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编号:10443096
急性中毒的诊断与治疗
http://www.100md.com 2004年7月17日 世界急危重病医学杂志2004;1(2):127-130
     黄韶清

    毒物突然进入人体,短时间内产生一系列病理生理变化,出现症状甚至危及生命的过程,称为急性中毒。毒物种类包括工业性毒物、农业性毒物、日常生活性毒物、植物性毒物和动物性毒物。前三者常通过化学手段获得,称化学毒物。随着生产的发展和生活的多样化,能引起中毒的化学物质(包括药物)及动、植物品种日益增多,急性中毒的发病率比以前明显升高。为了作好急诊工作更好的为人民服务,就必须不断更新我们的知识。本文旨在对急性中毒的诊治进行系统复习,并对抗毒治疗的新进展进行探讨。

    1 急性中毒的诊断

    急性中毒救治成功与否,取决于两个因素:(1)及时与正确的诊断,即确定中毒物与数量;(2)恰当的救治措施。中毒的诊断主要依据中毒病人和临床检查,实验室检查起辅助作用。

    1.1 中毒病史 采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。生产性中毒者重点询问职业史、工种、生产过程,接触的毒物种类和数量、中毒途径、同伴发病情况。非生产性中毒者,要了解患者的生活、精神状态、本人或家人经常服用的药物的情况。两者都要询问中毒的主要症状与发病过程及初步处理,用过的药物与剂量,患者对治疗的反应等。
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    采集中毒病史还包括:调查中毒环境,收集患者身边可能盛放毒物的容器、纸袋和剩余毒物。群体发生中毒时,调查现场情况,进一步核实毒物的种类、中毒的途径。呼吸道中毒时,收集发生中毒时空气中毒物的浓度、风向风速、患者的位置及与毒源的距离等。

    1.2 临床检查 临床检查可以在询问病史前或同时进行。毒物中毒常有其特殊的临床表现,可称为毒物的"指纹",在紧急情况下,根据中毒患者的临床表现和简单中毒病史,即可作出初步诊断,采取相应的治疗。

    1.2.1 中毒的临床表现特点,具有这些特点的常见毒物

    (1) 呼气、呕吐物和体表的气味 蒜臭味:有机磷农药,磷、砷化合物;酒味:酒精及其它醇类化合物;苦杏仁味:氰化物及含氰甙果仁;酮味(刺鼻甜味):丙酮,氯仿,指甲油去除剂;辛辣味:氯乙酰乙酯;香蕉味:醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等;冬青味:柳酸甲酯;氨味:氨水,硝酸铵;其他特殊气味:汽油,煤油,苯,硝基苯等。
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    (2) 皮肤粘膜 樱桃红:氰化物,一氧化碳;潮红:酒精,阿托品类,抗组织胺类;紫绀:亚硝酸盐,一氧化氮,氯酸盐,磺胺,非那西丁,苯的氨基与硝基化合物,对苯二酚;紫癜:毒蛇和毒虫咬伤,柳酸盐;黄疸:四氯化碳,砷、磷化合物,蛇毒,毒蘑菇,其他肝脏毒物;多汗:有机磷毒物,毒蘑,毒扁豆碱,毛果芸香碱,吗啡,消炎痛,柳酸盐;无汗:抗胆碱药(如阿托品类),BZ失能剂,曼陀罗等茄科类植物(下简称曼陀罗);红斑、水疱:芥子气、氮芥、路易士剂、光气肟、硫酸二甲酯。

    (3) 眼 瞳孔缩小:有机磷毒物,毒扁豆碱,毛果芸香碱,毒蘑,阿片类,巴比妥类,氯丙嗪类;瞳孔扩大:抗胆碱药、曼陀罗等、BZ失能剂、抗组胺剂,三环类抗抑郁剂,苯丙胺类,可卡因;眼球震颤:苯妥英钠,巴比妥类;视力障碍:有机磷毒物,甲醇,肉毒中毒,苯丙胺类;视幻觉:麦角酸二乙胺,抗胆碱药,曼陀罗,BZ失能剂。

    (4) 口腔 流涎:有机磷毒物,毒蘑,毒扁豆碱,毛果芸香碱,砷,汞化合物;口干:抗胆碱药,曼陀罗,BZ失能剂,抗组胺药,苯丙胺类。
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    (5) 神经系统 嗜睡、昏迷:镇静安眠药,抗组胺类,抗抑郁药,醇类,阿片类,有机磷毒物,有机溶剂(苯、汽油等);抽搐惊厥:毒鼠强,氟乙酰胺,有机磷毒物,毒扁豆碱,毒蘑,抗组胺剂,氯化烃类,氰化物,肼类化合物(含异烟肼),士的宁,三环类抗抑郁药,柳酸盐,中枢兴奋剂;肌肉颤动:有机磷毒物,毒扁豆碱;谵妄:抗胆碱药,BZ失能剂,曼陀罗,安眠酮,水合氯醛,柳酸盐;瘫痪:箭毒,肉毒中毒,高效镇痛剂,可溶性钡盐。

    (6) 消化系统 呕吐:有机磷毒物,毒蘑,毒扁豆碱,重金属盐类,腐蚀性毒物;腹绞痛:有机磷毒物,毒蘑,毒扁豆碱,斑蝥,乌头碱,巴豆,砷,汞,磷化合物,腐蚀性毒物;腹泻:有机磷毒物,毒蘑,砷,汞化合物,巴豆,蓖麻子。

    (7) 循环系统 心动过速:抗胆碱药,BZ失能剂,曼陀罗,拟肾上腺药,甲状腺(片),可卡因,醇类;心动过缓:有机磷毒物,毒扁豆碱,毛果芸香碱,毒蘑,乌头,可溶性钡盐,毛地黄类,β受体阻断剂,钙拮抗剂;血压升高:苯丙胺类,拟肾上腺素药;血压下降:亚硝酸盐类,氯丙嗪类,各种降压药。
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    (8) 呼吸系统 呼吸加快:呼吸兴奋剂,抗胆碱药,曼陀罗,BZ失能剂;呼吸减慢:阿片类,镇静安眠药,有机磷毒物,蛇毒,高效镇痛剂;哮喘:刺激性气体,有机磷毒物;肺水肿:刺激性气体(光气、双光气、氮氧化合物、氯、氯化氢、二氧化硫、氨),有机磷农药,毒蘑,硫酸二甲酯。

    (9) 尿色的改变 红色(肉眼血尿):杀虫脒,磺胺,斑蝥;葡萄酒或酱油色(溶血):砷化氢,毒蘑,苯胺,硝基苯;兰色:美蓝;棕黑色:酚、亚硝酸盐;棕红色:安替比林、辛可芬、山道年;绿色 :麝香草酚。

    1.2.2 常见毒物(药物)中毒的综合临床表现(中毒综合征toxidromes)

    (1) 阿片类药物-中枢抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制。(低温、心动过缓)

    (2) 拟交感药物-躁动、瞳孔扩大、多汗、心动过速、高热、血压升高。(抽搐、横纹肌溶解、心肌梗死、脑出血)
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    (3) 胆碱能药物-流涎、多痰、多汗、恶心呕吐、便失禁、肌颤、无力、抽搐。(心动过缓、缩瞳或扩瞳、呼吸衰竭)

    (4) 抗胆碱能药物-意识改变、瞳孔扩大、口干、皮肤干燥潮红、高热、尿潴留。(惊厥、心律不齐、横纹肌溶解)

    (5) 水杨酸类-意识改变、呼碱、代酸、耳鸣、呼吸深快、心动过速、多汗、恶心呕吐。(低温、肺水肿、酮尿)

    (6) 5-羟色胺综合征-意识改变、肌张力增加、腱反射亢进、高热。(全身震颤)

    1.2.3 实验室检查

    (1) 毒物分析 从容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空气检查毒物。也可从中毒患者呕吐物、第一次洗胃液、血、尿检查毒物或其分解产物。如对硫磷中毒时可检到对硝基苯酚,敌百虫中毒尿中可检到三氯乙醇。
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    (2) 特异性化验检查 有机磷中毒血液胆碱酯酶活性减低。一氧化碳中毒血中可测出碳氧血红蛋白。亚硝酸盐中毒血中可检出高铁血红蛋白。

    1.2.4 非特异性化验检查 根据临床情况进行下列辅助检查:血常规、血气分析、血清电解质、血糖、肌酐、尿素氮、肝功、心电图、X线检查等,从而了解各脏器的功能及并发症。

    2 急性中毒的救治

    急性中毒的救治原则是阻止毒物继续作用于人体和维持生命。内容包括清除未被吸收的毒物、促进毒物的排除、特异性抗毒治疗及对症支持疗法。但在重度中毒病人进入急诊科时,应根据病情进行下述处理:

    (1) 首先进行ABC(气道、呼吸、心脏)复苏处理。

    (2) 纠正不正常的生命体征-血压、脉搏、体温和呼吸(血氧饱和度)。
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    (3) 紧急的解毒治疗-如氰化物中毒应迅速给予抗氰药物。

    (4) 对一般昏迷者,除吸氧(鼻管或面罩给氧)建议给予下列措施:① 静注纳洛酮-0.8-1.6 mg, 儿童0.01mg/kg;② 静注葡萄糖-50%50 ml, 儿童25%1g/kg;③ 肌注维生素B1-100 mg(除儿童外)。

    (5) 最后进行常规检查治疗-采集病史,临床检查,实验室检查,清除未被吸收的毒物,促进毒物的排除,特异性抗毒治疗,对症支持疗法。

    1.1 清除未被机体吸收的毒物

    1.1.1呼吸道染毒 将患者搬离染毒区,撤至上风或侧风方向,使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物,保持气道畅通。以3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水试洗鼻咽腔及含嗽。

    1.1.2皮肤染毒 脱去染毒的衣服 ;用棉花、卫生纸吸去肉眼可见的液态毒物,用镊子夹去固体毒物;对染毒的皮肤用碳酸钠液(碱水),肥皂水清洗,或用大量清水冲洗。
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    1.1.3眼染毒 毒物(液滴、微粒)溅入眼内或结膜接触有毒气体时,用3%硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗。

    1.1.4 胃肠道中毒 经口中毒时,用下方法清除进入胃肠到的毒物:

    1.1.4.1 催吐 对神志清醒的中毒病人,只要胃内尚存留有毒物,就应催吐。催吐是排除胃内毒物的方法之一,与洗胃结合进行可加强清除中毒物的效果。常用催吐方法有:

    (1)机械催吐 用压舌板或手指探触咽腭弓和咽后壁使中毒者呕吐,吐前可令其先喝适量温水。

    (2)服4%温盐水200~300ml。或服1/2000高锰酸钾200~300 ml。

    (3)口服吐根糖浆15~20ml,以少量水送服,15~30分钟后发生呕吐。(口服吐根糖浆过量可致中毒,如服后不吐可用机械催吐法令其吐出或胃管吸出。)
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    (4)皮下注射阿朴吗啡3~5mg,用于成人。

    催吐的禁忌症:(1)腐蚀性毒物中毒。(2)惊厥、昏迷、肺水肿,严重心血管疾病,食道静脉曲张。(3)孕妇慎用。

    1.1.4.2 洗胃 经口中毒时只要胃内毒物尚未完全排空,即可用洗胃法清除毒物。一般在摄入4~6小时内效果最好,饱腹、中毒量大或减慢胃排空的毒物超过6小时仍要洗胃。

    洗胃的禁忌症:腐蚀性毒物中毒,昏迷者要防止误吸。

    常用洗胃液为1:5000高锰酸钾,2%碳酸氢钠,紧急情况下用一般清水。对硫磷禁用高锰酸钾,敌百虫禁用碱性溶液,腐蚀性毒物中毒早期用蛋清或牛奶灌入后吸出1-2次。

    洗胃宜用较粗的胃管,因小胃管易为胃内食物堵塞。洗胃时应先吸出胃内容物再灌入洗胃液,每次灌入300~500ml,反复灌洗,洗胃液总量根据情况而定,一般洗至无毒物气味或高锰酸钾溶液不变色为止。
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    有些毒物经胃肠道吸收后又从胃粘膜排出,需要重复多次洗胃。如敌敌畏,首次洗胃2~3万ml后,留置胃管,每隔3~4小时再以3000ml液体洗胃,保留12~24小时,至血液中检测不到敌敌畏或治疗有效为止。

    1.1.4.3 吸附 洗胃后从胃管内灌入药用活性炭50~100g的混悬液1-2次。百草枯中毒灌入皂土溶液。

    1.1.4.4 导泻 洗胃及灌入吸附剂后,再灌入泻药如50%硫酸镁50ml。

    1.1.4.5 洗肠 经上法处理如无下泻,可用盐水、温水高位灌肠数次。百草枯口服者可用口服复方氯化钠溶液加泻剂(或聚乙二醇)进行全肠道灌洗。

    1.2 排除已吸收进入血液的毒物

    1.2.1 强化利尿 大量输液加利尿剂,用以排除那些大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少,主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿剂与控制尿pH相结合可增加毒物的离子化,减少肾小管的再吸收,加速毒物排出。碱性利尿(静滴5%碳酸氢钠使尿pH达到7.5~9.0)对下列毒物排泄效果好:苯巴比妥、阿斯匹林、磺胺。酸性利尿(静滴维生素C使尿pH达到4.5~6.0)对苯丙胺类、奎宁、奎尼丁有效。对下列毒物利尿效果差:短效和中效巴比妥类、安眠酮、导眠能、吩噻嗪、三环抗抑郁剂、扑热息痛、苯妥英钠等。
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    强化利尿有引起水电解质、酸碱平衡紊乱的危险,禁忌症有:心肾功能不全、低钾、ARDS。

    1.2.2 换血 放出中毒者含有毒物的血液,输入供血者无毒的血液作置换,即一侧放血一侧输血以排除已吸收的毒物。此法特别适用于溶血性毒物(如砷化氢)、形成高铁血红蛋白的毒物(如苯胺-无解毒剂亚甲蓝时)及水杨酸类中毒。放血和输血的速度需保持相等,约每30分钟换血500ml。由于一次放血量的限制,经放血输血后实际置换出的血量见表1。因大量输血易产生输血反应及其他并发症,目前此法已少用,但在无特效抗毒药及其它有效排除血中毒物方法的情况下,仍可采用。

    表1 输(放)血后的实际换血率

    输血量 实际换血率(%)

    全身血量的1/2 39.4

    全身血量 63.2
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    全身血量的2倍 86

    全身血量的3倍 95

    注: 估计人体血量(L)=体重(kg)×1/13

    1.2 .3 血液透析 血液透析适用于可透析的毒物中毒,分子量在350道尔顿以下、水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物,可经透析液排除体外。

    急性中毒血液透析的适应症:1、摄入大量可透析的毒物;2、血药浓度高,已达致死量;3、临床症状重,一般治疗无效;4、有肝、肾功能损害;5、已发生严重并发症。

    可透析性毒物如:

    镇静催眠药 巴比妥类、副醛、水合氯醛、苯海拉明、苯妥英钠、扑痫酮、非那根、导眠能、安眠酮、安定类
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    抗抑郁药 苯丙胺类、三环类、闷可乐

    降压药 单胺氧化酶抑制剂、优降宁

    醇类 酒精、甲醇、异丙醇、乙二醇

    解热镇痛剂 柳酸盐、非那西丁

    抗生素类 链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素、呋喃妥因、异烟肼、磺胺

    金属类 砷、铜、镁、汞、锶

    卤素化合物 氟化物、碘化物

    其它 硫氰酸盐、氯酸钠(钾)、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、三氯乙烯、麦角胺、地高辛、环磷酰胺、氨甲喋呤、奎宁等。

    1.2.4血液灌流 血液灌流适用于不可透析的毒物中毒,对分子量大、非水溶性、与蛋白质结合的毒物,比血液透析效果好。两法清除血中几种毒物的效果比较见表2。适应症与血液透析同。
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    表2 血液透析与血液灌流效果比较

    药物 血液透析 活性碳灌流 树脂灌流

    苯巴比妥 0.27 0.5 0.8~0.9

    异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9

    百草枯 0.5 0.6 0.9

    二乙基溴化乙酰脲 0.25~0.4 0.5~0。6 1

    地高辛 0.15 0.3~0。6 0.8

    导眠能 0.16 0.6~0。7 0.8

    安眠酮 0.13 0.14~1 0.5~1

, 百拇医药     注:表中数字为血浆去除率(PER);PER=(注入浓度―流出浓度)÷流入浓度

    活性碳血液灌流可清除的毒物:

    镇静安眠药 巴比妥类、安眠酮、导眠能、安定类、水合氯醛、眠尔通、吩噻嗪类

    解热镇痛药 柳酸盐、扑热息痛

    抗抑郁药 阿米替林、去郁敏、丙咪嗪

    其它 地高辛、普鲁卡因酰胺、毒蘑毒素、有机氯杀虫剂、氨甲喋呤、百草枯、有机磷农药

    1.2.5 血浆交换 血浆交换(置换)是近年来应用于治疗某些内科疾病的新技术。用血液分离机可以在短时间内连续从患者体内除去不洁的血浆,输入等量的置换液,方法简便安全,国内外已用于救治重症毒物中毒。理论上本法对存在血浆中的任何毒物均可清除,但实际应用于与血浆蛋白结合牢固,不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。
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    1.3 对症支持疗法

    一般内科对症支持疗法,如给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克、防治脑水肿、保肝治疗、人工通气等。

    1.4 特异性抗毒治疗

    针对中毒毒物使用特效解毒剂,由另文进行介绍一些毒物药物中毒的抗毒治疗。

    作者单位:100039 军事医学科学院附属医院、全军中毒救治专科中心专家组

    作者简介:黄韶清,男,主任医师,曾兼职:中国毒理学会军事毒理学专业委员会委员,全军防化医学专业委员会委员, http://www.100md.com