新式剖宫产术2081例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0346-02
我院自1999年1月始开展了新式剖宫产术，至2003年5月共计2081例行剖宫产术，同期分娩总数5821例，剖宫产率为35.75%。为了解新式剖宫产术效果，对这2081例剖宫产术进行了回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 产妇年龄21～41岁，平均27.8岁，孕周为35周5天～43周，初产妇1852例，经产妇229例，初次剖宫产2039例，再次剖宫产42例，除3例因情况紧急采用了局麻外，其余均采用连续硬膜外麻醉。
1.2 剖宫产指征分类 本资料统计剖宫产指征以第1指征为准，主要分为:(1)难产占36.6%，包括骨盆异常、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等;(2)胎儿窘迫占13.6%;(3)妊娠并发(合并)症占14.3%，包括妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、糖尿病等;(4)臀位及除头位难产以外的其他胎位异常占6.8%;(5)社会因素占12.9%，包括高龄初产、珍贵儿、无临床指征家属及本人要求手术者;(6)瘢痕子宫占1.8%，包括有剖宫产史及既往子宫手术史;(7)其他占9.5%，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带因素、性病等。
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1.3 手术方法 本术式是在以色列Stark教授创立的改良剖宫产术及香港周基杰术式的基础上，在实践中改进，简介如下:选择耳骨联合上3～4cm横切口，长约11～14cm，于皮下脂肪正中切开长约2cm，并向两侧撕开，横行剪开腹直肌前鞘较皮肤切口约长1～2cm，钝性分离腹直肌并拉至切口足够大，钝性或锐性打开腹膜一小口，横行撕开至胎头大小，于子宫膀胱返折腹膜线下2cm处横行切开返折腹膜及子宫肌层2cm，并向两侧弧形向上撕至约10～11cm，不必推膀胱，破膜吸净羊水后，静推催产素20U，手托胎头达切口处娩出，胎儿娩出后，吸净羊水后，牵拉脐带挤压宫底使完整娩出胎盘，用Ⅰ号可吸收线连续缝合下段肌层，不缝合腹膜返折，自然对合腹膜后，不必缝合，用可吸收线连续缝合筋膜层，皮肤及皮下组织间断全层缝合3～5针，部分病例以医用扣线皮内缝合，术后5天切口拆线。
2 结果
2.1 术中及术后效果观察 新式剖宫产手术总时间平均为28.7±5.3min，术中切皮至娩出胎儿时间为4.9±0.5min，术中出血量182.8±68ml，术后排气时间19.2±5.3h，切口疼痛(以术后需用镇痛剂为标准)175例，发生率为8.4%，术后病率89例，发生率4.27%，切口甲级愈合例数2078例，愈合率为99.9%，2例因切口脂肪液化部分或全层裂开，1例出现皮下血肿，经处置后延期愈合。术中子宫切口裂伤24例，发生率为1.2%，其中1例为双子宫，徒手取胎后，发现明显肉眼血尿，探查见裂伤延及膀胱，行膀胱修补术，术后愈合良好。术中出血49例，宫缩乏力性出血31例，发生率1.5%，经按摩子宫及应用缩宫素，卡孕栓后，27例血止，余2例经结扎双侧子宫动脉上行支，双侧髂内动脉及宫腔纱布填塞后血止，另2例经上述处置无效，行子宫次全切除术。胎盘因素出血12例，其中前置胎盘8例，胎盘粘连4例。术后24h出血11例，术后19天阴道流血1例，量约500ml，考虑为子宫切口愈合不良，经保守治疗后痊愈。术中取头困难(指徒手取头困难需用器械辅助者)399例占头位剖宫产总数1971例的20.2%，其中麻醉效果不满意者83例，占20.8%，胎头高浮者140例，占35.1%，胎头深定者50例，占12.5%，其余占32.6%。新生儿Apgar评分≥8分者占98.3%，4～7分者占1.6%，≤3分者2例，占0.1%，2例均为胎儿宫内窘迫。术中见羊水Ⅲ度污染，粘稠呈糊状。术前行胎心监护NST阴性。B超提示羊水过少。
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2.2 术后随访 产后42天常规随诊，复诊1892例，随诊率90.9%，检查子宫复旧良好，腹部切口平坦，疤痕较软。2081例剖宫产中，有5例因妇科疾病再次开腹，术中发现腹壁疤痕组织少，腹膜及子宫切口愈合良好，均未见明显增厚及粘连。
3 讨论
3.1 新式剖宫产术式优点 参照上述结果，要以看出新式剖宫产术无论在手术时间、术中出血量、切皮至胎儿娩出时间还是术后恢复等方面均较以往传统剖宫产术相关报道 [1] 有明显改进 [1～3] 。本术式优点在于:皮下组织为撕开，这样可以减少血管及神经的损伤，有利于减少止血时间以及术后恢复:切开子宫下段时，不必先行剪开返折腹膜，不必下推膀胱，可减少对膀胱的干预及减少手术时间;于胎儿娩出前静推催产素有利于加强子宫收缩，减少出血，全层缝合子宫下段肌层，不缝合返折腹膜，可减少过多缝合造成的子宫缺血，有利于愈合;不缝合腹膜，可以减少粘连及异物反应，使腹膜能够更好的愈合。本资料5例经剖宫产术后再次开腹者，术中见腹膜平滑，无增厚及粘连。皮肤皮下全层缝合，可减少异物反应。
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3.2 术中主要问题及防治办法 术中遇到的主要操作问题是取头困难，而如果能保证术中麻醉效果满意，其中一部分取头困难是可以避免的。术中取头困难主要见于胎头高浮者，当然常是多个因素同时存在，如产妇下腹皮下脂肪较厚，胎儿较大等，这种情况我们通常将腹壁切口及子宫下段切口适当上移，筋膜层打开充分，吸净羊水欲取胎头前，助手以两手掌挤压于宫底部以固定胎儿，术者以单叶产钳取胎头，以此方法绝大多数均获成功。仅1例因产妇体重为125.5kg，胎头高浮，以双叶产钳取头成功。至于胎头深定者，可以通过拉胎肩及经阴道上推胎头等方法得以解决。术中出血，较为多见的是宫缩乏力性出血，多见于巨大儿，产程延长及妊高征等产妇，除常规静推催产素外，一经发现，立即宫壁注射催产素，按摩子宫，并将1枚卡孕栓缝于返折腹膜下，多数可以达到止血的目的。在实践中我们发现采用子宫动脉结扎术及髂内动脉结扎术效果不是很理想，如同时行宫腔纱布填塞则效果较好，但如果上述方法无效，则应果断决定行子宫切除术，以防病情进一步恶化。术中子宫切口裂伤也是一个问题，因裂伤多与操作有关，故如果注意操作，多数裂伤可以避免，如取头时应尽量利用正常分娩机转，并注意用力适度，速度适当，常可避免许多裂伤，如为再次剖宫产，应将第2次切口置于第1次切口上方，如疤痕较重，应以剪刀剪开切口，避免用力钝性撕伤切口。经过4年多的实践，证实新式剖宫产具有许多优点，易学易操作，是一种适于在基层医院推广的理想术式。
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参考文献
1 林践珍.在改良式腹壁横切口、剖宫产术、术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(11):693.
2 曹珍修.剖宫产出血和感染的防治要点.实用妇产科杂志，1996，12(1):10.
3 马考彦.新式剖宫产，北京:北京科学技术出版社，1997，45-49.
作者单位:116041辽宁省大连市旅顺口区人民医院妇产科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com
我院自1999年1月始开展了新式剖宫产术，至2003年5月共计2081例行剖宫产术，同期分娩总数5821例，剖宫产率为35.75%。为了解新式剖宫产术效果，对这2081例剖宫产术进行了回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 产妇年龄21～41岁，平均27.8岁，孕周为35周5天～43周，初产妇1852例，经产妇229例，初次剖宫产2039例，再次剖宫产42例，除3例因情况紧急采用了局麻外，其余均采用连续硬膜外麻醉。
1.2 剖宫产指征分类 本资料统计剖宫产指征以第1指征为准，主要分为:(1)难产占36.6%，包括骨盆异常、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等;(2)胎儿窘迫占13.6%;(3)妊娠并发(合并)症占14.3%，包括妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、糖尿病等;(4)臀位及除头位难产以外的其他胎位异常占6.8%;(5)社会因素占12.9%，包括高龄初产、珍贵儿、无临床指征家属及本人要求手术者;(6)瘢痕子宫占1.8%，包括有剖宫产史及既往子宫手术史;(7)其他占9.5%，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带因素、性病等。
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1.3 手术方法 本术式是在以色列Stark教授创立的改良剖宫产术及香港周基杰术式的基础上，在实践中改进，简介如下:选择耳骨联合上3～4cm横切口，长约11～14cm，于皮下脂肪正中切开长约2cm，并向两侧撕开，横行剪开腹直肌前鞘较皮肤切口约长1～2cm，钝性分离腹直肌并拉至切口足够大，钝性或锐性打开腹膜一小口，横行撕开至胎头大小，于子宫膀胱返折腹膜线下2cm处横行切开返折腹膜及子宫肌层2cm，并向两侧弧形向上撕至约10～11cm，不必推膀胱，破膜吸净羊水后，静推催产素20U，手托胎头达切口处娩出，胎儿娩出后，吸净羊水后，牵拉脐带挤压宫底使完整娩出胎盘，用Ⅰ号可吸收线连续缝合下段肌层，不缝合腹膜返折，自然对合腹膜后，不必缝合，用可吸收线连续缝合筋膜层，皮肤及皮下组织间断全层缝合3～5针，部分病例以医用扣线皮内缝合，术后5天切口拆线。
2 结果
2.1 术中及术后效果观察 新式剖宫产手术总时间平均为28.7±5.3min，术中切皮至娩出胎儿时间为4.9±0.5min，术中出血量182.8±68ml，术后排气时间19.2±5.3h，切口疼痛(以术后需用镇痛剂为标准)175例，发生率为8.4%，术后病率89例，发生率4.27%，切口甲级愈合例数2078例，愈合率为99.9%，2例因切口脂肪液化部分或全层裂开，1例出现皮下血肿，经处置后延期愈合。术中子宫切口裂伤24例，发生率为1.2%，其中1例为双子宫，徒手取胎后，发现明显肉眼血尿，探查见裂伤延及膀胱，行膀胱修补术，术后愈合良好。术中出血49例，宫缩乏力性出血31例，发生率1.5%，经按摩子宫及应用缩宫素，卡孕栓后，27例血止，余2例经结扎双侧子宫动脉上行支，双侧髂内动脉及宫腔纱布填塞后血止，另2例经上述处置无效，行子宫次全切除术。胎盘因素出血12例，其中前置胎盘8例，胎盘粘连4例。术后24h出血11例，术后19天阴道流血1例，量约500ml，考虑为子宫切口愈合不良，经保守治疗后痊愈。术中取头困难(指徒手取头困难需用器械辅助者)399例占头位剖宫产总数1971例的20.2%，其中麻醉效果不满意者83例，占20.8%，胎头高浮者140例，占35.1%，胎头深定者50例，占12.5%，其余占32.6%。新生儿Apgar评分≥8分者占98.3%，4～7分者占1.6%，≤3分者2例，占0.1%，2例均为胎儿宫内窘迫。术中见羊水Ⅲ度污染，粘稠呈糊状。术前行胎心监护NST阴性。B超提示羊水过少。
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2.2 术后随访 产后42天常规随诊，复诊1892例，随诊率90.9%，检查子宫复旧良好，腹部切口平坦，疤痕较软。2081例剖宫产中，有5例因妇科疾病再次开腹，术中发现腹壁疤痕组织少，腹膜及子宫切口愈合良好，均未见明显增厚及粘连。
3 讨论
3.1 新式剖宫产术式优点 参照上述结果，要以看出新式剖宫产术无论在手术时间、术中出血量、切皮至胎儿娩出时间还是术后恢复等方面均较以往传统剖宫产术相关报道 [1] 有明显改进 [1～3] 。本术式优点在于:皮下组织为撕开，这样可以减少血管及神经的损伤，有利于减少止血时间以及术后恢复:切开子宫下段时，不必先行剪开返折腹膜，不必下推膀胱，可减少对膀胱的干预及减少手术时间;于胎儿娩出前静推催产素有利于加强子宫收缩，减少出血，全层缝合子宫下段肌层，不缝合返折腹膜，可减少过多缝合造成的子宫缺血，有利于愈合;不缝合腹膜，可以减少粘连及异物反应，使腹膜能够更好的愈合。本资料5例经剖宫产术后再次开腹者，术中见腹膜平滑，无增厚及粘连。皮肤皮下全层缝合，可减少异物反应。
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3.2 术中主要问题及防治办法 术中遇到的主要操作问题是取头困难，而如果能保证术中麻醉效果满意，其中一部分取头困难是可以避免的。术中取头困难主要见于胎头高浮者，当然常是多个因素同时存在，如产妇下腹皮下脂肪较厚，胎儿较大等，这种情况我们通常将腹壁切口及子宫下段切口适当上移，筋膜层打开充分，吸净羊水欲取胎头前，助手以两手掌挤压于宫底部以固定胎儿，术者以单叶产钳取胎头，以此方法绝大多数均获成功。仅1例因产妇体重为125.5kg，胎头高浮，以双叶产钳取头成功。至于胎头深定者，可以通过拉胎肩及经阴道上推胎头等方法得以解决。术中出血，较为多见的是宫缩乏力性出血，多见于巨大儿，产程延长及妊高征等产妇，除常规静推催产素外，一经发现，立即宫壁注射催产素，按摩子宫，并将1枚卡孕栓缝于返折腹膜下，多数可以达到止血的目的。在实践中我们发现采用子宫动脉结扎术及髂内动脉结扎术效果不是很理想，如同时行宫腔纱布填塞则效果较好，但如果上述方法无效，则应果断决定行子宫切除术，以防病情进一步恶化。术中子宫切口裂伤也是一个问题，因裂伤多与操作有关，故如果注意操作，多数裂伤可以避免，如取头时应尽量利用正常分娩机转，并注意用力适度，速度适当，常可避免许多裂伤，如为再次剖宫产，应将第2次切口置于第1次切口上方，如疤痕较重，应以剪刀剪开切口，避免用力钝性撕伤切口。经过4年多的实践，证实新式剖宫产具有许多优点，易学易操作，是一种适于在基层医院推广的理想术式。
, 百拇医药
参考文献
1 林践珍.在改良式腹壁横切口、剖宫产术、术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(11):693.
2 曹珍修.剖宫产出血和感染的防治要点.实用妇产科杂志，1996，12(1):10.
3 马考彦.新式剖宫产，北京:北京科学技术出版社，1997，45-49.
作者单位:116041辽宁省大连市旅顺口区人民医院妇产科
(收稿日期:2004-03-15)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com