牵引按摩治疗腰椎间盘突出症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0721-02
腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病、多发病，也是引起腰腿痛的主要原因之一。我院自2002年10月～2003年10应用牵引按摩治疗LDH356例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组356例中，男239例，女117例;年龄最大78岁，最小12岁，其中20岁以下18例，21～30岁55例，31～40岁92例，41～50岁107例，51～60岁51例，60岁以上33例;病程最长30年，最短12天;单纯腰痛78例，伴左下肢痛麻145例，伴右下肢痛麻98例，伴双下肢痛麻35例。356例患者全部经CT检查确诊，单节段突出263例，其中L 4～5 152例，L 5 ～S1 101例，L 3～4 10例，二节段突出84例，其中L 4～5 、L 5 ～S 1 63例，L 3～4 、L 4～5 21例，三节段突出L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 9例;按突出物在椎管内的位置分型法 [1] ，中央型86例，后外侧型219例，外侧型47例，极外侧型4例;平均治疗21.5次。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 牵引与按摩同时进行，做向下肢单方向牵引，角度以30 o 为宜，操作步骤如下:患者俯卧在牵引床上，分别固定患者的胸部及双小腿下端;然后医者将牵引重量增至20kg左右，用轻柔的、揉等方法，沿脊柱两侧由上而下治疗3min;再将牵引的重量增至40kg左右，用、推、按等手法，沿脊柱两侧由上而下治疗5min，手法的强度较前有所加强;然后将牵引重量增至60kg左右，用刺激较强的、按、推、弹拨、拍等手法，沿脊柱两侧由上而下进行治疗，然后用叠掌推晃腰、臀部，由上而下按压腰椎、振颤腰部，用双手持患者髂前上棘处向上做有节律地提拉数次，提拉幅度不可过大，用拇指重叠用力按压、振颤患椎间隙椎旁压痛点，用法、分推法、叩法、擦法等手法施于腰部，60kg强度下按摩时间为10min;然后医者应根据患者突出的节段，在患侧臀及下肢的相应区域施以各种手法，L 4～5 突出时用、推、拍等手法，在患侧臀及大腿后、外侧、小腿后外侧按摩5min，指按环跳、秩边、风市、委中、阳陵泉、昆仑等穴，每穴半分钟;L 5 ～S 1 突出时用、揉、拿、按、拍等手法，在患侧臀及大、小腿后侧按摩5min，指按环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴，每穴半分钟;L 3～4 突出时用、推、拿、按、拍等手法，在患侧臀部及大腿前外侧、小腿前侧按摩5min，指按环跳、巨、伏兔、足三里、委中、解溪等穴，每穴半分钟;然后缓慢递减牵引重量，先减至40kg，用、揉等手法，在腰、骶部按摩2min，再减至20kg，用轻揉的法在腰骶部按摩1min，最后将牵引重量减完，解开牵引带，用法、揉法、拍法、叩法、掌根推法，在患者腰、臀及双下肢做放松性按摩2min，结束治疗。本方法每日1次，每次30min，15次为1疗程。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效标准 [2] 治愈:症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验可达85 o 左右，能恢复原工作;显著进步:症状大部消失，直腿抬高试验超过70 o ，可恢复原工作;好转:症状部分消失，直腿抬高较治疗前显著改善，可担任较轻工作;无效:症状无明显减轻，不能参加工作。
2.2 治疗结果 中央型:治愈44例(占51.1%)，显著进步25例(占29.1%)，好转14例(占16.3%)，无效3例(占3.5%)，有效率:96.5%;后外侧型:治愈104例(占47.5%)，显著进步60例(占27.4%)，好转43例(占19.6%)，无效12例(占5.5%)，有效率:94.5%;外侧型:治愈20例(占42.6%)，显著进步13例(占28%)，好转11例(占23%)，无效3例(占6.4%)，有效率:93.6%;极外侧型:治愈2例(占50%)，显著进步1例(占25%)，好转1例(占25%)，无效0例，有效率100%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 LDH的发病机制非常复杂 腰椎间盘突出后，突出物可直接压迫和刺激神经根，引起神经根内毛细血管减少，微静脉淤滞，从而影响了神经根内的循环及营养，造成神经根缺血、水肿及代谢产物在神经组织内聚集 [1] ，同时髓核液里的糖蛋白和β蛋白质对神经根强烈的刺激及大量组织胺的释放，致使神经根及周围组织产生无菌性炎症 [2] ，久之，造成神经根与突出物或周围组织粘连，而产生一系列临床症状与体征;另外还可继发椎间隙变窄、椎间孔变小，后关节上、下关节突相互靠拢或半脱位，黄韧带肥厚，小关节增生，后纵韧带和黄韧带钙化或骨化，椎管狭窄等病理改变，以上诸多继发病理改变也可压迫或者刺激神经或血管等组织，产生腰腿痛等一系列临床症状。因此，我们在临床治疗中不仅要研究突出的节段、位置和程度，还应高度重视继发病理改变及合并症。
3.2 牵引按摩的作用机制 在临床治疗中通过牵引可以使椎间隙增宽1.5～2.5cm [3，4] ，这样就有效地减轻了椎间盘的压力，提高了纤维环及后纵韧带的张应力，使盘内形成负压，促使突出物回纳或部分回纳，从而改变了突出物与神经根的位置关系，减轻了突出物对神经根、硬膜囊及椎管内静脉丛的压迫和刺激，有效地改善了神经根内及周围组织的循环，促进了炎症及水肿的吸收，加速了酸性代谢产物、致炎致痛物质的清除过程。同时，关节突关节的间隙、椎间孔的上下径以及椎管的容积亦相应地增大，解除了滑膜嵌顿及对神经、血管的卡压，有效地纠正了椎体的侧弯、倾斜、旋转、滑脱及后关节半脱位等结构的异常，增加了腰椎的稳定性，使腰椎的平衡趋于正常。通过按摩手法对机体的刺激，提高了施治部位组织的痛阈，逐步消除了腰椎椎旁原发性压痛点及患侧臀部、下肢部的继发性压痛点，使腰部及患侧下肢的肌紧张或肌痉挛得到了缓解或解除，从而促进了损伤组织的循环，改善了局部组织的营养，提高了新陈代谢的能力，加快了炎性渗出及水肿的吸收，使粘连得以松解，腰椎解剖结构趋于正常;总之，在临床中通过牵引按摩减轻了突出物及其继发性病变对椎管内神经、血管、硬膜囊等组织的压迫、牵张和刺激，使其恢复了正常的生理功能，从而缓解或解除了一系列临床症状。
, 百拇医药
3.3 临床体会 通过近年来在临床中应用牵引按摩治疗LDH的实践以及对356例LDH患者的疗效分析，我们认为:牵引按摩是治疗LDH的首选疗法，在众多非手术疗法中占有重要的地位，其疗效可靠，绝大多数LDH患者经本方法治疗均可达到缓解或者临床治愈，适用于各类型LDH的治疗，对轻度突出及无其他合并症的患者则疗效更好;为确保疗效，在临床中对LDH的诊断一定要慎重，不要一看CT上某一阶段有突出，就草率地下LDH的结论，而应根据患者的临床表现与体征，结合CT诊断，做好诊断与鉴别诊断;另外，在临床中应注意的是任何一种疗法都有其局限性，都不是万能的，因此，对于那些重度中央突出并出现马尾综合征者或经牵引按摩等非手术疗法治疗3个月以上无效且症状 较重、痛苦很大影响生活的患者，我们建议应及时选择手术治疗，以免延误病机，给患者造成不应有的痛苦的经济负担。
参考文献
1 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗，济南:山东科学技术出版社，1998，65-95.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症，北京:人民卫生出版社，1995，119-136;251-256.
3 邵宣，许竞斌主编.实用颈腰背痛学，北京:人民军医出版社，1992，222-226.
4 周秉文.腰背痛，北京:人民卫生出版社，1989，78-124.
作者单位:276032山东省煤炭局临沂温泉疗养院
(收稿日期:2003-12-26)
(编辑黄 杰), 百拇医药
腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病、多发病，也是引起腰腿痛的主要原因之一。我院自2002年10月～2003年10应用牵引按摩治疗LDH356例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组356例中，男239例，女117例;年龄最大78岁，最小12岁，其中20岁以下18例，21～30岁55例，31～40岁92例，41～50岁107例，51～60岁51例，60岁以上33例;病程最长30年，最短12天;单纯腰痛78例，伴左下肢痛麻145例，伴右下肢痛麻98例，伴双下肢痛麻35例。356例患者全部经CT检查确诊，单节段突出263例，其中L 4～5 152例，L 5 ～S1 101例，L 3～4 10例，二节段突出84例，其中L 4～5 、L 5 ～S 1 63例，L 3～4 、L 4～5 21例，三节段突出L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 9例;按突出物在椎管内的位置分型法 [1] ，中央型86例，后外侧型219例，外侧型47例，极外侧型4例;平均治疗21.5次。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 牵引与按摩同时进行，做向下肢单方向牵引，角度以30 o 为宜，操作步骤如下:患者俯卧在牵引床上，分别固定患者的胸部及双小腿下端;然后医者将牵引重量增至20kg左右，用轻柔的、揉等方法，沿脊柱两侧由上而下治疗3min;再将牵引的重量增至40kg左右，用、推、按等手法，沿脊柱两侧由上而下治疗5min，手法的强度较前有所加强;然后将牵引重量增至60kg左右，用刺激较强的、按、推、弹拨、拍等手法，沿脊柱两侧由上而下进行治疗，然后用叠掌推晃腰、臀部，由上而下按压腰椎、振颤腰部，用双手持患者髂前上棘处向上做有节律地提拉数次，提拉幅度不可过大，用拇指重叠用力按压、振颤患椎间隙椎旁压痛点，用法、分推法、叩法、擦法等手法施于腰部，60kg强度下按摩时间为10min;然后医者应根据患者突出的节段，在患侧臀及下肢的相应区域施以各种手法，L 4～5 突出时用、推、拍等手法，在患侧臀及大腿后、外侧、小腿后外侧按摩5min，指按环跳、秩边、风市、委中、阳陵泉、昆仑等穴，每穴半分钟;L 5 ～S 1 突出时用、揉、拿、按、拍等手法，在患侧臀及大、小腿后侧按摩5min，指按环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴，每穴半分钟;L 3～4 突出时用、推、拿、按、拍等手法，在患侧臀部及大腿前外侧、小腿前侧按摩5min，指按环跳、巨、伏兔、足三里、委中、解溪等穴，每穴半分钟;然后缓慢递减牵引重量，先减至40kg，用、揉等手法，在腰、骶部按摩2min，再减至20kg，用轻揉的法在腰骶部按摩1min，最后将牵引重量减完，解开牵引带，用法、揉法、拍法、叩法、掌根推法，在患者腰、臀及双下肢做放松性按摩2min，结束治疗。本方法每日1次，每次30min，15次为1疗程。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效标准 [2] 治愈:症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验可达85 o 左右，能恢复原工作;显著进步:症状大部消失，直腿抬高试验超过70 o ，可恢复原工作;好转:症状部分消失，直腿抬高较治疗前显著改善，可担任较轻工作;无效:症状无明显减轻，不能参加工作。
2.2 治疗结果 中央型:治愈44例(占51.1%)，显著进步25例(占29.1%)，好转14例(占16.3%)，无效3例(占3.5%)，有效率:96.5%;后外侧型:治愈104例(占47.5%)，显著进步60例(占27.4%)，好转43例(占19.6%)，无效12例(占5.5%)，有效率:94.5%;外侧型:治愈20例(占42.6%)，显著进步13例(占28%)，好转11例(占23%)，无效3例(占6.4%)，有效率:93.6%;极外侧型:治愈2例(占50%)，显著进步1例(占25%)，好转1例(占25%)，无效0例，有效率100%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 LDH的发病机制非常复杂 腰椎间盘突出后，突出物可直接压迫和刺激神经根，引起神经根内毛细血管减少，微静脉淤滞，从而影响了神经根内的循环及营养，造成神经根缺血、水肿及代谢产物在神经组织内聚集 [1] ，同时髓核液里的糖蛋白和β蛋白质对神经根强烈的刺激及大量组织胺的释放，致使神经根及周围组织产生无菌性炎症 [2] ，久之，造成神经根与突出物或周围组织粘连，而产生一系列临床症状与体征;另外还可继发椎间隙变窄、椎间孔变小，后关节上、下关节突相互靠拢或半脱位，黄韧带肥厚，小关节增生，后纵韧带和黄韧带钙化或骨化，椎管狭窄等病理改变，以上诸多继发病理改变也可压迫或者刺激神经或血管等组织，产生腰腿痛等一系列临床症状。因此，我们在临床治疗中不仅要研究突出的节段、位置和程度，还应高度重视继发病理改变及合并症。
3.2 牵引按摩的作用机制 在临床治疗中通过牵引可以使椎间隙增宽1.5～2.5cm [3，4] ，这样就有效地减轻了椎间盘的压力，提高了纤维环及后纵韧带的张应力，使盘内形成负压，促使突出物回纳或部分回纳，从而改变了突出物与神经根的位置关系，减轻了突出物对神经根、硬膜囊及椎管内静脉丛的压迫和刺激，有效地改善了神经根内及周围组织的循环，促进了炎症及水肿的吸收，加速了酸性代谢产物、致炎致痛物质的清除过程。同时，关节突关节的间隙、椎间孔的上下径以及椎管的容积亦相应地增大，解除了滑膜嵌顿及对神经、血管的卡压，有效地纠正了椎体的侧弯、倾斜、旋转、滑脱及后关节半脱位等结构的异常，增加了腰椎的稳定性，使腰椎的平衡趋于正常。通过按摩手法对机体的刺激，提高了施治部位组织的痛阈，逐步消除了腰椎椎旁原发性压痛点及患侧臀部、下肢部的继发性压痛点，使腰部及患侧下肢的肌紧张或肌痉挛得到了缓解或解除，从而促进了损伤组织的循环，改善了局部组织的营养，提高了新陈代谢的能力，加快了炎性渗出及水肿的吸收，使粘连得以松解，腰椎解剖结构趋于正常;总之，在临床中通过牵引按摩减轻了突出物及其继发性病变对椎管内神经、血管、硬膜囊等组织的压迫、牵张和刺激，使其恢复了正常的生理功能，从而缓解或解除了一系列临床症状。
, 百拇医药
3.3 临床体会 通过近年来在临床中应用牵引按摩治疗LDH的实践以及对356例LDH患者的疗效分析，我们认为:牵引按摩是治疗LDH的首选疗法，在众多非手术疗法中占有重要的地位，其疗效可靠，绝大多数LDH患者经本方法治疗均可达到缓解或者临床治愈，适用于各类型LDH的治疗，对轻度突出及无其他合并症的患者则疗效更好;为确保疗效，在临床中对LDH的诊断一定要慎重，不要一看CT上某一阶段有突出，就草率地下LDH的结论，而应根据患者的临床表现与体征，结合CT诊断，做好诊断与鉴别诊断;另外，在临床中应注意的是任何一种疗法都有其局限性，都不是万能的，因此，对于那些重度中央突出并出现马尾综合征者或经牵引按摩等非手术疗法治疗3个月以上无效且症状 较重、痛苦很大影响生活的患者，我们建议应及时选择手术治疗，以免延误病机，给患者造成不应有的痛苦的经济负担。
参考文献
1 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗，济南:山东科学技术出版社，1998，65-95.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症，北京:人民卫生出版社，1995，119-136;251-256.
3 邵宣，许竞斌主编.实用颈腰背痛学，北京:人民军医出版社，1992，222-226.
4 周秉文.腰背痛，北京:人民卫生出版社，1989，78-124.
作者单位:276032山东省煤炭局临沂温泉疗养院
(收稿日期:2003-12-26)
(编辑黄 杰), 百拇医药