妇科腹腔镜手术应用硬膜外麻醉的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0644-01
许多研究表明，硬膜外麻醉能明显减轻妇科腹腔镜手术CO 2 气腹所致的应激反应 [1，2] 。而且具有麻醉操作简便，起效迅速，肌松完善;术后恢复快，麻醉并发症少等优点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期妇科手术病人80例，ASAⅠ级，年龄20～44岁，体重40～63kg。其中原发不孕症12例，继发性不孕症16例，卵巢囊肿17例，子宫内膜异位8例，宫外孕(出血<50ml)23例，子宫肌瘤4例。
1.2 麻醉方法 术前30min均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1mg。选择T 11～12 和L 3～4 两点或T 12 ～L 1 间隙硬膜外穿刺置管，试验用药为2%盐酸利多卡因5ml，首量用药为0.2%丁卡因和1%盐酸利多卡因混合液，平均10～15ml。阻滞平面上界至T 4 46例，T 5 22例，T 6 12例。以后每间隔50min再注入首次剂量1/3～2/3。阻滞平面固定后摆体位，手术取头低臀高位(截石位17例)。术中输入乳酸林格氏液和贺斯扩容，气腹前静注杜氟合剂1.5～2.5ml，必要时追加。术中常规测ECG、BP、SpO 2 、ETCO 2 、HR和面罩持续吸氧。CO 2 以1L/min的速度充入腹腔内，维持IAP为10～15mmHg。气腹时间40～120min。
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2 麻醉效果
阻滞平面达T 5 ，辅以杜氟合剂后，患者术中安静，麻醉平稳。阻滞平面未达T 5 者，二氧化碳人工气腹加压至10～15mmHg时，患者表现皱眉、烦躁体动，甚至挣扎，需间断静注小剂量异丙酚予以解除。80例中4例血压低于术前30%，需静注麻黄素10～15mg治疗;4例心率低于60bpm，须静注阿托品0.25～0.5mg治疗，此后血压、心率均维持平稳。7例术中静注异丙酚，有2例出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，予以安置鼻咽通气道改善。54例的ETCO 2 较气腹前升高，但均低于50mmHg。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术头低臀高位和人工气腹后，因胃内压升高可导致返流和误吸，患者常有胃肠道不适。因此要求术前常规禁食6h，禁水2h外，宜辅用氟哌利多以取其镇吐作用。并做好相应的处理准备。本组偶有恶心反射，在追加小剂量杜氟合剂后好转。
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3.2 采取宽平面硬膜外腔阻滞，再加术前禁食禁水、手术特殊体位和人工气腹等因素均影响血流动力学，使心排出量下降，血压下降，故即使扩容，也要对循环严密监测，及时处理，保持循环稳定。本组采用6%贺斯进行扩容，效果较好。手术特殊体位及人工气腹均加重心脏负担，并使迷走神经张力增加，可导致心率下降和血压进一步下降，术前肌注阿托品可抑制迷走神经兴奋，使心率保持正常。
3.3 硬膜外腔首次药量须较大，本组选用1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液，阻滞平面要求上界达T 4～6 ，下界达S 5 ，目的在于解除腹腔镜人工气腹引起的腹胀难忍，以及减轻患者采取特殊手术体位所引起的痛苦。采取宽平面硬膜外阻滞，当阻滞平面达T 5 以上，气腹前结合辅助杜氟合剂可使患者进入睡眠安静状态，麻醉平稳。如阻滞平面未能达到T 5 ，则需加用静脉全麻药，则会增加呼吸道的管理，并有呕吐误吸危险，需做好相应的处理准备。
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3.4 妇科腹腔镜手术采用头低臀高位，加上气腹的形成，腹腔内脏器被推向横膈，横膈受压上移，肺扩张受阻，可引起肺顺应性下降、潮气量下降、死腔量增加、二氧化碳气体经腹腔吸收，可导致二氧化碳蓄积及高碳酸血症，硬膜外麻醉病人由于保持清醒，可自动增加呼吸频率和加大潮气量，从而使血中的二氧化碳迅速通过肺泡交换而呼出，在一定程度上可减少二氧化碳蓄积;此外特殊体位以及术中较多的辅助药对患者的呼吸功能可产生较大的影响。因此，术中必需避免阻滞平面过高和辅助药用量过大，严密监测呼吸，保持呼吸道通畅，并常规面罩吸氧。必要时以施行辅助呼吸和使用鼻咽通气管。
4 体会
对腹腔镜手术不少学者主张选用气管内全麻，主要目的保持患者安静不动，控制呼吸道，保持通气和氧合良好，避免高二氧化碳血症，避免干扰手术操作 [3] 。但本文体会采用硬膜外阻滞，只要注意合理操作，可达到全麻同样的麻醉效果。因此，认为硬膜外阻滞用于ASAⅠ级病人施行妇科腹腔镜手术是安全可行的，但需加强管理。
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参考文献
1 徐公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉杂志，2001，6:334.
2 吴进泽，张吟雪，金烈烈.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术血浆肾素-血管紧张素系统和β 2 微蛋白含量的变化.临床麻醉杂志，2001，4:197-199.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，798.
作者单位:510500广东省广州市白云区人民医院麻醉科
(收稿日期:2004-01-14)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com
许多研究表明，硬膜外麻醉能明显减轻妇科腹腔镜手术CO 2 气腹所致的应激反应 [1，2] 。而且具有麻醉操作简便，起效迅速，肌松完善;术后恢复快，麻醉并发症少等优点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期妇科手术病人80例，ASAⅠ级，年龄20～44岁，体重40～63kg。其中原发不孕症12例，继发性不孕症16例，卵巢囊肿17例，子宫内膜异位8例，宫外孕(出血<50ml)23例，子宫肌瘤4例。
1.2 麻醉方法 术前30min均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1mg。选择T 11～12 和L 3～4 两点或T 12 ～L 1 间隙硬膜外穿刺置管，试验用药为2%盐酸利多卡因5ml，首量用药为0.2%丁卡因和1%盐酸利多卡因混合液，平均10～15ml。阻滞平面上界至T 4 46例，T 5 22例，T 6 12例。以后每间隔50min再注入首次剂量1/3～2/3。阻滞平面固定后摆体位，手术取头低臀高位(截石位17例)。术中输入乳酸林格氏液和贺斯扩容，气腹前静注杜氟合剂1.5～2.5ml，必要时追加。术中常规测ECG、BP、SpO 2 、ETCO 2 、HR和面罩持续吸氧。CO 2 以1L/min的速度充入腹腔内，维持IAP为10～15mmHg。气腹时间40～120min。
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2 麻醉效果
阻滞平面达T 5 ，辅以杜氟合剂后，患者术中安静，麻醉平稳。阻滞平面未达T 5 者，二氧化碳人工气腹加压至10～15mmHg时，患者表现皱眉、烦躁体动，甚至挣扎，需间断静注小剂量异丙酚予以解除。80例中4例血压低于术前30%，需静注麻黄素10～15mg治疗;4例心率低于60bpm，须静注阿托品0.25～0.5mg治疗，此后血压、心率均维持平稳。7例术中静注异丙酚，有2例出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，予以安置鼻咽通气道改善。54例的ETCO 2 较气腹前升高，但均低于50mmHg。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术头低臀高位和人工气腹后，因胃内压升高可导致返流和误吸，患者常有胃肠道不适。因此要求术前常规禁食6h，禁水2h外，宜辅用氟哌利多以取其镇吐作用。并做好相应的处理准备。本组偶有恶心反射，在追加小剂量杜氟合剂后好转。
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3.2 采取宽平面硬膜外腔阻滞，再加术前禁食禁水、手术特殊体位和人工气腹等因素均影响血流动力学，使心排出量下降，血压下降，故即使扩容，也要对循环严密监测，及时处理，保持循环稳定。本组采用6%贺斯进行扩容，效果较好。手术特殊体位及人工气腹均加重心脏负担，并使迷走神经张力增加，可导致心率下降和血压进一步下降，术前肌注阿托品可抑制迷走神经兴奋，使心率保持正常。
3.3 硬膜外腔首次药量须较大，本组选用1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液，阻滞平面要求上界达T 4～6 ，下界达S 5 ，目的在于解除腹腔镜人工气腹引起的腹胀难忍，以及减轻患者采取特殊手术体位所引起的痛苦。采取宽平面硬膜外阻滞，当阻滞平面达T 5 以上，气腹前结合辅助杜氟合剂可使患者进入睡眠安静状态，麻醉平稳。如阻滞平面未能达到T 5 ，则需加用静脉全麻药，则会增加呼吸道的管理，并有呕吐误吸危险，需做好相应的处理准备。
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3.4 妇科腹腔镜手术采用头低臀高位，加上气腹的形成，腹腔内脏器被推向横膈，横膈受压上移，肺扩张受阻，可引起肺顺应性下降、潮气量下降、死腔量增加、二氧化碳气体经腹腔吸收，可导致二氧化碳蓄积及高碳酸血症，硬膜外麻醉病人由于保持清醒，可自动增加呼吸频率和加大潮气量，从而使血中的二氧化碳迅速通过肺泡交换而呼出，在一定程度上可减少二氧化碳蓄积;此外特殊体位以及术中较多的辅助药对患者的呼吸功能可产生较大的影响。因此，术中必需避免阻滞平面过高和辅助药用量过大，严密监测呼吸，保持呼吸道通畅，并常规面罩吸氧。必要时以施行辅助呼吸和使用鼻咽通气管。
4 体会
对腹腔镜手术不少学者主张选用气管内全麻，主要目的保持患者安静不动，控制呼吸道，保持通气和氧合良好，避免高二氧化碳血症，避免干扰手术操作 [3] 。但本文体会采用硬膜外阻滞，只要注意合理操作，可达到全麻同样的麻醉效果。因此，认为硬膜外阻滞用于ASAⅠ级病人施行妇科腹腔镜手术是安全可行的，但需加强管理。
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参考文献
1 徐公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉杂志，2001，6:334.
2 吴进泽，张吟雪，金烈烈.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术血浆肾素-血管紧张素系统和β 2 微蛋白含量的变化.临床麻醉杂志，2001，4:197-199.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，798.
作者单位:510500广东省广州市白云区人民医院麻醉科
(收稿日期:2004-01-14)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com