急诊呼吸支持的阶梯化管理与临床分析
何忠杰1 曹建奎2 彭国球1 赵晓东1 张 宪1
党 伟1 刘 波1 孟海东1 袁晓玲1 陈春鸣1 张建波1
【摘要】 目的 探讨急诊急危重症患者呼吸支持的分层管理方法。方法 1992年～2002年间急救部急诊抢救2548例，其中创伤1823例，非创伤725例,对救治过程中有关呼吸通路的阶梯化管理方法进行操作者登记调查及统计分析。结果 抢救患者男1876例，女672例，男︰女=2.79︰1。年龄4～86岁，创伤组平均年龄32.3±19.8岁,非创伤组平均年龄65.2±17.3岁。创伤组以20～29岁和30～39岁两个年龄段最突出，占创伤组总数60.2%。非创伤组以50～59岁和60～69岁两个年龄段为主; 呼吸支持方式采用复苏体位816(32.0%)、开放气道、清除呕吐物314(12.3%)、鼻导管吸氧2311(90.7%)、面罩给氧124(4.8%)、气管插管254(10.0%)、气管切开195(7.7%)、气管穿刺导入气管套管术58(2.3%)、环甲膜穿刺25(1.0%)。结论 对急危重患者进行呼吸支持阶梯化管理，可有效地提高危重患者呼吸支持管理的效果。
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【关键词】 呼吸支持；阶梯化管理；急诊; 创伤
The delaminated management and clinical analysis
of ventilation in emergency
HE Zhongjie, CAO Jiankui, PENG Guoqiu, ZHAO Xiaodong, ZHANG Xian, DANG Wei
LIU Bo, MENG Haidong, YUAN Xiaoling,CHEN Chunming, ZHANG Jianbo
Emergency department, 304 hospital of PLA, Bejing 100037, China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To search the ventilation management in the critical ill patients in the emergency department . Methods Retrospect the registered data of 2548 cases, including trauma 1823 cases, non-trauma 725, who were treated in resuscitation room in recent 10 years . Results The patients, male 1876, female 672(M:F=2.79:1),the mean age is 32.3±19.8 years old in traumatic group, 65.2±17.3 years old in non-traumatic group .The obvious traumatic stages of life were 20～29 and 30～39 years old, non- traumatic groups were 50～59 and 60～69 years old. The ventilate management measures include resuscitation position 816(32.0%)、open airway and suction 314(12.3%)、oxygenation by nose or nasal intubation 2311(90.7%),oxygenation by mask 124(4.8%),endotracheal intubation 254(10.0%),thyrocricocentesis or cricothyrotomy 25(1.0%), tracheotomy 195(7.7%),percutaneous tracheostomy 58(2.3%). Conclusions It recommend a series of delaminated management in critical ill patients, which can promote the effect of ventilation in the emergency .
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【Key words】 ventilate support; delaminated management; emergency;trauma
心肺复苏指南中，对呼吸支持方法和原则均有很好的方案[1,2]。但在不同疾病、不同治疗场所、不同医疗水平等背景因素影响下，如何做好呼吸支持治疗？这实际上是如何综合运用抢救技能的问题。本文通过对我院急救部10余年(1992年2月～2002年12月)收治的急诊患者进行回顾性临床研究，以探讨呼吸支持的阶梯化管理方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1992年2月～2002年12月我院急救部实施各类急诊抢救病例2548例，其中创伤患者1823例，非创伤患者725例，对其救治过程中有关呼吸通路的阶梯化管理行统计分析及操作者登记调查。
1.2 呼吸支持方法 入选的各类急诊抢救患者均在急救抢救间内行呼吸支持。采用呼吸支持方法:(1)复苏体位: 使患者仰卧在坚固的抢救床上，头、颈部与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。(2)开放气道，清除呕吐物: 无颈部创伤，采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；怀疑有头、颈部创伤患者，采用托颌法开放气道。(3)鼻塞、鼻导管吸氧：通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通气/血流比例失调者；弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻导管吸氧。(4)面罩给氧：采用一个合适的面罩可有效、简便地行人工通气。(5)气管插管： 术前需全身麻醉者、心跳骤停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者行气管插管。如果出现呼吸道梗阻的体征如喘鸣应立即进行气管插管。(6)气管切开。(7)气管穿刺导入气管套管术: 各种原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作者行气管切开或气管穿刺导入气管套管术[3,4]。(8)环甲膜穿刺: 急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。(9)呼吸机给氧: 使用指证：① 临床指证：呼吸浅慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/min。②血气分析指证：PH<7.20～7.25；PaCO2>9.33～10.7Kpa(70～80mmHg)；PaO2在吸入FiO2 0.40、30min后仍<6.67Kpa(50mmHg)。使用简易呼吸器、简易呼吸机或呼吸机。
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1.3 方法分阶梯 第一阶梯包括:呼吸支持方法(1)、(2)；第二阶梯包括：呼吸支持方法(3)、(4)、(5)；第三阶梯包括：呼吸支持方法(6)、(7)；第四阶梯包括：呼吸支持方法(8)、(9)。
2 结果
2.1 一般临床资料 男1876例，女672例，男︰女比例为2.79︰1。年龄4～86岁，创伤组平均年龄32.3±19.8岁,非创伤组平均年龄65.2±17.3岁。创伤组以20～29岁和30～39岁两个年龄段最突出，占创伤病例总数60.2%。非创伤病员以50～59岁和60～69岁两个年龄段最突出。
2.2 呼吸支持方式 所进行的呼吸支持方式统计(见表1),可见使用率最高的前三位是给氧、复苏体位、呼吸机通气支持
2.3 气管插管情况 气管插管呼吸支持是最可靠呼吸道通气方法，其操作过程成功几率很大(见表2)。气管插管困难情况为喉镜直视气管插管，试插三次以上方获成功，或操作时间超过10min。本组气管插管失败2例(0.79%)，其中一例气道内有息肉，食甲鱼致过敏后插管失败，死亡。另一例患者进食红薯后使气道梗阻，插管失败，死亡。气管插管困难的原因(见表3)。
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2.4 常见伤病的呼吸支持组合 对部分伤病患者呼吸支持阶梯组合进行分析发现，呼吸心跳停止:以二阶梯的方法5法,少部分用三阶梯的6、7法，但均需四阶梯的9法。濒死状态：可使用四阶梯全部方法，仍以5、9法为多。严重颅脑外伤：主要使用一阶梯1、2法保持气道通畅和三阶梯的7法。脑卒中：从一阶梯到四阶梯，以1、2、7为主。呼吸道烧伤：涉及四个阶梯，以7法为主。多发伤：病情复杂，依具体情况使用了四阶梯9个方法(见表4)。
3 讨论
创伤患者中约7%需在入院15min内进行紧急气管插管处理或其他的呼吸道管理措施，大约0.5%因气管插管失败而需进行环甲膜切开术或其它手术性气道操作。内科疾病中以呼吸衰竭、神经系统卒中患者常需气管插管，而以神经系统卒中者插管困难最常见。急诊医师确定最佳的呼吸道管理方法对于早期采取正确的呼吸道合理措施和机械通气，才可提高脱险率和抢救成功率。
呼吸系统支持的阶梯化管理是指按呼吸功能不全的不同程度，采用不同侵入程度的支持方法达到呼吸支持的目的。本组将呼吸支持的阶梯化分为：无/有创伤类别、四个阶梯、9类方法。
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3.1 无创阶梯
3.1.1 第一阶梯--徒手呼吸支持(1)复苏体位：为实施CPR，须使患者仰卧在坚固的抢救床上，头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上，避免躯干扭曲，将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。但个别呼吸系统及心血管系统疾病的体位为半卧位。在其它情况可采取侧卧复苏体位。(2)开放气道，保持呼吸道通畅：对于无颈椎损害者，可手法开放气道解除舌后坠引起的气道梗阻、咽喉导管控制舌后坠、及时可靠地清除呕吐物或分泌物解除,开放气道后有助于患者自主呼吸，也便于CPR。
3.1.2 第二阶梯--氧疗支持 上呼吸道支持方法：(3)鼻塞、鼻导管吸氧：此阶梯与前个阶梯是任何危重病抢救均需要的步骤，是每例患者均不能少的，在顺序上处于前三位。鼻导管的方法可使吸入氧浓度高于鼻塞，故很多界于呼吸衰竭边缘的患者用鼻导管进行氧疗支持效果好。(4)面罩给氧：普通面罩氧疗时也只能提供一定程度的氧浓度；除患者适应性差异外，效果与鼻塞相当；理论上密闭面罩给氧效果好，但缺少足够安全可靠的设计产品；持续正压面罩(CPAP)可给予一定的潮气量、氧浓度可控，缺点在于呼吸道分泌物不利排出，呼吸道情况不易被无经验医护发现，可出现窒息死亡。下呼吸道支持方法：(5)气管插管：一旦自主呼吸或用呼吸囊-面罩控制通气发生困难甚或无法进行，经口气管插管通气是目前最为安全可靠的方法。一般情况下，不能开口或开口度受限者、能开口但无法显喉头者、能显露喉头但气管插管困难者，可行下一阶梯，即气管穿刺导入气管套管术。
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3.2 有创阶梯
3.2.1第三阶梯-有创支持阶梯 (6)环甲膜或气管穿刺：此为急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞时的应急呼吸道管理措施。(7)气管切开:使用常规气管切开或气管穿刺导入气管套管术,在各种原因引起的喉梗阻以及呼吸系统原发损伤中，可以行气管切开建立呼吸通路；应该使用先进的、可由单人操作的、出血少、损伤小、耗时短的气管穿刺导入气管套管术[4]。
3.2.2第四阶梯--机械通气阶梯 (8)简易呼吸器/简易呼吸支持：建立气道后，依病情或条件可以给予呼吸器/简易呼吸机进行呼吸支持，此类器械的特点是，多以氧气为动力源，携带方便，适于院外；支持时间短，效果不如常规呼吸机。(9)常规呼吸机支持：适用于呼吸机支持的急危重症患者，应使用功能齐备的常规呼吸机，以满足患者在不同条件下的呼吸支持需要。智能化呼吸机的出现，代表了机械通气的又一进展，它可提供从完全机械通气到部分机械通气的一系列呼吸方式；并能可靠地监测多项呼吸参数，但这些呼吸机能否发挥其真实功效，更重要的在于临床医务工作者对机械通气知识、呼吸生理以及疾病病理生理的认识。
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3.3 阶梯化管理与跨越阶梯的组合应用 呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。因此，根据病情，可以满足呼吸支持效果时，应尽可能采用低阶梯内的、无创的、上呼吸道支持方法。同时要做到病情加重时的上一阶梯的方法准备。临床观察所见：部分内科疾病所致呼吸功能不全可适用阶梯逐步升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持阶梯升级很重要，但不是唯一标准，原发疾病的性质决定了一些特殊疾病则又需要进行跨阶梯组合使用方法：呼吸道烧伤的患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法7，以防止呼吸道焦痂脱落导致窒息死亡，并不是以呼吸衰竭为(衡量标)准，也不要长时间采用方法5；神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法3、4而进入第三阶梯方法7，尽可能避免方法5；衰弱的内科疾病患者也应该多采用第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法3、4，可以循环稳定后进行第二阶梯方法5或第三阶梯；对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯方法5是首选，其它阶梯视情况作为下一步准备。
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呼吸支持阶梯化管理是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立上由独立的阶梯所组成，并按一定的顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首选措施；尤其在急诊常见的内、外科急危重病患者的抢救中，进行阶梯化的、跨阶梯的呼吸支持方法，随着呼吸支持手段的发展和改进,还应对阶梯化管理进一步发展和完善。
参考文献
1沈洪，武建军.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(1)-成人基本生命支持.中国危重病急救医学 2001；13(3)：S1-S2.
2 沈洪，黄子通，何忠杰等.心肺复苏指南讨论稿(30).中华急诊医学杂志 2002；11:279-280。
3 解建，李志强，刘纪政等.两种不同气管切开临床应用比较研究.中华急诊医学杂志 2002；11:114-115.
4 何忠杰，林洪远，陈东等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用.中国危重病急救医学 2002；14(3):157-159.
作者单位：1、100037 北京，解放军304医院急救部，2、武警山西总队医院
作者简介：何忠杰，男，副主任医师，全军急救专业委员会副主任委员, http://www.100md.com
党 伟1 刘 波1 孟海东1 袁晓玲1 陈春鸣1 张建波1
【摘要】 目的 探讨急诊急危重症患者呼吸支持的分层管理方法。方法 1992年～2002年间急救部急诊抢救2548例，其中创伤1823例，非创伤725例,对救治过程中有关呼吸通路的阶梯化管理方法进行操作者登记调查及统计分析。结果 抢救患者男1876例，女672例，男︰女=2.79︰1。年龄4～86岁，创伤组平均年龄32.3±19.8岁,非创伤组平均年龄65.2±17.3岁。创伤组以20～29岁和30～39岁两个年龄段最突出，占创伤组总数60.2%。非创伤组以50～59岁和60～69岁两个年龄段为主; 呼吸支持方式采用复苏体位816(32.0%)、开放气道、清除呕吐物314(12.3%)、鼻导管吸氧2311(90.7%)、面罩给氧124(4.8%)、气管插管254(10.0%)、气管切开195(7.7%)、气管穿刺导入气管套管术58(2.3%)、环甲膜穿刺25(1.0%)。结论 对急危重患者进行呼吸支持阶梯化管理，可有效地提高危重患者呼吸支持管理的效果。
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【关键词】 呼吸支持；阶梯化管理；急诊; 创伤
The delaminated management and clinical analysis
of ventilation in emergency
HE Zhongjie, CAO Jiankui, PENG Guoqiu, ZHAO Xiaodong, ZHANG Xian, DANG Wei
LIU Bo, MENG Haidong, YUAN Xiaoling,CHEN Chunming, ZHANG Jianbo
Emergency department, 304 hospital of PLA, Bejing 100037, China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To search the ventilation management in the critical ill patients in the emergency department . Methods Retrospect the registered data of 2548 cases, including trauma 1823 cases, non-trauma 725, who were treated in resuscitation room in recent 10 years . Results The patients, male 1876, female 672(M:F=2.79:1),the mean age is 32.3±19.8 years old in traumatic group, 65.2±17.3 years old in non-traumatic group .The obvious traumatic stages of life were 20～29 and 30～39 years old, non- traumatic groups were 50～59 and 60～69 years old. The ventilate management measures include resuscitation position 816(32.0%)、open airway and suction 314(12.3%)、oxygenation by nose or nasal intubation 2311(90.7%),oxygenation by mask 124(4.8%),endotracheal intubation 254(10.0%),thyrocricocentesis or cricothyrotomy 25(1.0%), tracheotomy 195(7.7%),percutaneous tracheostomy 58(2.3%). Conclusions It recommend a series of delaminated management in critical ill patients, which can promote the effect of ventilation in the emergency .
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【Key words】 ventilate support; delaminated management; emergency;trauma
心肺复苏指南中，对呼吸支持方法和原则均有很好的方案[1,2]。但在不同疾病、不同治疗场所、不同医疗水平等背景因素影响下，如何做好呼吸支持治疗？这实际上是如何综合运用抢救技能的问题。本文通过对我院急救部10余年(1992年2月～2002年12月)收治的急诊患者进行回顾性临床研究，以探讨呼吸支持的阶梯化管理方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1992年2月～2002年12月我院急救部实施各类急诊抢救病例2548例，其中创伤患者1823例，非创伤患者725例，对其救治过程中有关呼吸通路的阶梯化管理行统计分析及操作者登记调查。
1.2 呼吸支持方法 入选的各类急诊抢救患者均在急救抢救间内行呼吸支持。采用呼吸支持方法:(1)复苏体位: 使患者仰卧在坚固的抢救床上，头、颈部与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。(2)开放气道，清除呕吐物: 无颈部创伤，采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；怀疑有头、颈部创伤患者，采用托颌法开放气道。(3)鼻塞、鼻导管吸氧：通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通气/血流比例失调者；弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻导管吸氧。(4)面罩给氧：采用一个合适的面罩可有效、简便地行人工通气。(5)气管插管： 术前需全身麻醉者、心跳骤停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者行气管插管。如果出现呼吸道梗阻的体征如喘鸣应立即进行气管插管。(6)气管切开。(7)气管穿刺导入气管套管术: 各种原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作者行气管切开或气管穿刺导入气管套管术[3,4]。(8)环甲膜穿刺: 急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。(9)呼吸机给氧: 使用指证：① 临床指证：呼吸浅慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/min。②血气分析指证：PH<7.20～7.25；PaCO2>9.33～10.7Kpa(70～80mmHg)；PaO2在吸入FiO2 0.40、30min后仍<6.67Kpa(50mmHg)。使用简易呼吸器、简易呼吸机或呼吸机。
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1.3 方法分阶梯 第一阶梯包括:呼吸支持方法(1)、(2)；第二阶梯包括：呼吸支持方法(3)、(4)、(5)；第三阶梯包括：呼吸支持方法(6)、(7)；第四阶梯包括：呼吸支持方法(8)、(9)。
2 结果
2.1 一般临床资料 男1876例，女672例，男︰女比例为2.79︰1。年龄4～86岁，创伤组平均年龄32.3±19.8岁,非创伤组平均年龄65.2±17.3岁。创伤组以20～29岁和30～39岁两个年龄段最突出，占创伤病例总数60.2%。非创伤病员以50～59岁和60～69岁两个年龄段最突出。
2.2 呼吸支持方式 所进行的呼吸支持方式统计(见表1),可见使用率最高的前三位是给氧、复苏体位、呼吸机通气支持
2.3 气管插管情况 气管插管呼吸支持是最可靠呼吸道通气方法，其操作过程成功几率很大(见表2)。气管插管困难情况为喉镜直视气管插管，试插三次以上方获成功，或操作时间超过10min。本组气管插管失败2例(0.79%)，其中一例气道内有息肉，食甲鱼致过敏后插管失败，死亡。另一例患者进食红薯后使气道梗阻，插管失败，死亡。气管插管困难的原因(见表3)。
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2.4 常见伤病的呼吸支持组合 对部分伤病患者呼吸支持阶梯组合进行分析发现，呼吸心跳停止:以二阶梯的方法5法,少部分用三阶梯的6、7法，但均需四阶梯的9法。濒死状态：可使用四阶梯全部方法，仍以5、9法为多。严重颅脑外伤：主要使用一阶梯1、2法保持气道通畅和三阶梯的7法。脑卒中：从一阶梯到四阶梯，以1、2、7为主。呼吸道烧伤：涉及四个阶梯，以7法为主。多发伤：病情复杂，依具体情况使用了四阶梯9个方法(见表4)。
3 讨论
创伤患者中约7%需在入院15min内进行紧急气管插管处理或其他的呼吸道管理措施，大约0.5%因气管插管失败而需进行环甲膜切开术或其它手术性气道操作。内科疾病中以呼吸衰竭、神经系统卒中患者常需气管插管，而以神经系统卒中者插管困难最常见。急诊医师确定最佳的呼吸道管理方法对于早期采取正确的呼吸道合理措施和机械通气，才可提高脱险率和抢救成功率。
呼吸系统支持的阶梯化管理是指按呼吸功能不全的不同程度，采用不同侵入程度的支持方法达到呼吸支持的目的。本组将呼吸支持的阶梯化分为：无/有创伤类别、四个阶梯、9类方法。
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3.1 无创阶梯
3.1.1 第一阶梯--徒手呼吸支持(1)复苏体位：为实施CPR，须使患者仰卧在坚固的抢救床上，头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上，避免躯干扭曲，将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。但个别呼吸系统及心血管系统疾病的体位为半卧位。在其它情况可采取侧卧复苏体位。(2)开放气道，保持呼吸道通畅：对于无颈椎损害者，可手法开放气道解除舌后坠引起的气道梗阻、咽喉导管控制舌后坠、及时可靠地清除呕吐物或分泌物解除,开放气道后有助于患者自主呼吸，也便于CPR。
3.1.2 第二阶梯--氧疗支持 上呼吸道支持方法：(3)鼻塞、鼻导管吸氧：此阶梯与前个阶梯是任何危重病抢救均需要的步骤，是每例患者均不能少的，在顺序上处于前三位。鼻导管的方法可使吸入氧浓度高于鼻塞，故很多界于呼吸衰竭边缘的患者用鼻导管进行氧疗支持效果好。(4)面罩给氧：普通面罩氧疗时也只能提供一定程度的氧浓度；除患者适应性差异外，效果与鼻塞相当；理论上密闭面罩给氧效果好，但缺少足够安全可靠的设计产品；持续正压面罩(CPAP)可给予一定的潮气量、氧浓度可控，缺点在于呼吸道分泌物不利排出，呼吸道情况不易被无经验医护发现，可出现窒息死亡。下呼吸道支持方法：(5)气管插管：一旦自主呼吸或用呼吸囊-面罩控制通气发生困难甚或无法进行，经口气管插管通气是目前最为安全可靠的方法。一般情况下，不能开口或开口度受限者、能开口但无法显喉头者、能显露喉头但气管插管困难者，可行下一阶梯，即气管穿刺导入气管套管术。
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3.2 有创阶梯
3.2.1第三阶梯-有创支持阶梯 (6)环甲膜或气管穿刺：此为急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞时的应急呼吸道管理措施。(7)气管切开:使用常规气管切开或气管穿刺导入气管套管术,在各种原因引起的喉梗阻以及呼吸系统原发损伤中，可以行气管切开建立呼吸通路；应该使用先进的、可由单人操作的、出血少、损伤小、耗时短的气管穿刺导入气管套管术[4]。
3.2.2第四阶梯--机械通气阶梯 (8)简易呼吸器/简易呼吸支持：建立气道后，依病情或条件可以给予呼吸器/简易呼吸机进行呼吸支持，此类器械的特点是，多以氧气为动力源，携带方便，适于院外；支持时间短，效果不如常规呼吸机。(9)常规呼吸机支持：适用于呼吸机支持的急危重症患者，应使用功能齐备的常规呼吸机，以满足患者在不同条件下的呼吸支持需要。智能化呼吸机的出现，代表了机械通气的又一进展，它可提供从完全机械通气到部分机械通气的一系列呼吸方式；并能可靠地监测多项呼吸参数，但这些呼吸机能否发挥其真实功效，更重要的在于临床医务工作者对机械通气知识、呼吸生理以及疾病病理生理的认识。
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3.3 阶梯化管理与跨越阶梯的组合应用 呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。因此，根据病情，可以满足呼吸支持效果时，应尽可能采用低阶梯内的、无创的、上呼吸道支持方法。同时要做到病情加重时的上一阶梯的方法准备。临床观察所见：部分内科疾病所致呼吸功能不全可适用阶梯逐步升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持阶梯升级很重要，但不是唯一标准，原发疾病的性质决定了一些特殊疾病则又需要进行跨阶梯组合使用方法：呼吸道烧伤的患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法7，以防止呼吸道焦痂脱落导致窒息死亡，并不是以呼吸衰竭为(衡量标)准，也不要长时间采用方法5；神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法3、4而进入第三阶梯方法7，尽可能避免方法5；衰弱的内科疾病患者也应该多采用第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法3、4，可以循环稳定后进行第二阶梯方法5或第三阶梯；对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯方法5是首选，其它阶梯视情况作为下一步准备。
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呼吸支持阶梯化管理是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立上由独立的阶梯所组成，并按一定的顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首选措施；尤其在急诊常见的内、外科急危重病患者的抢救中，进行阶梯化的、跨阶梯的呼吸支持方法，随着呼吸支持手段的发展和改进,还应对阶梯化管理进一步发展和完善。
参考文献
1沈洪，武建军.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(1)-成人基本生命支持.中国危重病急救医学 2001；13(3)：S1-S2.
2 沈洪，黄子通，何忠杰等.心肺复苏指南讨论稿(30).中华急诊医学杂志 2002；11:279-280。
3 解建，李志强，刘纪政等.两种不同气管切开临床应用比较研究.中华急诊医学杂志 2002；11:114-115.
4 何忠杰，林洪远，陈东等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用.中国危重病急救医学 2002；14(3):157-159.
作者单位：1、100037 北京，解放军304医院急救部，2、武警山西总队医院
作者简介：何忠杰，男，副主任医师，全军急救专业委员会副主任委员, http://www.100md.com