急性前壁ST段抬高心肌梗死64例的心电图与冠脉造影的对比分析
【摘要】 目的 探讨梗塞相关动脉的体表心电图定位。方法 分析64例急性前壁ST段抬高心肌梗死的心电图特征，与其冠脉造影结果相比较，探讨判断梗塞相关动脉的闭塞部位及其分布范围大小的心电图特征。结果 冠状动脉造影显示64例患者梗塞相关动脉均为左前降支，其中近段闭塞(第一对角支之前)30例，远段闭塞34例，包绕型前降支(分布范围过心尖)32例，非包绕型(分布范围至心尖)32例。心电图判断梗塞相关动脉、近段闭塞、远段闭塞、分布范围的符合率100%，97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64)，预测近段闭塞假阳性率为12%(4/34)预测准确率92%。结论 体表心电图可以准确定位梗塞相关动脉。
关键词 心电图 心肌梗死 前降支
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0307-02
Comparative analyses of ECG and coronary angiography of64 cases of
, http://www.100md.com
acute anterior ST elevated myocardial infarction
Zheng Xiaoqun，Qu Dandan，Zhou Xuchen，et al.
Department of Cardioligy，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning116011.
【Abstract】 Objective To discuss the ECG manifestations which related to anatomy of infarct-related artery.Methods Analyses the ECG features of64cases of acute anterior ST elevated myocardial infarction，and compared with the results of those coronary angiography to determine the level of obstruction and dimensionof the culˉprit artery.Rusults The infarct-related arteries of all64patients were left anterior descending artery，in which proximal occlusion(before the first diagonal branch)30cases，distal occlusion34cases.The wrapping and no wrapˉping LAD were32cases respectively.The positive sensitivities by ECG which determine infarct-related artery，and proximal or distal occlusion，and dimensions of the artery were100%，97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64).The accurately predictive rate92%.Conclusion The anatomical data of infarct-related artery can be acˉquired accurately by analyzing the body surface ECG.
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Key words ECG myocardial infarction left anterior descending artery
急性ST段抬高的心肌梗死是由于冠状动脉不稳定斑块的破裂合并闭塞性血栓所致，其有效的治疗为药物或机械的再灌注疗法。在急性心肌梗死的早期，特别是缺血的可逆阶段，迅速准确判断梗塞相关动脉(IRA)的解剖学变化有助于正确的治疗决策的制定，进一步改善患者的预后。体表心电图作为一项临床普遍使用的辅助检查，对于急性ST段抬高心肌梗死具有独特的诊断价值。因此，本文通过对此类患者的系列心电图描记的分析，同时与其冠脉造影比较，旨在评价心电图在预测IRA及其解剖学变化中的作用。
1 对象与方法
1.1 对象 从我院2002年3月～2003年12月诊断为急性前壁ST段抬高心肌梗死并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，选取符合入选标准的64例患者。入选标准为:①急性前壁ST段抬高心肌梗死诊断明确;②发病后6h内系列描记的体表心电图资料完整;③行急诊或择期PCI，冠脉造影能够确定IRA且符合分析标准。
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1.2 方法 心电图:记录胸前导联中ST段抬高的导联数和最高的导联，同时记录肢体导联的ST段变化和T波的极性。冠状动脉造影分析时，以第一对角支为界，将前降支分为近段和远端;以前降支末端的鱼尾样分叉是否包绕心尖并分布至左室后间隔，将其分布类型分为包绕型和非包绕型。心电图的分析须在获得冠脉造影图像之前完成，相关的资料再由两名医师单盲下重新核定。
2 结果
64例急性前壁ST段抬高心肌梗死的患者中，男50例，女14例，平均年龄60±11(32～79)岁，吸烟者28例，合并高血压病34例，糖尿病14例。按最终心电图出现病理性Q波的导联确定为前间壁心肌梗死12例，广泛前壁心肌梗死22例，前壁心肌梗死9例，前间壁+前壁21例。64例患者均行PCI治疗，其中急诊PCI35例，补救性PCI6例，其余23例为择期PCI。
2.1 心电图 64例患者合并完全性右束支阻滞6例，ST段抬高最为明显的导联均为V 2～3;在同时伴随的肢体导联变化中，Ⅰ导联ST段明显抬高(>0.1mV)、T波直立伴Ⅲ导联ST段下移(>0.1mV)、T波倒置者16例，判定为非包绕型前降支近段闭塞;Ⅰ导联ST段位于基线或抬高≤0.1mV、T波直立伴Ⅲ导联ST段下移≤0.1mV、T波直立者17例，判定为包绕型前降支近段闭塞;Ⅰ导联和Ⅲ导联ST-T无变化者16例，判定为非包绕型前降支远段闭塞;Ⅰ导联ST段明显下移(>0.1mV)、T波倒置伴Ⅲ导联ST段抬高(>0.1mV)、T波直立者15例，判定为包绕型前降支远段闭塞。
, 百拇医药
2.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影显示单支病变40例，双支病变13例，三支病变11例，第一对角支存在严重狭窄的7例。其中前降支完全闭塞48例，其余的16例狭窄程度有75%～90%不等，在非完全闭塞的病例中，单纯前降支狭窄的10例;双支病变的3例，分别合并第一对角支、右冠状动脉和中间支病变;三支病变的3例。64例患者中，前降支近段闭塞或狭窄30例，远段闭塞或狭窄34例;成功PCI术后造影显示前降支分布属于包绕型的32例，非包绕型31例，1例前降支极短。
2.3 心电图定位与冠状动脉造影的比较 PCI术前心电图判断梗塞相关动脉均为前降支，近段闭塞33例，远段闭塞31例，其中远端段闭塞误定为近端段闭塞的4例，近段闭塞误定为远段闭塞的1例。包绕型前降支31例，非包绕型33例，其中包绕型误定为非包绕型1例，1例前降支极短判定为包绕型。与冠状动脉造影资料相比，心电图判断梗塞相关动脉、近段闭塞、远段闭塞、分布范围的符合率分别为100%，97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64);预测近段闭塞的假阳性率12%(4/34);预测准确率92%。
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3 讨论
心电图诊断急性ST段抬高心肌梗死具有很高的特异性。急性心肌梗死心电图的定位性反映了冠状动脉三支系统供血的区域性分布。就心电图而言，左室前壁可分为低位前壁与高位前壁，低位前壁的电活动投影在横面，即胸前导联V 1 ～V 6 ;其对应性电位变化的部位为后壁与侧壁;高位前壁的电位投影在额面，即双极导联aVL、Ⅰ，其对应部位为下壁。在解剖学上，低位前壁(前室间隔和心尖)仅由前降支供血，表现在心电图V 2～3 导联，部分前降支包绕心尖后分布至左室后间隔与部分下壁;故而当前降支闭塞时，其核心缺血导联为V 2～3 ，如为包绕型分布，可同时并存Ⅲ和/或aVF、Ⅱ导联的变化。低位侧前壁由前降支的分支与回旋支分支共同分布，表现在V 4 ～V 6 导联;高位前壁的血供变异较大，可来源于第一对角支、中间支和第一钝缘支，其中的一支闭塞会导致aVL和(或)Ⅰ导联ST段抬高伴T波，其对应变化的导联为Ⅲ导联。本研究显示:在ST段抬 高的急性心肌梗死，如果损伤缺血的核心在V 2～3 导联，可以确定IRA为前降支，符合率100%。在胸前导联ST段抬高的同时，是否合并aVL导联损伤缺血变化，可以预测闭塞的水平，aVL导联出现ST段抬高伴直立的T波提示近段闭塞，此时，在非包绕型前降支，Ⅲ导联出现最为明显的对应性变化:ST下移伴T波倒置;在包绕型前降支，近段闭塞使aVL和Ⅲ导联同时出现损伤缺血改变，由于向量的方向相反，使得ST抬高不明显甚至出现下移，但T波均为直立。在远段闭塞，由于第一对角支不受累，使得aVL导联无变化或是在包绕型前降支单纯作为Ⅲ导联对应性变化而表现出ST段下移伴T波倒置。研究显示以第一对角支为界区分前降支近段与远段闭塞，更具有临床意义，较之于远段闭塞者，近段闭塞的并发症明显增多，预后更差 [1，2] 。在本研究中，通过与冠状动脉造影资料相比，心电图判断近段闭塞、远段闭塞、分布范围的符合率分别为97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64);预测近段闭塞的假阳性率12%(4/34);预测准确率92%。
, 百拇医药
在将远端段闭塞误定为近段端闭塞的4例中，3例同时存在第一对角支的严重狭窄，1例为解剖变异，第一对角支细小而第二对角支异常粗大。故而，当前降支闭塞于第一对角支之后但同时合并第一对角支严重狭窄时，虽然产生的病理生理变化可能同近段闭塞完全相同，但会对体表心电图预测近段闭塞产生影响，造成一定的假阳性率。1例近段闭塞误定为远段闭塞，其冠状动脉造影显示为单支病变，非包绕型近段100%闭塞，心电图aVL导联ST无变化，T波直立，Ⅲ导联ST段位于基线，T波倒置，故误判的原因可能与基础心电图所致的变化有关。结论:体表心电图可准确预测急性前壁ST段抬高心肌梗死的梗塞相关动脉及其闭塞的水平，并对其分布类型加以界定。
参考文献
1 Brinbaum Y，Sclarovsky S，Solodky A，et al.Prediction of the level of left anterior coronary obstruction during acute anterior wall infarction by the admission electrocardiogram.Am J Cardiol，1993，72:823-826.
, 百拇医药
2 Brinbaum Y，Hasdai D，Sclarovsky S，et al.Acute myocardial infarcˉtion entailing ST segment elevationin lead AVL:Electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending，first diˉagonal and first obtuse marginal coronary arteries.Am Heart J，1996，131:38-42.
作者单位:116000大连医科大学附属一院心内科
(收稿日期:2004-03-31)
(编辑晓 勇), 百拇医药
关键词 心电图 心肌梗死 前降支
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0307-02
Comparative analyses of ECG and coronary angiography of64 cases of
, http://www.100md.com
acute anterior ST elevated myocardial infarction
Zheng Xiaoqun，Qu Dandan，Zhou Xuchen，et al.
Department of Cardioligy，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning116011.
【Abstract】 Objective To discuss the ECG manifestations which related to anatomy of infarct-related artery.Methods Analyses the ECG features of64cases of acute anterior ST elevated myocardial infarction，and compared with the results of those coronary angiography to determine the level of obstruction and dimensionof the culˉprit artery.Rusults The infarct-related arteries of all64patients were left anterior descending artery，in which proximal occlusion(before the first diagonal branch)30cases，distal occlusion34cases.The wrapping and no wrapˉping LAD were32cases respectively.The positive sensitivities by ECG which determine infarct-related artery，and proximal or distal occlusion，and dimensions of the artery were100%，97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64).The accurately predictive rate92%.Conclusion The anatomical data of infarct-related artery can be acˉquired accurately by analyzing the body surface ECG.
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Key words ECG myocardial infarction left anterior descending artery
急性ST段抬高的心肌梗死是由于冠状动脉不稳定斑块的破裂合并闭塞性血栓所致，其有效的治疗为药物或机械的再灌注疗法。在急性心肌梗死的早期，特别是缺血的可逆阶段，迅速准确判断梗塞相关动脉(IRA)的解剖学变化有助于正确的治疗决策的制定，进一步改善患者的预后。体表心电图作为一项临床普遍使用的辅助检查，对于急性ST段抬高心肌梗死具有独特的诊断价值。因此，本文通过对此类患者的系列心电图描记的分析，同时与其冠脉造影比较，旨在评价心电图在预测IRA及其解剖学变化中的作用。
1 对象与方法
1.1 对象 从我院2002年3月～2003年12月诊断为急性前壁ST段抬高心肌梗死并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，选取符合入选标准的64例患者。入选标准为:①急性前壁ST段抬高心肌梗死诊断明确;②发病后6h内系列描记的体表心电图资料完整;③行急诊或择期PCI，冠脉造影能够确定IRA且符合分析标准。
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1.2 方法 心电图:记录胸前导联中ST段抬高的导联数和最高的导联，同时记录肢体导联的ST段变化和T波的极性。冠状动脉造影分析时，以第一对角支为界，将前降支分为近段和远端;以前降支末端的鱼尾样分叉是否包绕心尖并分布至左室后间隔，将其分布类型分为包绕型和非包绕型。心电图的分析须在获得冠脉造影图像之前完成，相关的资料再由两名医师单盲下重新核定。
2 结果
64例急性前壁ST段抬高心肌梗死的患者中，男50例，女14例，平均年龄60±11(32～79)岁，吸烟者28例，合并高血压病34例，糖尿病14例。按最终心电图出现病理性Q波的导联确定为前间壁心肌梗死12例，广泛前壁心肌梗死22例，前壁心肌梗死9例，前间壁+前壁21例。64例患者均行PCI治疗，其中急诊PCI35例，补救性PCI6例，其余23例为择期PCI。
2.1 心电图 64例患者合并完全性右束支阻滞6例，ST段抬高最为明显的导联均为V 2～3;在同时伴随的肢体导联变化中，Ⅰ导联ST段明显抬高(>0.1mV)、T波直立伴Ⅲ导联ST段下移(>0.1mV)、T波倒置者16例，判定为非包绕型前降支近段闭塞;Ⅰ导联ST段位于基线或抬高≤0.1mV、T波直立伴Ⅲ导联ST段下移≤0.1mV、T波直立者17例，判定为包绕型前降支近段闭塞;Ⅰ导联和Ⅲ导联ST-T无变化者16例，判定为非包绕型前降支远段闭塞;Ⅰ导联ST段明显下移(>0.1mV)、T波倒置伴Ⅲ导联ST段抬高(>0.1mV)、T波直立者15例，判定为包绕型前降支远段闭塞。
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2.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影显示单支病变40例，双支病变13例，三支病变11例，第一对角支存在严重狭窄的7例。其中前降支完全闭塞48例，其余的16例狭窄程度有75%～90%不等，在非完全闭塞的病例中，单纯前降支狭窄的10例;双支病变的3例，分别合并第一对角支、右冠状动脉和中间支病变;三支病变的3例。64例患者中，前降支近段闭塞或狭窄30例，远段闭塞或狭窄34例;成功PCI术后造影显示前降支分布属于包绕型的32例，非包绕型31例，1例前降支极短。
2.3 心电图定位与冠状动脉造影的比较 PCI术前心电图判断梗塞相关动脉均为前降支，近段闭塞33例，远段闭塞31例，其中远端段闭塞误定为近端段闭塞的4例，近段闭塞误定为远段闭塞的1例。包绕型前降支31例，非包绕型33例，其中包绕型误定为非包绕型1例，1例前降支极短判定为包绕型。与冠状动脉造影资料相比，心电图判断梗塞相关动脉、近段闭塞、远段闭塞、分布范围的符合率分别为100%，97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64);预测近段闭塞的假阳性率12%(4/34);预测准确率92%。
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3 讨论
心电图诊断急性ST段抬高心肌梗死具有很高的特异性。急性心肌梗死心电图的定位性反映了冠状动脉三支系统供血的区域性分布。就心电图而言，左室前壁可分为低位前壁与高位前壁，低位前壁的电活动投影在横面，即胸前导联V 1 ～V 6 ;其对应性电位变化的部位为后壁与侧壁;高位前壁的电位投影在额面，即双极导联aVL、Ⅰ，其对应部位为下壁。在解剖学上，低位前壁(前室间隔和心尖)仅由前降支供血，表现在心电图V 2～3 导联，部分前降支包绕心尖后分布至左室后间隔与部分下壁;故而当前降支闭塞时，其核心缺血导联为V 2～3 ，如为包绕型分布，可同时并存Ⅲ和/或aVF、Ⅱ导联的变化。低位侧前壁由前降支的分支与回旋支分支共同分布，表现在V 4 ～V 6 导联;高位前壁的血供变异较大，可来源于第一对角支、中间支和第一钝缘支，其中的一支闭塞会导致aVL和(或)Ⅰ导联ST段抬高伴T波，其对应变化的导联为Ⅲ导联。本研究显示:在ST段抬 高的急性心肌梗死，如果损伤缺血的核心在V 2～3 导联，可以确定IRA为前降支，符合率100%。在胸前导联ST段抬高的同时，是否合并aVL导联损伤缺血变化，可以预测闭塞的水平，aVL导联出现ST段抬高伴直立的T波提示近段闭塞，此时，在非包绕型前降支，Ⅲ导联出现最为明显的对应性变化:ST下移伴T波倒置;在包绕型前降支，近段闭塞使aVL和Ⅲ导联同时出现损伤缺血改变，由于向量的方向相反，使得ST抬高不明显甚至出现下移，但T波均为直立。在远段闭塞，由于第一对角支不受累，使得aVL导联无变化或是在包绕型前降支单纯作为Ⅲ导联对应性变化而表现出ST段下移伴T波倒置。研究显示以第一对角支为界区分前降支近段与远段闭塞，更具有临床意义，较之于远段闭塞者，近段闭塞的并发症明显增多，预后更差 [1，2] 。在本研究中，通过与冠状动脉造影资料相比，心电图判断近段闭塞、远段闭塞、分布范围的符合率分别为97%(29/30)，85%(29/34)，97%(62/64);预测近段闭塞的假阳性率12%(4/34);预测准确率92%。
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在将远端段闭塞误定为近段端闭塞的4例中，3例同时存在第一对角支的严重狭窄，1例为解剖变异，第一对角支细小而第二对角支异常粗大。故而，当前降支闭塞于第一对角支之后但同时合并第一对角支严重狭窄时，虽然产生的病理生理变化可能同近段闭塞完全相同，但会对体表心电图预测近段闭塞产生影响，造成一定的假阳性率。1例近段闭塞误定为远段闭塞，其冠状动脉造影显示为单支病变，非包绕型近段100%闭塞，心电图aVL导联ST无变化，T波直立，Ⅲ导联ST段位于基线，T波倒置，故误判的原因可能与基础心电图所致的变化有关。结论:体表心电图可准确预测急性前壁ST段抬高心肌梗死的梗塞相关动脉及其闭塞的水平，并对其分布类型加以界定。
参考文献
1 Brinbaum Y，Sclarovsky S，Solodky A，et al.Prediction of the level of left anterior coronary obstruction during acute anterior wall infarction by the admission electrocardiogram.Am J Cardiol，1993，72:823-826.
, 百拇医药
2 Brinbaum Y，Hasdai D，Sclarovsky S，et al.Acute myocardial infarcˉtion entailing ST segment elevationin lead AVL:Electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending，first diˉagonal and first obtuse marginal coronary arteries.Am Heart J，1996，131:38-42.
作者单位:116000大连医科大学附属一院心内科
(收稿日期:2004-03-31)
(编辑晓 勇), 百拇医药