急性心肌梗死溶栓后再灌注发生心律失常36例临床分析
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)溶栓后再灌注心律失常(RA)的预防和治疗措施。方法 将符合溶栓条件的130例AMI的患者资料进行回顾性分析。结果 观察显示再灌注心律失常的发生率为43.7%，与心肌梗死的范围、电解质紊乱有关，与患者的年龄、性别、症状及心功能的程度无关，出现RA组自发病到溶栓时间明显早于无RA组(P<0.05)。结论 AMI溶栓治疗中应进行严密监护，出现RA要及时积极处理。
关键词 心肌梗死 溶栓 再灌注 心律失常 治疗学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)04-0303-02
Study on the reperfused arrhythmia post thrombolytic therapy
of acute myocardial infarction
, http://www.100md.com
Liu Liang
The People’s Hospital of Huidong County，Guangdong516300.
【Abstract】 Objective To study the preventive and administrative measure to the reperfused arrhythmia(RA)post thrombolytic therapy of acute myocardial infarction(AMI).Methods 130cases with AMI undergone thrombolytˉic therapywere retrospectively analyzed.Results The occurence rate of RAwas43.7%.The arrhythmia was correlatˉed with infarcted extension and electrolytic disorders，and incorrelated with age，gender，symptoms and heart function.Conclusion The strictly surveillance should be performed in the course of thrombolytic therapy to AMI patients.The active measure should be taken as RA occur.
, 百拇医药
Key words reperfused arrhythia AMI thrombolysis
我院自1993年11月～2002年12月，对130例急性心肌梗死(AML)病人使用尿激酶进行静脉溶栓治疗，其中36例溶栓后出现再灌注性心律失常(RA)。现将观察结果报告如下，并探讨影响RA的因素及防治对策。
1 资料与方法
130例均符合WHO制定的AMI诊断标准，AMI溶栓的适应证与禁忌证参照1991年中华心血管杂志编委会制定的方案 [1] 和《国产尿激酶治疗AMI多中心临床试验总结报告》 [2] 均符合溶栓条件，于发病12h内接受生理盐水+尿激酶100～150万U静脉溶栓治疗(<30min)，并依据中华心血管病杂志编委会于1996年7月修订的“急性心肌梗死溶栓疗法参考方案”中的有关规定，判断冠脉再通者82例，未通 者48例，再通者出现RA36例，其余46例为再通无RA组。所有病例进行连续心电监护，常规24h内每2h做12导联心电图观察和分析心律失常，必要时加做V 7 ～V 9 导联;发病后48h内每4h测1次GOT、CPK、LDH、CK-MB，以后每3天测1次，观察血清酶峰含量及时间。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 心律失常类型 再通者溶栓前有8例出现窦性心动过速，有5例出现窦性心动过缓，6例出现频发室早，其中2例伴短阵室速。RA均发生在自开始溶栓后2h内，且多发生于ST段下移、胸痛明显缓解后，持续15～150min，RA的类型及发生率见表1。
表1 36例AMI溶栓后再灌注心律失常类型及发生率
2.2 RA与梗死部位关系 再通出现RA组的梗死部位:前间壁15例，前壁12例，广泛前壁8例，下后壁1例;再通无出现RA组的梗死部位:前间壁18例，前壁11例，广泛前壁7例，下后壁10例。两者的梗死部位无明显区别，梗死的面积因缺乏核素心肌显像的检查，无准确比较，但从梗死的范围看心律失常组似乎大于无心律失常组。
2.3 RA与电解质紊乱的关系 本组病例合并低血钾4例，低镁3例，低氯2例;而无RA组仅1例出现低钾，1例出现低氯。
, 百拇医药
2.4 RA与开始溶栓时间的关系 RA组自发病到溶栓时间平均为(4.5±2)h，无RA组为(8±3.5)h，RA组开始溶栓时间明显早于无RA组(P<0.05)。2.5 其它 两组比较，RA的发生与性别、年龄、心功能的程度及症状的程度、溶栓后出血并发症的发生率，两组差异无显著性。两组4周内死亡各3例，均死于心源性休克和心源性肺水肿。
3 讨论
AMI患者溶栓后出现RA已得到医学界的广泛关注，被国内外学者公认为闭塞冠状动脉再通的重要指标之一。目前认为其发生机理主要是由于再灌注后心肌细胞损伤产生的氧自由基增多，心肌肌膜Na + -K + -ATP酶的活性降低，细胞内钙环境紊乱导致心肌电不稳定增加所致。成功的再灌注可减少心肌坏死，缩小梗死面积，降低病死率 [3] ，提高存活率。但再灌注本身又可产生再灌注心肌损伤，发生RA。本组RA的发生率为43.7%，虽低于何文 [4] 报道的59%，但发生率仍高，且以室早居多，占61.11%，易发展为室速、室颤。本组就有4例溶栓过程中发生短阵室速，其中2例注射利多卡因无效演变为室颤，后经电复律成功。故溶栓治疗中应严密进行监护，防止和及时处理RA是值得重视的问题。心律失常的发生与梗死的面积有关，这可能因梗死面积大，产生的氧自由基增多，和对血流动力学的影响大，心电稳定性下降，容易产生心律失常等并发症 [5] 。本组3例房室传导阻滞和2例心动过缓者均为下壁梗死的患者，说明RA的类型与梗死的部位有一定的关系。本组9例合并电解质紊乱，说明电解质紊乱易产生心律失常。 AMI后血清钾、镁浓度迅速下降，若早期即给予补充，则可明显降低AMI溶栓治疗中RA的发生率 [5] 。观察还发现，从开始发病到溶栓的时间RA组明显早于再通无RA组，提示极早期溶栓可能较易发生RA。
, 百拇医药
笔者认为RA的防治要积极治疗原发病，纠正电解质紊乱。在出现RA后，特别是出现频发室早、短阵室速时，应给予利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗，伴有血流动力学改变或室颤时宜当即电击除颤。当出现高度房室传导阻滞、心动过缓、低血压综合征时，宜使用阿托品或异丙肾上腺素静滴，以及安置临时起搏器等治疗。
参考文献
1 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19(3):137-139.
2 尿激酶多中心临床试验协作组.国产尿激酶治疗AMI多中心临床试验阶段总结报告.中国介入心脏病学杂志，1995，3(3):145-147.
3 Collen D.On the future of thrombolytic therapy for acute myocardial Inˉfarction.Am J Cardiol，1993，72:46.
4 何文.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的特点与防治.新医学，1996，27(2):95-96.
5 谢东晓.镁盐抑制再灌注心律失常作用的临床探讨.中华心血管病杂志，1998，26(2):84.
作者单位:516300广东省惠东县人民医院
(收稿日期:2003-12-23)
(编辑小 川), http://www.100md.com
关键词 心肌梗死 溶栓 再灌注 心律失常 治疗学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)04-0303-02
Study on the reperfused arrhythmia post thrombolytic therapy
of acute myocardial infarction
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Liu Liang
The People’s Hospital of Huidong County，Guangdong516300.
【Abstract】 Objective To study the preventive and administrative measure to the reperfused arrhythmia(RA)post thrombolytic therapy of acute myocardial infarction(AMI).Methods 130cases with AMI undergone thrombolytˉic therapywere retrospectively analyzed.Results The occurence rate of RAwas43.7%.The arrhythmia was correlatˉed with infarcted extension and electrolytic disorders，and incorrelated with age，gender，symptoms and heart function.Conclusion The strictly surveillance should be performed in the course of thrombolytic therapy to AMI patients.The active measure should be taken as RA occur.
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Key words reperfused arrhythia AMI thrombolysis
我院自1993年11月～2002年12月，对130例急性心肌梗死(AML)病人使用尿激酶进行静脉溶栓治疗，其中36例溶栓后出现再灌注性心律失常(RA)。现将观察结果报告如下，并探讨影响RA的因素及防治对策。
1 资料与方法
130例均符合WHO制定的AMI诊断标准，AMI溶栓的适应证与禁忌证参照1991年中华心血管杂志编委会制定的方案 [1] 和《国产尿激酶治疗AMI多中心临床试验总结报告》 [2] 均符合溶栓条件，于发病12h内接受生理盐水+尿激酶100～150万U静脉溶栓治疗(<30min)，并依据中华心血管病杂志编委会于1996年7月修订的“急性心肌梗死溶栓疗法参考方案”中的有关规定，判断冠脉再通者82例，未通 者48例，再通者出现RA36例，其余46例为再通无RA组。所有病例进行连续心电监护，常规24h内每2h做12导联心电图观察和分析心律失常，必要时加做V 7 ～V 9 导联;发病后48h内每4h测1次GOT、CPK、LDH、CK-MB，以后每3天测1次，观察血清酶峰含量及时间。
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2 结果
2.1 心律失常类型 再通者溶栓前有8例出现窦性心动过速，有5例出现窦性心动过缓，6例出现频发室早，其中2例伴短阵室速。RA均发生在自开始溶栓后2h内，且多发生于ST段下移、胸痛明显缓解后，持续15～150min，RA的类型及发生率见表1。
表1 36例AMI溶栓后再灌注心律失常类型及发生率
2.2 RA与梗死部位关系 再通出现RA组的梗死部位:前间壁15例，前壁12例，广泛前壁8例，下后壁1例;再通无出现RA组的梗死部位:前间壁18例，前壁11例，广泛前壁7例，下后壁10例。两者的梗死部位无明显区别，梗死的面积因缺乏核素心肌显像的检查，无准确比较，但从梗死的范围看心律失常组似乎大于无心律失常组。
2.3 RA与电解质紊乱的关系 本组病例合并低血钾4例，低镁3例，低氯2例;而无RA组仅1例出现低钾，1例出现低氯。
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2.4 RA与开始溶栓时间的关系 RA组自发病到溶栓时间平均为(4.5±2)h，无RA组为(8±3.5)h，RA组开始溶栓时间明显早于无RA组(P<0.05)。2.5 其它 两组比较，RA的发生与性别、年龄、心功能的程度及症状的程度、溶栓后出血并发症的发生率，两组差异无显著性。两组4周内死亡各3例，均死于心源性休克和心源性肺水肿。
3 讨论
AMI患者溶栓后出现RA已得到医学界的广泛关注，被国内外学者公认为闭塞冠状动脉再通的重要指标之一。目前认为其发生机理主要是由于再灌注后心肌细胞损伤产生的氧自由基增多，心肌肌膜Na + -K + -ATP酶的活性降低，细胞内钙环境紊乱导致心肌电不稳定增加所致。成功的再灌注可减少心肌坏死，缩小梗死面积，降低病死率 [3] ，提高存活率。但再灌注本身又可产生再灌注心肌损伤，发生RA。本组RA的发生率为43.7%，虽低于何文 [4] 报道的59%，但发生率仍高，且以室早居多，占61.11%，易发展为室速、室颤。本组就有4例溶栓过程中发生短阵室速，其中2例注射利多卡因无效演变为室颤，后经电复律成功。故溶栓治疗中应严密进行监护，防止和及时处理RA是值得重视的问题。心律失常的发生与梗死的面积有关，这可能因梗死面积大，产生的氧自由基增多，和对血流动力学的影响大，心电稳定性下降，容易产生心律失常等并发症 [5] 。本组3例房室传导阻滞和2例心动过缓者均为下壁梗死的患者，说明RA的类型与梗死的部位有一定的关系。本组9例合并电解质紊乱，说明电解质紊乱易产生心律失常。 AMI后血清钾、镁浓度迅速下降，若早期即给予补充，则可明显降低AMI溶栓治疗中RA的发生率 [5] 。观察还发现，从开始发病到溶栓的时间RA组明显早于再通无RA组，提示极早期溶栓可能较易发生RA。
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笔者认为RA的防治要积极治疗原发病，纠正电解质紊乱。在出现RA后，特别是出现频发室早、短阵室速时，应给予利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗，伴有血流动力学改变或室颤时宜当即电击除颤。当出现高度房室传导阻滞、心动过缓、低血压综合征时，宜使用阿托品或异丙肾上腺素静滴，以及安置临时起搏器等治疗。
参考文献
1 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19(3):137-139.
2 尿激酶多中心临床试验协作组.国产尿激酶治疗AMI多中心临床试验阶段总结报告.中国介入心脏病学杂志，1995，3(3):145-147.
3 Collen D.On the future of thrombolytic therapy for acute myocardial Inˉfarction.Am J Cardiol，1993，72:46.
4 何文.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的特点与防治.新医学，1996，27(2):95-96.
5 谢东晓.镁盐抑制再灌注心律失常作用的临床探讨.中华心血管病杂志，1998，26(2):84.
作者单位:516300广东省惠东县人民医院
(收稿日期:2003-12-23)
(编辑小 川), http://www.100md.com