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哮喘患儿诊治的常见问题及解决方法
http://www.100md.com 2004年7月22日 《中国中医药报》 第2181期
     哮喘是近年来十分引人关注的全球公共健康问题,也是儿童最常见的慢性呼吸道疾病。例如,很多发达国家哮喘发病率已超过10%。在我国,哮喘的发病情况也不容乐观,正在持续增长。1990年全国儿童哮喘的发病率为0.91%,到2000年上升到1.5%。不同地区的统计还表明,儿童哮喘发展成为成年哮喘的比率最高可达到60%~70%,最低也有10%。所以,早期正确诊断、治疗儿童哮喘,防止肺功能发生不可逆的损害,对减少成人哮喘及肺源性心脏病的发病率十分重要。1998年,我国根据“全球哮喘防治创议”,结合国内实际情况,制定了儿童哮喘防治试行常规。经过几年在全国各大医院及基层医院的推广,在儿童哮喘诊治方面已很有成效,但仍应注意一些问题。

    咳嗽变异性哮喘的诊断

    咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽,是一种隐匿形式的、不典型的哮喘,可发生于任何年龄,其临床惟一症状是慢性咳嗽。
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    这种咳嗽的特点是:持续或反复发作超过1个月以上,有些患儿只表现在夜间,尤其是后半夜咳嗽,或清晨咳嗽、运动后咳嗽,临床无感染征象,查体无明显阳性体征。如果患儿还经常出现不伴发热的“感冒”症状,如打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒等,尤其在婴幼儿期有湿疹等个人过敏史者,更应该注意有无过敏性咳嗽的存在。

    咳嗽变异性哮喘,除合并感染者外,用抗生素治疗效果不明显,而用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解,这是诊断过敏性咳嗽所需的基本条件。变应原检测阳性可做辅助诊断,但变应原检测阴性不能否认诊断。也可进行肺功能测定,对于6岁以上的患儿,有条件的可作支气管激发试验,支气管激发试验阳性及支气管舒张试验阳性可作诊断依据。

    在临床上,咳嗽变异性哮喘常常被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染,有些很典型的病例,由于诊断不清,一直按细菌感染用抗生素治疗,并因为治疗不满意,抗生素应用不断升级,影响到了患儿的身心健康及给家庭带来经济负担。所以,对于有长期慢性咳嗽的患儿,我们应该考虑到这一鉴别诊断。治疗过敏性咳嗽的原则与哮喘相同,因发病机制与哮喘病相同,都是存在气道慢性变态反应性炎症及气道高反应性的病理改变,所以,较长期地应用控制药物——吸入激素或白三烯受体拮抗剂,能取得较好疗效,疗程可较治疗哮喘时间短。虽然,白三烯受体拮抗剂的抗炎作用没有激素强,但对于不愿意应用吸入激素治疗或病情轻的患儿可推荐使用,现在白三烯受体拮抗剂已被用于2岁以上患儿。
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    哮喘合并过敏性鼻炎的诊断与治疗

    临床上,我们常常见到一些哮喘患儿,已进行了正规的吸入激素治疗,但哮喘控制仍不满意。对于这样的患儿不能一味地增加吸入激素的剂量,而应寻找其原因。而最常见的原因之一是,患儿的过敏性鼻炎没被很好地控制。

    流行病学文献显示:有75%的过敏性哮喘患儿有过敏性鼻炎,而有40%~50%的过敏性鼻炎患儿合并哮喘。所以,近年来有一种观点,认为过敏性鼻炎应归为主要的慢性呼吸道疾病,因为过敏性鼻炎和哮喘具有共同的潜在发病基础,即同为外界刺激引起的黏膜炎性反应,累及以鼻腔黏膜为代表的上呼吸道黏膜和以支气管黏膜为代表的下呼吸道黏膜;提出哮喘和鼻炎是“一个呼吸道的一种疾病”概念。世界卫生组织编写的《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》一书,在临床也提倡鼻科和呼吸内科,对鼻部疾病和支气管哮喘协同诊疗,对治疗能起到事半功倍的效果。

    所以要真正很好地控制哮喘,必须同时治疗过敏性鼻炎。依据病史、鼻腔检查和变应原检验可以诊断。鼻部CT检查可用于除外慢性鼻窦炎和对治疗反应不好的患儿,鼻部X线片对诊断过敏性鼻炎及鼻窦炎没有意义。
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    儿童过敏性鼻炎的治疗原则同成人。但由于儿童在生长发育过程中,又有其特殊性,早期恰当的治疗,一方面对疾病有治疗作用,另一方面可能有预防作用。

    一、首先,对过敏性鼻炎的积极治疗肯定对控制患儿的哮喘起作用。鼻内用激素喷雾剂是最有效的治疗方法,应选择对生长发育抑制作用小、低生物效力的鼻内用激素喷雾剂,避免用口服及鼻滴剂型的激素。色甘酸钠鼻喷雾剂的作用不如激素强,但优于吸入或滴鼻,副作用很少,所以也是儿童过敏性鼻炎的用药选择,但由于每日必须用3~4次才能达到预期效果,所以患儿很难坚持治疗。抗组胺药物在治疗儿童过敏性鼻炎中很重要,第一代抗组胺药物有中枢抑制作用,对有些儿童的认知能力有远期降低的作用,所以应尽量选择新一代的抗组胺药物,由于药物减少了过敏性鼻炎引起的不舒服感觉,可能改善过敏性鼻炎患儿的学习能力。

    二、因为过敏性疾病有个发展进程,由个体接触外界过敏原的先后顺序决定。儿童的过敏性鼻炎在2岁以下少见,多在6岁以后发病,平均年龄为8~11岁。有些哮喘患儿早期为过敏性鼻炎患者,这是由于鼻腔作为呼吸道的门户,是吸入性抗原首先作用的部位。由于它的滤过功能,只有少数直径小于10μm的颗粒能进入下呼吸道,而大量外源性颗粒则沉积于鼻道窦口等处,成为致病因素。所以首先产生鼻部过敏症状,然后出现呼吸道症状。那么,早期应用抗炎治疗,是否可以减少过敏性鼻炎儿童进一步并发哮喘?在儿童过敏性疾病发生的早期,如果积极给予干预,是否能改变过敏性疾病的发展进程?这些正是国内外研究的热点。国外最新研究证实,对过敏性鼻炎和结膜炎患儿进行特异性免疫疫苗治疗,可以减少儿童哮喘的发生。
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    三、儿童哮喘用药后病情控制不好的主要原因之一,是吸入方法不正确。近几年来,我国大力推广全球哮喘管理和预防策略,使广大医务人员对哮喘的新概念、新治疗观念有了一定的了解,在治疗中采取以吸入治疗为主的阶梯式治疗方案,使哮喘患儿得到正确的治疗。但在治疗过程中,仍有部分患儿哮喘控制不满意,这里有许多原因。例如,环境中过敏原未去除,患儿持续接触过敏原;合并感染、胃食道反流、鼻炎鼻窦炎等病症未控制;还有吸入药物的选择、用药剂量、疗程、患儿的依从性等这些个体化治疗不当。但对于哮喘患儿这一特殊群体,还要特别注意,患儿是否正确地吸入了吸入型药物。

    对于应用吸入治疗的哮喘患儿,首先要根据其年龄及病情选择适合的药物及吸入装置。

    0~3岁的患儿,采用带活瓣的面罩储雾罐定量雾化吸入器。如果经济条件允许或患儿病情重,可应用空气压缩泵作动力,吸入雾化的药物溶液进行治疗,效果更好。

    4~5岁的患儿,可采用有活瓣的口器式储雾罐辅助定量雾化吸入器,或旋碟式吸入器。但在一般情况下,吸气流速达不到使用涡流式吸入器即“都保”,所需的流速。
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    6~7岁的患儿,可用旋碟式吸入器、涡流式吸入器或旋转式吸入器吸入干粉剂。

    7岁以上的患儿,已能使用定量雾化吸入器,但常有技术性错误,指导正确的吸入方法十分重要。用有活瓣的储雾罐定量雾化吸入器,一方面可以更为简单,同时也可以减少药物的副作用,有条件者建议选用。用不含氟利昂的干粉剂药物,可以减少对咽喉部的局部刺激,肺部药物的沉积率高,有时可以达到更好的效果。

    要强调的是:对待不同年龄的患儿,不同吸入装置的选择和正确应用十分重要。笔者在门诊中见到一些不恰当的情况,例如:3~4岁的患儿使用涡流式吸入器,医生认为已经给患儿用“好药”了,为什么病情还控制不好?有些患儿家长每天用水冲洗“都保”的吸入口器;有人使用定量雾化吸入器时,吸入口器在上方;让躺着使用储雾罐定量雾化吸入器的孩子,水平使用定量雾化吸入器。这些种种“预料不到”的原因,都可能造成临床治疗不理想。

    对于任何年龄的哮喘患儿,尤其是哮喘急性发作的患儿,应用空气压缩泵雾化吸入治疗是最好的选择。因为其他的吸入装置,都需要患儿吸入气体达到一定的流速。研究表明,药物的有效利用率与吸入气流值直接相关。使用吸入装置时达不到要求的吸入气流值时将影响药物疗效。例如,定量雾化吸入器需要每分钟25~60L;自动的定量吸入器即“吸乐”

    每分钟需要30~60L;旋碟式吸入器每分钟需要30~90L;涡流式吸入器每分钟需要60~90L。吸气流速过大、过小都不能很好地吸入药物。最近,国外应用一种新的仪器——吸入气流测量仪测定患儿的吸入气流。吸入气流测量仪是一种简易的肺部吸入气流检测工具,可以用来帮助患儿在使用吸入装置时达到最佳的气流值,也可用来了解患儿适合何种吸入药物,并训练患儿达到合适的吸入气流值。

    总之,儿童及婴幼儿哮喘者是一组特殊的患病人群,只有注意到这其特殊性,才能达到更好的医治效果。(首都儿科研究所哮喘防治与教育中心主任医师 赵 京), http://www.100md.com