粘连性肠梗阻112例诊治体会
【摘要】 目的 提高对粘连性肠梗阻临床特点、手术指征的认识，改善手术质量。方法 分析112例粘连性肠梗阻的临床特点及治疗结果。结果 112例中急症手术治疗25例;非手术治疗87例;其中中转手术49例。1例癌性粘连梗阻病人术后衰竭死亡，余111例治愈，未出现肠瘘、短肠综合征等并发症。结论 粘连性肠梗阻的部分病例可经非手术治疗获得症状消退，但多数需要接受手术治疗，且很多是在急症情况下完成，因此要严格掌握粘连性肠梗阻手术治疗的指征、手术方式，也要懂得有关肠梗阻的手术操作技巧与要领。
关键词 粘连性肠梗阻误诊和治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0334-02
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种，在急性肠梗阻中占第1位。因此，对其手术时机的掌握、手术方式的选择以及预防再粘连等显得尤其重要。本文对我院自1992～2002年收治112例粘连性肠梗阻病人分析报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 全组112例，男76例，女36例。年龄18～78岁。其中有腹部手术史98例，腹部外伤史11例，原因不详3例。术后发病时间最短的9天，最长的15年。112例中急症手术治疗25例，非手术治疗87例，其中中转手术49例。手术病例中行粘连松解术42例，肠切除19例，肠短路吻合术13例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 持续有效的胃肠减压，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗菌消炎等。
1.2.2 非手术治疗 以中药(复方大承气汤和粘连松解汤)灌肠为主。
1.2.3 手术治疗 粘连松解术，短路吻合术，肠切除术。
1.3 治疗结果 除25例急症手术外，余87例均先行非手术治疗，其中保守治愈38例，有49例需中转手术治疗。1例癌性粘连病人因术后衰竭死亡，余111例治愈，未出现肠瘘、短肠综合征等并发症。
, 百拇医药
2 讨论
粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因，约占肠梗阻的30%～60%。这类肠梗阻部分病例可经非手术治疗获得症状消退，但多数需手术治疗，且很多是在急症手术下完成的。本组病人急症手术25例，中转手术49例，有19例不得已行肠切除术。如果临床医生对手术指征放得过松，则有一部分可以保守治愈的病人做了不必要的手术，不仅增加了病人的痛苦，并可能加重腹腔脏器粘连，引起再次梗阻及其它并发症。如果手术过于拖延，则部分病人将可能发生肠管绞窄坏死及全身生理情况严重紊乱，不可避免地要施行肠切除，甚至广泛肠切除，带来严重的并发症，甚至危及病人生命。因此，严格掌握粘连性肠梗阻手术治疗的指征、手术方式，懂得有关肠梗阻的手术操作技巧与要领是非常必要的。
手术治疗的目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生，因此手术时机应选择在肠绞窄发生以前进行。由于再手术可造成新的粘连，故以往治疗多倾向于保守，现在随着医疗技术的进步，对减轻腹膜粘连的形成，预防肠梗阻的发生也都有了一些方法并取得了一些效果，手术时机问题也随之有所改变。一般认为粘连性肠梗阻一旦有绞窄或有绞窄可能时、保守治疗无效时以及长期梗阻不能缓解或反复发作时均应积极采取手术治疗。
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粘连性肠梗阻的诊断并不困难，最重要的是要判断是否有绞窄性肠梗阻。一般来说如出现以下情况应考虑有肠绞窄的可能:(1)起病急，腹痛重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛;(2)呕吐物或排出物为血性物;(3)病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状;(4)腹肌紧张等腹膜刺激症状或叩诊有移动性浊音;(5)局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块;(6)腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻;(7)腹腔穿刺有血性红褐色液体;(8)血磷升高(肠坏死3h后血磷将会增高)。
单纯性粘连性肠梗阻经保守治疗，许多病人可以得到症状缓解，本组病人即有38例经非手术治愈，但也有49例中转手术。所以要强调的是病程中要严格观察病人的全身和局部病情变化，必要时进行实验室检查或X线检查，以便随时判断梗阻是否解除和是否需要中转手术。这类病人急诊观察时间不宜太长，一般在有效保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者，或有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。 另外，对老年体弱者宜采用“速战速决”的方针，治疗措施要积极有效，不可拖延过久。术后早期炎性肠梗阻是一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，生成绞窄的可能性不大，应以保守治疗为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。粘连性肠梗阻手术方式的选择力求符合生理要求，主要是粘连松解术，短路吻合术，肠切除术。对于索状粘连带压迫肠管、内疝形成、肠扭转等引起的梗阻所采取的术式较为统一，处理并不复杂。而对于广泛粘连引起肠管成团、屈曲、折叠成锐角造成的肠梗阻，处理则较为棘手，常因不恰当的剥离而使肠管破损或者不得不被迫切除大量的肠袢。因此对于未引起梗阻、不易分离的粘连，应该不予分离。对于已造成梗阻的广泛粘连，分离时应尽量避免肠壁穿破。对于不易分离的粘连，根据不同的情况可采取:(1)肠切除术，但应尽力保存肠管，减少短肠综合征的发生;(2)小肠造瘘术，因小肠造瘘后营养、水电解质紊乱不易控制，多数学者主张应竭力避免采用小肠造瘘;(3)当梗阻部位未能明确时，可以考虑在近段肠袢置管造口减压;(4)小肠短路吻合将病变段旷置，此时应注意旷置的肠段应尽量短，以免术后出现盲袢综合征。
, 百拇医药
如何防止术后再发生粘连性肠梗阻，一直是外科医生追求与探索的重点。粘连的产生是组织受到损伤所引起的，因此，手术时如能减轻组织如壁层或脏层腹膜、大网膜、肠壁等的损伤就能减少粘连的产生。手术操作细致，减少缺血组织、血凝块、线结、滑石粉等存留腹腔，防止细菌污染与感染都是预防粘连的基本措施。术终时大量液体(无菌等渗盐水或腹膜透析液、乳酸林格氏液)冲洗腹腔(不存留在腹腔内)，尽量清除腹膜腔内已存在的异物与渗出物，包含已分泌至腹腔的细胞因子、炎症介质，将有利于减轻肠粘连的程度。目前应用细胞因子的抗体或受体拮抗剂来防止腹膜粘连产生的实验亦获得初步成效。防止发生粘连性肠梗阻的另一类方法是使肠管呈有规则的排列，避免扭转、成角等引起梗阻，仅应用于那些在手术时即有大面积肠管浆膜层损伤，或是腹腔内已有广泛粘连，又经剥离的病例。
作者单位:301600天津市静海县中医医院外科
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑张 展), 百拇医药
关键词 粘连性肠梗阻误诊和治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0334-02
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种，在急性肠梗阻中占第1位。因此，对其手术时机的掌握、手术方式的选择以及预防再粘连等显得尤其重要。本文对我院自1992～2002年收治112例粘连性肠梗阻病人分析报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组112例，男76例，女36例。年龄18～78岁。其中有腹部手术史98例，腹部外伤史11例，原因不详3例。术后发病时间最短的9天，最长的15年。112例中急症手术治疗25例，非手术治疗87例，其中中转手术49例。手术病例中行粘连松解术42例，肠切除19例，肠短路吻合术13例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 持续有效的胃肠减压，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗菌消炎等。
1.2.2 非手术治疗 以中药(复方大承气汤和粘连松解汤)灌肠为主。
1.2.3 手术治疗 粘连松解术，短路吻合术，肠切除术。
1.3 治疗结果 除25例急症手术外，余87例均先行非手术治疗，其中保守治愈38例，有49例需中转手术治疗。1例癌性粘连病人因术后衰竭死亡，余111例治愈，未出现肠瘘、短肠综合征等并发症。
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2 讨论
粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因，约占肠梗阻的30%～60%。这类肠梗阻部分病例可经非手术治疗获得症状消退，但多数需手术治疗，且很多是在急症手术下完成的。本组病人急症手术25例，中转手术49例，有19例不得已行肠切除术。如果临床医生对手术指征放得过松，则有一部分可以保守治愈的病人做了不必要的手术，不仅增加了病人的痛苦，并可能加重腹腔脏器粘连，引起再次梗阻及其它并发症。如果手术过于拖延，则部分病人将可能发生肠管绞窄坏死及全身生理情况严重紊乱，不可避免地要施行肠切除，甚至广泛肠切除，带来严重的并发症，甚至危及病人生命。因此，严格掌握粘连性肠梗阻手术治疗的指征、手术方式，懂得有关肠梗阻的手术操作技巧与要领是非常必要的。
手术治疗的目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生，因此手术时机应选择在肠绞窄发生以前进行。由于再手术可造成新的粘连，故以往治疗多倾向于保守，现在随着医疗技术的进步，对减轻腹膜粘连的形成，预防肠梗阻的发生也都有了一些方法并取得了一些效果，手术时机问题也随之有所改变。一般认为粘连性肠梗阻一旦有绞窄或有绞窄可能时、保守治疗无效时以及长期梗阻不能缓解或反复发作时均应积极采取手术治疗。
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粘连性肠梗阻的诊断并不困难，最重要的是要判断是否有绞窄性肠梗阻。一般来说如出现以下情况应考虑有肠绞窄的可能:(1)起病急，腹痛重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛;(2)呕吐物或排出物为血性物;(3)病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状;(4)腹肌紧张等腹膜刺激症状或叩诊有移动性浊音;(5)局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块;(6)腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻;(7)腹腔穿刺有血性红褐色液体;(8)血磷升高(肠坏死3h后血磷将会增高)。
单纯性粘连性肠梗阻经保守治疗，许多病人可以得到症状缓解，本组病人即有38例经非手术治愈，但也有49例中转手术。所以要强调的是病程中要严格观察病人的全身和局部病情变化，必要时进行实验室检查或X线检查，以便随时判断梗阻是否解除和是否需要中转手术。这类病人急诊观察时间不宜太长，一般在有效保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者，或有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。 另外，对老年体弱者宜采用“速战速决”的方针，治疗措施要积极有效，不可拖延过久。术后早期炎性肠梗阻是一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，生成绞窄的可能性不大，应以保守治疗为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。粘连性肠梗阻手术方式的选择力求符合生理要求，主要是粘连松解术，短路吻合术，肠切除术。对于索状粘连带压迫肠管、内疝形成、肠扭转等引起的梗阻所采取的术式较为统一，处理并不复杂。而对于广泛粘连引起肠管成团、屈曲、折叠成锐角造成的肠梗阻，处理则较为棘手，常因不恰当的剥离而使肠管破损或者不得不被迫切除大量的肠袢。因此对于未引起梗阻、不易分离的粘连，应该不予分离。对于已造成梗阻的广泛粘连，分离时应尽量避免肠壁穿破。对于不易分离的粘连，根据不同的情况可采取:(1)肠切除术，但应尽力保存肠管，减少短肠综合征的发生;(2)小肠造瘘术，因小肠造瘘后营养、水电解质紊乱不易控制，多数学者主张应竭力避免采用小肠造瘘;(3)当梗阻部位未能明确时，可以考虑在近段肠袢置管造口减压;(4)小肠短路吻合将病变段旷置，此时应注意旷置的肠段应尽量短，以免术后出现盲袢综合征。
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如何防止术后再发生粘连性肠梗阻，一直是外科医生追求与探索的重点。粘连的产生是组织受到损伤所引起的，因此，手术时如能减轻组织如壁层或脏层腹膜、大网膜、肠壁等的损伤就能减少粘连的产生。手术操作细致，减少缺血组织、血凝块、线结、滑石粉等存留腹腔，防止细菌污染与感染都是预防粘连的基本措施。术终时大量液体(无菌等渗盐水或腹膜透析液、乳酸林格氏液)冲洗腹腔(不存留在腹腔内)，尽量清除腹膜腔内已存在的异物与渗出物，包含已分泌至腹腔的细胞因子、炎症介质，将有利于减轻肠粘连的程度。目前应用细胞因子的抗体或受体拮抗剂来防止腹膜粘连产生的实验亦获得初步成效。防止发生粘连性肠梗阻的另一类方法是使肠管呈有规则的排列，避免扭转、成角等引起梗阻，仅应用于那些在手术时即有大面积肠管浆膜层损伤，或是腹腔内已有广泛粘连，又经剥离的病例。
作者单位:301600天津市静海县中医医院外科
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑张 展), 百拇医药