呼吸机相关肺炎的管理策略
建立呼吸机相关肺炎的正确诊断是危重病人诊疗中最为关键和困难的问题。单纯采用已确立的临床标准，如胸部X线检查出现新的或进展性渗出性病变伴发热、白细胞增多或白细胞减少、气管支气管有脓性分泌物，也显示诊断价值有限。以病人死后立即采集的肺标本组织学分析结果和细菌培养作为参照，胸部渗出性病变加上以上三项标准中的二项，诊断呼吸机相关肺炎的敏感性为69%，特异性为75%。其他诊断方法也缺乏特异性。
另一方面，经验性治疗策略也有重要不足之处。如果开始合理抗微生物治疗的时间被延误，则病人将发生不良转归，并且，由延误和不合理抗微生物治疗所造成的不良后果，并不能通过改正初始治疗而克服。相反，抗微生物药物的过度治疗也由于选择产生多重耐药的致病菌而对预后有显著不良影响。因此，无论是受限的还是无限的经验性抗微生物治疗策略都可能是危险的。
呼吸机相关肺炎的治疗决策应基于表2中总结的要点。总之，首先努力查找可能与呼吸机相关肺炎相似的非感染性疾病和肺外部位的感染；然后，基于简单临床标准或临床肺感染评分以及病人临床情况的近期变化做出治疗决策。在排除肺外部位的感染后，在其他方面都稳定并且呼吸机相关肺炎危险低的病人可以停止抗微生物治疗。有相当比例病人的临床诊断与微生物学结果不一致；在这些病人中，必须权衡治疗过度与治疗不足的危险。
, 百拇医药
表2 呼吸机相关肺炎疑诊病例的管理策略建议
临床情况
管理策略
依据
第一步：初始评估
临床怀疑呼吸机相关肺炎(根据传统标准或临床肺感染评分>6分)*
获得呼吸道分泌物进行定量培养(气管支气管抽吸物或支气管检查标本)；立即开始抗微生物治疗
延误或不合理抗微生物治疗的危险超过与抗微生物药物过度使用相关的危险
第二步：在48～72小时重新评估
, 百拇医药 临床怀疑的呼吸机相关肺炎被证实(临床、微生物学或同时两者)
持续抗微生物治疗(根据培养结果调整)
就转归而言的治疗益处很明显
临床诊断很可能，细菌培养无意义，并且没有严重脓毒症或休克
$
没有肯定的通用建议；个人决定(通常继续抗微生物治疗)#
必须同时考虑到选择压力和不治疗的危险；培养结果不是做决策的唯一标准，因为假阴性率达10%～40%
发现肺外部位的感染(或不能解释的严重脓毒症或休克)
根据感染部位和细菌培养结果调整抗微生物治疗
, 百拇医药
就转归而言的治疗益处很明显
呼吸机相关肺炎的临床诊断不太可能，并且细菌培养结果无意义(低危的呼吸机相关肺炎)或其他(非感染性)诊断被证实；没有严重脓毒症或休克§
停止抗微生物治疗
对病人没有害处；降低抗微生物的选择压力
*
临床标准是有新的和持续在的渗出性病变影像，加下列中的两项(或在急性呼吸窘迫综合征病人中为一项)：体温>38.3℃，白细胞增多或白细胞减少，气管支气管脓性分泌物。临床肺感染评份的范围是0-12分，得分越高表示肺炎的可能性越大。
$
无意义的培养结果定义为菌落计数低于事先定义的有关呼吸机相关肺炎的微生物学诊断标准。
#
如果既往没有抗微生物治疗并且如果细胞培养阴性，则可以停止抗微生物治疗。一项研究提示，低危病人(临床肺感染评分≤6分)采用单药治疗是合理的，如果72小时后得分仍低于6分，则可以停止治疗。另一种方法是限制疗程：最近一项提示，抗微生物治疗7天与14天一样有效。
§
低危的呼吸机相关肺炎：随访的胸部X线检查没有见到确切的渗出影，缺乏三项临床标准中的二项。
(N Engk J Med 2004 350 433-435.), 百拇医药(清溪 摘译)
另一方面，经验性治疗策略也有重要不足之处。如果开始合理抗微生物治疗的时间被延误，则病人将发生不良转归，并且，由延误和不合理抗微生物治疗所造成的不良后果，并不能通过改正初始治疗而克服。相反，抗微生物药物的过度治疗也由于选择产生多重耐药的致病菌而对预后有显著不良影响。因此，无论是受限的还是无限的经验性抗微生物治疗策略都可能是危险的。
呼吸机相关肺炎的治疗决策应基于表2中总结的要点。总之，首先努力查找可能与呼吸机相关肺炎相似的非感染性疾病和肺外部位的感染；然后，基于简单临床标准或临床肺感染评分以及病人临床情况的近期变化做出治疗决策。在排除肺外部位的感染后，在其他方面都稳定并且呼吸机相关肺炎危险低的病人可以停止抗微生物治疗。有相当比例病人的临床诊断与微生物学结果不一致；在这些病人中，必须权衡治疗过度与治疗不足的危险。
, 百拇医药
表2 呼吸机相关肺炎疑诊病例的管理策略建议
临床情况
管理策略
依据
第一步：初始评估
临床怀疑呼吸机相关肺炎(根据传统标准或临床肺感染评分>6分)*
获得呼吸道分泌物进行定量培养(气管支气管抽吸物或支气管检查标本)；立即开始抗微生物治疗
延误或不合理抗微生物治疗的危险超过与抗微生物药物过度使用相关的危险
第二步：在48～72小时重新评估
, 百拇医药 临床怀疑的呼吸机相关肺炎被证实(临床、微生物学或同时两者)
持续抗微生物治疗(根据培养结果调整)
就转归而言的治疗益处很明显
临床诊断很可能，细菌培养无意义，并且没有严重脓毒症或休克
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没有肯定的通用建议；个人决定(通常继续抗微生物治疗)#
必须同时考虑到选择压力和不治疗的危险；培养结果不是做决策的唯一标准，因为假阴性率达10%～40%
发现肺外部位的感染(或不能解释的严重脓毒症或休克)
根据感染部位和细菌培养结果调整抗微生物治疗
, 百拇医药
就转归而言的治疗益处很明显
呼吸机相关肺炎的临床诊断不太可能，并且细菌培养结果无意义(低危的呼吸机相关肺炎)或其他(非感染性)诊断被证实；没有严重脓毒症或休克§
停止抗微生物治疗
对病人没有害处；降低抗微生物的选择压力
*
临床标准是有新的和持续在的渗出性病变影像，加下列中的两项(或在急性呼吸窘迫综合征病人中为一项)：体温>38.3℃，白细胞增多或白细胞减少，气管支气管脓性分泌物。临床肺感染评份的范围是0-12分，得分越高表示肺炎的可能性越大。
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无意义的培养结果定义为菌落计数低于事先定义的有关呼吸机相关肺炎的微生物学诊断标准。
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如果既往没有抗微生物治疗并且如果细胞培养阴性，则可以停止抗微生物治疗。一项研究提示，低危病人(临床肺感染评分≤6分)采用单药治疗是合理的，如果72小时后得分仍低于6分，则可以停止治疗。另一种方法是限制疗程：最近一项提示，抗微生物治疗7天与14天一样有效。
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低危的呼吸机相关肺炎：随访的胸部X线检查没有见到确切的渗出影，缺乏三项临床标准中的二项。
(N Engk J Med 2004 350 433-435.), 百拇医药(清溪 摘译)