病案首页中存在的问题及控制对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)03-0288-01
病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。广东省卫生厅关于《广东省病历书写规范》中，要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。我院非常重视病案首页的质控工作，由临床科主任及病案室二级质控，病案室负责并评出甲、乙、丙级病案首页，每月统计一次上报医务科。我院病案首页存在的问题及质控对策如下。
1 病案首页填写存在的问题
1.1 漏填项目 在身份证一项中，常被忽视，有的不带，有的是医生不重视。医保号、输血品种、会诊、护理等级、抢救次数、院内感染等项目都有漏填，从而影响病案首页的完整性。
1.2 填写不认真 在病案首页中项目填错的情况屡见不鲜，如写错住院号、出生日期、住址、年龄、住院次数等，给病案首页的计算机输入带来诸多麻烦，这是由于医护人员对病案首页填写不重视，不认真所造成的。直接影响到医院统计报表数据的准确性。
1.3 诊断书写不规范 (1)主要诊断选择不正确。如:一产妇因宫缩乏力、持续性枕横位致梗阻性分娩剖宫产，医生将宫缩乏力作为主要诊断，正确的应是持续性枕横位致梗阻性分娩作主要诊断。(2)将症状未治的疾病作为第一诊断，将术后的状态作为第一诊断，如:肝癌术后。(3)诊断名称过于笼统或诊断名称缩写。
2 提高病案首页填写质量的对策
首先医院病案管理委员会要重视，认识到病案首页填写的重要性，组织上课、学习培训，使医护人员增强了认真写好病案首页的自觉性。对新毕业的年轻医师、进修医师和实习医师要加强岗前培训。按全国制定的病案首页填写统一要求认真落实。我院已于今年初将新病案首页的填写说明要求发放各科室，并组织全院医护人员培训学习。按统一的标准规范化，促进病案首页填写质量的提高。
明确责任、层层把关。病人出院后24h，医护人员必须将病案内应有的资料搜集齐全，由主管医师将首页填写完整，由各科室主任对每天出院的病案进行审查。每天回收的病案，在整理过程中发现首页填写不完整、有重要遗漏的，由病案室的同志负责立即通知主管医师，马上到病案室补填，确保每份病案首页的完整性。
病案首页填写质量的提高，有赖于对病案持之以恒的全面质量管理，真正发挥填写→检查→反馈→改正的三级质量控制系统的作用，使病案首页质量控制工作真正做到科学化、制度化和标准化。
作者单位:524038广东省湛江市妇幼保健院
(编辑李 阳), 百拇医药
病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。广东省卫生厅关于《广东省病历书写规范》中，要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。我院非常重视病案首页的质控工作，由临床科主任及病案室二级质控，病案室负责并评出甲、乙、丙级病案首页，每月统计一次上报医务科。我院病案首页存在的问题及质控对策如下。
1 病案首页填写存在的问题
1.1 漏填项目 在身份证一项中，常被忽视，有的不带，有的是医生不重视。医保号、输血品种、会诊、护理等级、抢救次数、院内感染等项目都有漏填，从而影响病案首页的完整性。
1.2 填写不认真 在病案首页中项目填错的情况屡见不鲜，如写错住院号、出生日期、住址、年龄、住院次数等，给病案首页的计算机输入带来诸多麻烦，这是由于医护人员对病案首页填写不重视，不认真所造成的。直接影响到医院统计报表数据的准确性。
1.3 诊断书写不规范 (1)主要诊断选择不正确。如:一产妇因宫缩乏力、持续性枕横位致梗阻性分娩剖宫产，医生将宫缩乏力作为主要诊断，正确的应是持续性枕横位致梗阻性分娩作主要诊断。(2)将症状未治的疾病作为第一诊断，将术后的状态作为第一诊断，如:肝癌术后。(3)诊断名称过于笼统或诊断名称缩写。
2 提高病案首页填写质量的对策
首先医院病案管理委员会要重视，认识到病案首页填写的重要性，组织上课、学习培训，使医护人员增强了认真写好病案首页的自觉性。对新毕业的年轻医师、进修医师和实习医师要加强岗前培训。按全国制定的病案首页填写统一要求认真落实。我院已于今年初将新病案首页的填写说明要求发放各科室，并组织全院医护人员培训学习。按统一的标准规范化，促进病案首页填写质量的提高。
明确责任、层层把关。病人出院后24h，医护人员必须将病案内应有的资料搜集齐全，由主管医师将首页填写完整，由各科室主任对每天出院的病案进行审查。每天回收的病案，在整理过程中发现首页填写不完整、有重要遗漏的，由病案室的同志负责立即通知主管医师，马上到病案室补填，确保每份病案首页的完整性。
病案首页填写质量的提高，有赖于对病案持之以恒的全面质量管理，真正发挥填写→检查→反馈→改正的三级质量控制系统的作用，使病案首页质量控制工作真正做到科学化、制度化和标准化。
作者单位:524038广东省湛江市妇幼保健院
(编辑李 阳), 百拇医药