行气祛瘀法治疗颅底骨折颅内积气67例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)04-0347-02
颅内积气是颅底骨折的并发症之一，临床以耳鼻孔出血、恶心、呕吐、头痛为主要症状。自1990年12月～2003年7月，笔者运用行气祛瘀法治疗颅底骨折颅内积气67例，取得了明显效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例，男49例，女18例。年龄13～58岁，平均35.3±12.7岁。受伤原因:车祸伤46例，坠落伤16例，钝器打伤5例。
1.2 症状体征 本组67例中耳、鼻孔同时出血23例，单纯鼻孔出血28例，耳孔出血16例;恶心38例，呕吐29例，头痛62例，头晕38例，昏迷42例;眼眶瘀紫51例，颞部或乳突部瘀紫39例。
1.3 影像检查 本组经颅脑CT扫描，均见颅内积气，于蛛网膜下腔、脑沟、脑裂处有散在低密度影，边缘清晰。颅前窝可见骨折线36例，颅中窝可见骨折线24例。并有脑挫裂伤36例。脑内血肿7例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿8例，血肿量15～30ml。
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2 治疗方法
2.1 中药内服 治以行气祛瘀。方用顺气活血汤(《伤科大成》):苏梗9g，厚朴9g，枳壳12g，砂仁6g，香附12g，木香9g，归尾9g，红花9g，赤芍12g，桃仁12g，苏木12g。水煎，口服或鼻饲，每日2次分服，连用10天。
2.2 其它治疗 应用抗生素防治感染;伴有脑挫裂伤者应脱水药防治脑水肿。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 按格拉斯哥结果评级(GOS):Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级:重残，需他人照顾;Ⅳ级:中残，生活能自理;Ⅴ级:良好，能工作、学习。2周内耳鼻孔出血停止，颅脑CT扫描积气影消失为颅底骨折颅内积气治愈;1个月内耳鼻孔出血停止，积气影减少为好转;超过1个月仍有耳鼻孔出血或脑脊液漏，颅内仍有积气影为无效。
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3.2 疗效评定结果 本组患者住院25～106天，平均38天。出院时根据GOS评级:良好55例，占82.1%;中残6例，占9.0%;重残4例，占6.0%;死亡2例，占2.9%。死亡原因:脑水肿脑肿胀、脑疝1例，脑干损伤1例。除死亡的2例外，65例颅底骨折颅内积气均治愈，治愈率为97.0%。
4 典型病例
患者，女，20岁，农民。1992年6月15日伤后昏迷7h入院。骑摩托车与汽车相撞受伤，当即昏迷，由他人送到当地医院初步处理后转送本院。入院时昏迷，时有躁动，左、右侧耳、鼻孔出血，颈项强硬，四肢肌腱反射减弱，未引出病理性神经反射;颅脑CT扫描显示右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左、右侧蝶骨和右颞骨鳞部骨折，蝶窦、筛窦积血，脑池内普遍含气。治以行气祛瘀，开窍醒神。药用:枳壳12g，郁金12g，石菖蒲12g，香附12g，木香9g，归尾9g，红花9g，赤芍12g，桃仁12g，苏木12g。水煎鼻饲，每日1剂;安宫牛黄丸1个，溶化鼻饲，每日1次;并用甘露醇脱水防止脑水肿，庆大霉素预防感染，输液维持水电解质平衡。6月17日嗜睡，能唤醒，诉头痛，鼻孔及左侧耳孔出血已停止，右侧耳孔出血减少。6月19日对答基本准确，能完成个位数加法，耳、鼻孔出血均停止。6月20日颅脑CT扫描复查显示右额叶尚有少量低密度影，蛛网膜下腔出血已基本吸收，颅内积气已消失。治疗2周意识、智力恢复正常，肢体活动及神经功能正常。
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5 讨论
颅底骨折颅内积气是由于骨折线累及副鼻窦或乳突气房，空气经骨折线入颅所致。祖国医学对此病症尚无专门论述。根据其由于遭受暴力所致，伤后头痛、恶心、呕吐，甚至可有意识障碍等，可归属于头部内伤范畴。其病机是气滞血瘀。头部遭受暴力，颅底骨折，脉络受损，血溢脉外而耳鼻孔出血，积血成瘀而眼眶颞部或乳突部瘀紫;气体入颅，气机郁滞，升降失常，扰动胃气上逆而恶心、呕吐，上犯清空而头晕;气血瘀滞，脉络不通而头痛;清窍郁闭而昏迷。根据其病机当以行气祛瘀为基本治疗方法。方中苏梗、砂仁、厚朴、枳壳、木香、香附均能行气，苏梗、砂仁且能和中止呕，木香、香附又能止痛，苏梗、砂仁、厚朴、木香又为气香之品有上行之性，枳壳性走上;归尾能活血，红花、苏木、桃仁、赤芍能活血祛瘀止痛;桃仁、归尾且能润畅通便引邪下泄。诸药合奏行气祛瘀之功效，药到病所，引邪下泄，气机疏利，脉络复通，“瘀去新生”，因而颅底骨折得以修复，积气得以消散，症状得以消除。耳鼻孔出血明显者加三七、茜根各9g祛瘀止血，瘀去络通血自止，不宜填塞鼻孔止血，以免造成逆行感染。昏迷者宜加石菖蒲、郁金各12g宣窍醒神，且需注意保持呼吸道通畅，及时吸除口咽部血液和呕吐物，防止窒息。要保持病人安静，避免其喊叫、喷嚏等致受损窦腔内压力升高而加重颅内积气。颅底骨折颅内积气属于内开放性损伤，故应用抗生素防治感染是必要的。颅底骨折颅内积气常伴有脑挫裂伤，对确定脑挫裂伤者应适当用脱水 药防治脑水肿，但要避免过度脱水导致颅内压过低而加重颅内积气。
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院颅脑外科
(收稿日期:2004-03-23)
(编辑日 强), 百拇医药
颅内积气是颅底骨折的并发症之一，临床以耳鼻孔出血、恶心、呕吐、头痛为主要症状。自1990年12月～2003年7月，笔者运用行气祛瘀法治疗颅底骨折颅内积气67例，取得了明显效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例，男49例，女18例。年龄13～58岁，平均35.3±12.7岁。受伤原因:车祸伤46例，坠落伤16例，钝器打伤5例。
1.2 症状体征 本组67例中耳、鼻孔同时出血23例，单纯鼻孔出血28例，耳孔出血16例;恶心38例，呕吐29例，头痛62例，头晕38例，昏迷42例;眼眶瘀紫51例，颞部或乳突部瘀紫39例。
1.3 影像检查 本组经颅脑CT扫描，均见颅内积气，于蛛网膜下腔、脑沟、脑裂处有散在低密度影，边缘清晰。颅前窝可见骨折线36例，颅中窝可见骨折线24例。并有脑挫裂伤36例。脑内血肿7例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿8例，血肿量15～30ml。
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2 治疗方法
2.1 中药内服 治以行气祛瘀。方用顺气活血汤(《伤科大成》):苏梗9g，厚朴9g，枳壳12g，砂仁6g，香附12g，木香9g，归尾9g，红花9g，赤芍12g，桃仁12g，苏木12g。水煎，口服或鼻饲，每日2次分服，连用10天。
2.2 其它治疗 应用抗生素防治感染;伴有脑挫裂伤者应脱水药防治脑水肿。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 按格拉斯哥结果评级(GOS):Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级:重残，需他人照顾;Ⅳ级:中残，生活能自理;Ⅴ级:良好，能工作、学习。2周内耳鼻孔出血停止，颅脑CT扫描积气影消失为颅底骨折颅内积气治愈;1个月内耳鼻孔出血停止，积气影减少为好转;超过1个月仍有耳鼻孔出血或脑脊液漏，颅内仍有积气影为无效。
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3.2 疗效评定结果 本组患者住院25～106天，平均38天。出院时根据GOS评级:良好55例，占82.1%;中残6例，占9.0%;重残4例，占6.0%;死亡2例，占2.9%。死亡原因:脑水肿脑肿胀、脑疝1例，脑干损伤1例。除死亡的2例外，65例颅底骨折颅内积气均治愈，治愈率为97.0%。
4 典型病例
患者，女，20岁，农民。1992年6月15日伤后昏迷7h入院。骑摩托车与汽车相撞受伤，当即昏迷，由他人送到当地医院初步处理后转送本院。入院时昏迷，时有躁动，左、右侧耳、鼻孔出血，颈项强硬，四肢肌腱反射减弱，未引出病理性神经反射;颅脑CT扫描显示右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左、右侧蝶骨和右颞骨鳞部骨折，蝶窦、筛窦积血，脑池内普遍含气。治以行气祛瘀，开窍醒神。药用:枳壳12g，郁金12g，石菖蒲12g，香附12g，木香9g，归尾9g，红花9g，赤芍12g，桃仁12g，苏木12g。水煎鼻饲，每日1剂;安宫牛黄丸1个，溶化鼻饲，每日1次;并用甘露醇脱水防止脑水肿，庆大霉素预防感染，输液维持水电解质平衡。6月17日嗜睡，能唤醒，诉头痛，鼻孔及左侧耳孔出血已停止，右侧耳孔出血减少。6月19日对答基本准确，能完成个位数加法，耳、鼻孔出血均停止。6月20日颅脑CT扫描复查显示右额叶尚有少量低密度影，蛛网膜下腔出血已基本吸收，颅内积气已消失。治疗2周意识、智力恢复正常，肢体活动及神经功能正常。
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5 讨论
颅底骨折颅内积气是由于骨折线累及副鼻窦或乳突气房，空气经骨折线入颅所致。祖国医学对此病症尚无专门论述。根据其由于遭受暴力所致，伤后头痛、恶心、呕吐，甚至可有意识障碍等，可归属于头部内伤范畴。其病机是气滞血瘀。头部遭受暴力，颅底骨折，脉络受损，血溢脉外而耳鼻孔出血，积血成瘀而眼眶颞部或乳突部瘀紫;气体入颅，气机郁滞，升降失常，扰动胃气上逆而恶心、呕吐，上犯清空而头晕;气血瘀滞，脉络不通而头痛;清窍郁闭而昏迷。根据其病机当以行气祛瘀为基本治疗方法。方中苏梗、砂仁、厚朴、枳壳、木香、香附均能行气，苏梗、砂仁且能和中止呕，木香、香附又能止痛，苏梗、砂仁、厚朴、木香又为气香之品有上行之性，枳壳性走上;归尾能活血，红花、苏木、桃仁、赤芍能活血祛瘀止痛;桃仁、归尾且能润畅通便引邪下泄。诸药合奏行气祛瘀之功效，药到病所，引邪下泄，气机疏利，脉络复通，“瘀去新生”，因而颅底骨折得以修复，积气得以消散，症状得以消除。耳鼻孔出血明显者加三七、茜根各9g祛瘀止血，瘀去络通血自止，不宜填塞鼻孔止血，以免造成逆行感染。昏迷者宜加石菖蒲、郁金各12g宣窍醒神，且需注意保持呼吸道通畅，及时吸除口咽部血液和呕吐物，防止窒息。要保持病人安静，避免其喊叫、喷嚏等致受损窦腔内压力升高而加重颅内积气。颅底骨折颅内积气属于内开放性损伤，故应用抗生素防治感染是必要的。颅底骨折颅内积气常伴有脑挫裂伤，对确定脑挫裂伤者应适当用脱水 药防治脑水肿，但要避免过度脱水导致颅内压过低而加重颅内积气。
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院颅脑外科
(收稿日期:2004-03-23)
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