位置,与经济、社会和文化发展相适应,不断加大对大众需要的公共卫生资源和基本医疗服务的投入,加强制度建设和人员的教育和培训,发挥投入的效益,才能有助于不断提高人民的健康水平。
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    参考文献

    1 Halstead SB, Walsh JA, Warren KS. Good Health at Low Cost. The Rockefeller Foundation.1985.

    2 Malcolm Gillis 等 (黄卫平等译)发展经济学,第4版,北京:中国人民大学出版社,1998:85页

    3 张乐天:告别理想——人民公社制度研究,上海:东方出版中心,1998

    4 杨小凯:经济学 320页

    1988年10月初稿

    2001年4月修增

    祖述宪.我国计划经济时期的卫生工作成就的机制,2001年4月.2004年6月15日更新,医学捌号楼. http://www.med8th.com/humed/3/040615wgjhjjsddwsgz.htm, http://www.100md.com(安徽医科大学 祖述宪)