肘内外双侧小切口手术治疗儿童肱骨髁上骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0273-01
肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，对于严重移位、明显肿胀、伴有神经肌肉损伤及开放性肱骨髁上骨折，采用切开复位内固定是必要的，但术中精确解剖复位，才能避免肘内、外翻畸形的发生，我院自1998年2月～2002年2月采用肘内外双侧小切口交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折79例，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 79例中，男58例，女21例，年龄2～13岁，平均年龄89岁，致伤原因多为摔伤。闭合骨折76例，开放骨折3例。伸直型70例，其中尺偏型55例，桡偏型15例;屈曲型9例，其中尺偏型7例，桡偏型2例。合并尺神经损伤2例。
1.2 手术方法 采用臂丛或氯胺酮麻醉，分别由肱骨内、外上髁向上作2～3cm纵切口，肘内侧切口由肱肌和内侧肌间膈之间进入，无尺神经损伤症状者，不需常规显露尺神经;肘外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，大多数断端有骨膜、关节囊或肌肉填塞，显露并清理骨折端，屈肘位纵向牵引，从内、外侧切口在直视下使骨折解剖复位，然后经皮分别由肱骨内、外髁各钻入一根克氏针，交叉经过骨折线达骨折近端骨皮质，活动肘关节可见骨折端稳定，针尾折弯并剪短留于皮外，检查固定牢固后，冲洗并缝合切口。术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般术后4周拆除石膏外固定，开始主动功能康复锻炼，6～8周拔除克氏针。
, 百拇医药
2 结果
79例全部获得随访，随访时摄患肘正、侧位X线片，随访时间1～4年。2例尺神经损伤均为挫伤，伤后3个月功能恢复。无1例发生肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 肱骨髁上骨折是小儿常见损伤，多因跌伤间接暴力所致，临床分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型为多见。手法复位外固定被认为是首选治疗方法，但非手术疗法治疗时间长，肘关节不能早期进行功能锻炼，容易造成关节僵硬。移位的肱骨髁上骨折，骨折端渗血多、局部肿胀明显，如反复整复可加重骨折端渗血和肘区软组织损伤，使肿胀加重，造成后期骨化性肌炎。对于开放性骨折、并发血管神经损伤、严重移位、肿胀明显，特别是骨折断端有软组织嵌顿者，闭合复位很难满意，且稳定性差，故采用切开复位内固定是必要的。
3.2 手术入路的选择 常用手术入路有4种:肘后侧、前侧、外侧及内侧入路 [1] 。肘后侧入路虽然显露较充分，但使伸肘装置遭到破坏，对术后早期功能训练不利，导致肘关节屈伸活动障碍;另外，肘后侧入路无法显露肘前的损伤，不利于肘前断裂肌肉的修补 [2] 。肘前方入路显露不充分，需避开肱动脉、正中神经及静脉，很难达解剖复位，除非有肱动脉、正中神经损伤症状者，否则一般不用。经肘内、外侧单一切口入路，只能显露一侧骨皮质，难以明确是否存在断端旋转、成角、侧偏、分离或嵌插，对是否达到解剖复位信心不足。我们采用经肘内外双侧小切口，对各种类型的肱骨髁上骨折均适用。由于切口小、创伤小，且直视下可观察骨折前、后、左、右四个面，完全纠正骨折端的旋转、成角、侧偏、分离或嵌插，确保骨折解剖复位，手术在肌间隙进行，不损伤肌肉，直视下固定稳定而牢固，避免了肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症的发生。因此，我们认为肘内外双侧小切口入路是治疗肱骨髁上骨折的最佳手术入路。
, 百拇医药
3.3 术中注意事项 肱骨远端扁而宽，外侧髁骨皮质厚硬，而内侧髁骨皮质薄软，易于压缩塌陷，并向尺侧倾斜成角、向内旋转、向尺侧移位，是造成肘内翻畸形的主要原因，术中尽量将塌陷的骨皮质复位，才能避免远折端的内倾、内旋、内移的发生。固定克氏针要交叉到对侧骨皮质，经肱骨内髁进针时，要稍靠前，用手指压在尺神经沟处，避免克氏针向后滑动损伤尺神经。
参考文献
1 李继贤，张源，张发智，等.肱骨髁上骨折手术入路的探讨.中华小儿外科杂志，1991，12(2):108-109.
2 魏晓健，段玉民，徐维民.肘关节外侧与后侧入路治疗肱骨髁上骨折的疗效比较.中国骨伤，2000，13(1):57.
作者单位:255069山东淄博山东铝业公司医院骨科
(收稿日期:2003-12-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药
肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，对于严重移位、明显肿胀、伴有神经肌肉损伤及开放性肱骨髁上骨折，采用切开复位内固定是必要的，但术中精确解剖复位，才能避免肘内、外翻畸形的发生，我院自1998年2月～2002年2月采用肘内外双侧小切口交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折79例，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 79例中，男58例，女21例，年龄2～13岁，平均年龄89岁，致伤原因多为摔伤。闭合骨折76例，开放骨折3例。伸直型70例，其中尺偏型55例，桡偏型15例;屈曲型9例，其中尺偏型7例，桡偏型2例。合并尺神经损伤2例。
1.2 手术方法 采用臂丛或氯胺酮麻醉，分别由肱骨内、外上髁向上作2～3cm纵切口，肘内侧切口由肱肌和内侧肌间膈之间进入，无尺神经损伤症状者，不需常规显露尺神经;肘外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，大多数断端有骨膜、关节囊或肌肉填塞，显露并清理骨折端，屈肘位纵向牵引，从内、外侧切口在直视下使骨折解剖复位，然后经皮分别由肱骨内、外髁各钻入一根克氏针，交叉经过骨折线达骨折近端骨皮质，活动肘关节可见骨折端稳定，针尾折弯并剪短留于皮外，检查固定牢固后，冲洗并缝合切口。术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般术后4周拆除石膏外固定，开始主动功能康复锻炼，6～8周拔除克氏针。
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2 结果
79例全部获得随访，随访时摄患肘正、侧位X线片，随访时间1～4年。2例尺神经损伤均为挫伤，伤后3个月功能恢复。无1例发生肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 肱骨髁上骨折是小儿常见损伤，多因跌伤间接暴力所致，临床分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型为多见。手法复位外固定被认为是首选治疗方法，但非手术疗法治疗时间长，肘关节不能早期进行功能锻炼，容易造成关节僵硬。移位的肱骨髁上骨折，骨折端渗血多、局部肿胀明显，如反复整复可加重骨折端渗血和肘区软组织损伤，使肿胀加重，造成后期骨化性肌炎。对于开放性骨折、并发血管神经损伤、严重移位、肿胀明显，特别是骨折断端有软组织嵌顿者，闭合复位很难满意，且稳定性差，故采用切开复位内固定是必要的。
3.2 手术入路的选择 常用手术入路有4种:肘后侧、前侧、外侧及内侧入路 [1] 。肘后侧入路虽然显露较充分，但使伸肘装置遭到破坏，对术后早期功能训练不利，导致肘关节屈伸活动障碍;另外，肘后侧入路无法显露肘前的损伤，不利于肘前断裂肌肉的修补 [2] 。肘前方入路显露不充分，需避开肱动脉、正中神经及静脉，很难达解剖复位，除非有肱动脉、正中神经损伤症状者，否则一般不用。经肘内、外侧单一切口入路，只能显露一侧骨皮质，难以明确是否存在断端旋转、成角、侧偏、分离或嵌插，对是否达到解剖复位信心不足。我们采用经肘内外双侧小切口，对各种类型的肱骨髁上骨折均适用。由于切口小、创伤小，且直视下可观察骨折前、后、左、右四个面，完全纠正骨折端的旋转、成角、侧偏、分离或嵌插，确保骨折解剖复位，手术在肌间隙进行，不损伤肌肉，直视下固定稳定而牢固，避免了肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症的发生。因此，我们认为肘内外双侧小切口入路是治疗肱骨髁上骨折的最佳手术入路。
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3.3 术中注意事项 肱骨远端扁而宽，外侧髁骨皮质厚硬，而内侧髁骨皮质薄软，易于压缩塌陷，并向尺侧倾斜成角、向内旋转、向尺侧移位，是造成肘内翻畸形的主要原因，术中尽量将塌陷的骨皮质复位，才能避免远折端的内倾、内旋、内移的发生。固定克氏针要交叉到对侧骨皮质，经肱骨内髁进针时，要稍靠前，用手指压在尺神经沟处，避免克氏针向后滑动损伤尺神经。
参考文献
1 李继贤，张源，张发智，等.肱骨髁上骨折手术入路的探讨.中华小儿外科杂志，1991，12(2):108-109.
2 魏晓健，段玉民，徐维民.肘关节外侧与后侧入路治疗肱骨髁上骨折的疗效比较.中国骨伤，2000，13(1):57.
作者单位:255069山东淄博山东铝业公司医院骨科
(收稿日期:2003-12-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药