骨盆Chiari截骨加阔筋膜张肌骨瓣造盖治疗发育性髋关节脱位
【摘要】 目的 治疗16例发育性髋关节脱位。方法 采用股骨髁上牵引，骨盆Chiari氏截骨+阔筋膜张肌骨瓣转位+克氏针内固定+石膏外固定。结果 16例中手术后14例完全复位，髋臼对股骨头的包容良好，1例包容约75%，关节稳定;1例手术后头呈半脱位状，包容1/2，于手术后40天第二次手术将关节囊内上方骨质挖除，髋臼再加深术，关节稳定。结论 骨盆Chiari氏内移截骨+阔筋膜张肌骨瓣转位+克氏针内固定是一种较理想的手术方法，有良好的治疗效果。
关键词 髋脱位 骨盆截骨 骨瓣 固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0621-02
发育性髋关节脱位临床常见 [1] 。发育性髋关节脱位治疗的方法很多，1岁以前以保守治疗为主，1～3岁后多以手术治疗为主;需要手术者治疗的方法与发现该病的年龄段、患儿的髋部和肢体畸形情况、医生手术的方法选择及治疗经验有关。我们自1992年4月～2002年6月采用骨盆Chiari氏截骨+阔筋膜张肌骨瓣转位+克氏针内固定+石膏外固定治疗发育性髋关节脱位16例，取得了较好的临床效果，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共16例，男4例，女12例;年龄最大15岁，最小3岁，平均7.5岁;完全性脱位13例，半脱位3例。患肢较健肢短缩1cm4例，2cm2例，3cm3例，4cm5例，4.5cm1例，5cm1例;全足变短16例，前足增宽8例。
1.2 手术方法 本组手术前12例经股骨髁上牵引，牵引股骨头位于髋臼平面，或基本位于髋臼平面。手术均采用Smith-Petersen切口，入路中先取3cm×3cm大小的阔筋膜张肌全板髂骨骨膜肌骨瓣备用，行骨盆Chiari氏关节囊外截骨后，髂骨远段内移，新臼盖上方1cm处开一与预先取下髂骨板厚度、宽度相同，向外下倾斜15°～20°的骨孔，插入骨肌瓣，蒂留外下方，用克氏针交叉贯穿过髂骨、骨瓣和内移的髂骨板固定，植入的肌骨瓣形成髋臼外侧顶部的外侧部分，阔筋膜张肌和骨膜部分形成了新臼的盂唇，增加了髋臼的宽度和包容度，限制了关节囊的上移，保持了关节囊的紧张度，更利于关节的稳定性，3例同时进行了关节囊的紧缩术。手术后常规石膏夹固定3周。
, 百拇医药
2 结果
16例手术后14例完全复位，髋臼对股骨头的包容良好，1例包容约75%，关节稳定，病人不愿作再加深手术;1例手术后呈半脱位状，包容1/2，于手术后40天第二次手术，将关节囊外侧的内上方骨质挖除，形成内侧凹陷状，用以增加髋臼的深度从而增加髋臼的包容度，由于此时骨盆部已有大量的骨痂生成，挖出部分骨质不影响骨盆截骨处的稳定性，由于关节囊的衬垫保护作用，再造髋臼对股骨头骨和软骨的影响不大。16例病人经最长108个月，最短18个月，平均60个月随访，测量肚脐下缘到内踝的长度较健侧短1cm的5例，1.5～2cm的4例，2.5cm的3例，3cm的3例，3.5cm的1例。已达法定成人年龄的8例，身高均在160cm以上。患者均可以单足支撑身体站立，但不及正常侧的时间长。患髋外展20 o ～30 o 者6例，外展31 o ～40 o 的10例，下蹲较正常侧减少10 o ～20 o 的14例;下蹲较正常侧减少30 o 的2例;下肢内、外旋较正常侧减少5 o ～10 o 的9例，下肢内、外旋正常的7例;3例行走如常，8例轻度跛行，行走3～4km以上时髋关节疼痛，5例跛行较明显;1例因骨盆处骨孔开的偏大骨盆壁薄，骨块的稳定性差，用克氏针横向加强固定，骨愈合稳定后拔除克氏针，针尾留在皮外，出院后克氏针发生向内移位，约4cm长一段穿入骨盆腔内，针尾也进入软组织内，但未引起不良后果，骨块愈合，但克氏针中部由于不断的受到臀部肌肉收缩的剪切，克氏针金属疲劳导致克氏针中部断裂。1例股骨头密度增高，有坏死趋势，嘱病人持双拐不负重，以减少股骨头的压力，在继续观察中。
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3 讨论
Chiari截骨术适用于3岁以上任何年龄发育性髋关节脱位患儿，其目的是为了通过手术加深并扩大髋臼的面积，使股骨头内移，减少单位负重的应力，另外可增加臀肌的杠杆力矩，从而减少了关节的压力，同时截骨后的关节外侧利用关节囊的衬垫作用使股骨头的软骨面得以保护 [2] ，发育过程中的刺激作用促进“新关节”的改建，由于小儿髂骨板较薄，髂骨内移后，常不能实现股骨头的完全包容，关节实际存在半脱位状态，关节的稳定性仍不十分理想，我们将髂骨板带骨膜肌蒂，根椐左右侧的不同，通过顺时钟或逆时钟转位，向外下方倾斜15 o ～20 o 插入关节上方预开的髂骨板孔内，克氏针从髂骨翼处向内下方穿入固定，稳定了骨块本身和截骨远段，扩大了髋臼的横径，骨膜肌肉等软组织也为关节囊起到了软铺垫作用，从而关节受力时达到了关节缓冲的目的，所以重建后的髋关节，功能活动后，股骨头的变形不是十分严重，关节间隙也较明显，病人负重后主观感觉关节行走在3～4km内不出现疼痛，尤其稳定和功能方面明显较单纯行Chiari内移截骨病人要好。由于移位的髂骨带有骨膜肌蒂，其血运可以保证骨瓣的成活，骨瓣的愈合过程同骨折的愈合过程相同，可以较早的与髂骨融为一体，不会吸收，较早的恢复关节的稳定性，植入后的骨块外侧缘有肌蒂可起到盂唇的作用，在外展时有缓冲撞击功能，也有加深髋臼的作用。这类病人由于脱位所致患肢较少的负重刺激，肌肉萎缩，患肢发育短小，虽然截骨重建髋关节后下肢的负重刺激量不断增加，骨骺的生长较手术前加快，但直到病人成年后肢体仍较对侧短缩1～3.5cm，有的需要穿矫形鞋纠正，13例患者仍有行走跛行，但无一例愿意行下肢延长手术，其原因与功能影响不大或与经济承受能力因素有关。
参考文献
1 赵钟岳，李世民，娄思权，等.关节外科学.天津:天津科学技术出版社，2002，910
2 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，183.
作者单位:1 721004陕西宝鸡解放军第三医院骨科
2 721200陕西省陇县中医院儿科
(编辑 海涛), 百拇医药
关键词 髋脱位 骨盆截骨 骨瓣 固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0621-02
发育性髋关节脱位临床常见 [1] 。发育性髋关节脱位治疗的方法很多，1岁以前以保守治疗为主，1～3岁后多以手术治疗为主;需要手术者治疗的方法与发现该病的年龄段、患儿的髋部和肢体畸形情况、医生手术的方法选择及治疗经验有关。我们自1992年4月～2002年6月采用骨盆Chiari氏截骨+阔筋膜张肌骨瓣转位+克氏针内固定+石膏外固定治疗发育性髋关节脱位16例，取得了较好的临床效果，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共16例，男4例，女12例;年龄最大15岁，最小3岁，平均7.5岁;完全性脱位13例，半脱位3例。患肢较健肢短缩1cm4例，2cm2例，3cm3例，4cm5例，4.5cm1例，5cm1例;全足变短16例，前足增宽8例。
1.2 手术方法 本组手术前12例经股骨髁上牵引，牵引股骨头位于髋臼平面，或基本位于髋臼平面。手术均采用Smith-Petersen切口，入路中先取3cm×3cm大小的阔筋膜张肌全板髂骨骨膜肌骨瓣备用，行骨盆Chiari氏关节囊外截骨后，髂骨远段内移，新臼盖上方1cm处开一与预先取下髂骨板厚度、宽度相同，向外下倾斜15°～20°的骨孔，插入骨肌瓣，蒂留外下方，用克氏针交叉贯穿过髂骨、骨瓣和内移的髂骨板固定，植入的肌骨瓣形成髋臼外侧顶部的外侧部分，阔筋膜张肌和骨膜部分形成了新臼的盂唇，增加了髋臼的宽度和包容度，限制了关节囊的上移，保持了关节囊的紧张度，更利于关节的稳定性，3例同时进行了关节囊的紧缩术。手术后常规石膏夹固定3周。
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2 结果
16例手术后14例完全复位，髋臼对股骨头的包容良好，1例包容约75%，关节稳定，病人不愿作再加深手术;1例手术后呈半脱位状，包容1/2，于手术后40天第二次手术，将关节囊外侧的内上方骨质挖除，形成内侧凹陷状，用以增加髋臼的深度从而增加髋臼的包容度，由于此时骨盆部已有大量的骨痂生成，挖出部分骨质不影响骨盆截骨处的稳定性，由于关节囊的衬垫保护作用，再造髋臼对股骨头骨和软骨的影响不大。16例病人经最长108个月，最短18个月，平均60个月随访，测量肚脐下缘到内踝的长度较健侧短1cm的5例，1.5～2cm的4例，2.5cm的3例，3cm的3例，3.5cm的1例。已达法定成人年龄的8例，身高均在160cm以上。患者均可以单足支撑身体站立，但不及正常侧的时间长。患髋外展20 o ～30 o 者6例，外展31 o ～40 o 的10例，下蹲较正常侧减少10 o ～20 o 的14例;下蹲较正常侧减少30 o 的2例;下肢内、外旋较正常侧减少5 o ～10 o 的9例，下肢内、外旋正常的7例;3例行走如常，8例轻度跛行，行走3～4km以上时髋关节疼痛，5例跛行较明显;1例因骨盆处骨孔开的偏大骨盆壁薄，骨块的稳定性差，用克氏针横向加强固定，骨愈合稳定后拔除克氏针，针尾留在皮外，出院后克氏针发生向内移位，约4cm长一段穿入骨盆腔内，针尾也进入软组织内，但未引起不良后果，骨块愈合，但克氏针中部由于不断的受到臀部肌肉收缩的剪切，克氏针金属疲劳导致克氏针中部断裂。1例股骨头密度增高，有坏死趋势，嘱病人持双拐不负重，以减少股骨头的压力，在继续观察中。
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3 讨论
Chiari截骨术适用于3岁以上任何年龄发育性髋关节脱位患儿，其目的是为了通过手术加深并扩大髋臼的面积，使股骨头内移，减少单位负重的应力，另外可增加臀肌的杠杆力矩，从而减少了关节的压力，同时截骨后的关节外侧利用关节囊的衬垫作用使股骨头的软骨面得以保护 [2] ，发育过程中的刺激作用促进“新关节”的改建，由于小儿髂骨板较薄，髂骨内移后，常不能实现股骨头的完全包容，关节实际存在半脱位状态，关节的稳定性仍不十分理想，我们将髂骨板带骨膜肌蒂，根椐左右侧的不同，通过顺时钟或逆时钟转位，向外下方倾斜15 o ～20 o 插入关节上方预开的髂骨板孔内，克氏针从髂骨翼处向内下方穿入固定，稳定了骨块本身和截骨远段，扩大了髋臼的横径，骨膜肌肉等软组织也为关节囊起到了软铺垫作用，从而关节受力时达到了关节缓冲的目的，所以重建后的髋关节，功能活动后，股骨头的变形不是十分严重，关节间隙也较明显，病人负重后主观感觉关节行走在3～4km内不出现疼痛，尤其稳定和功能方面明显较单纯行Chiari内移截骨病人要好。由于移位的髂骨带有骨膜肌蒂，其血运可以保证骨瓣的成活，骨瓣的愈合过程同骨折的愈合过程相同，可以较早的与髂骨融为一体，不会吸收，较早的恢复关节的稳定性，植入后的骨块外侧缘有肌蒂可起到盂唇的作用，在外展时有缓冲撞击功能，也有加深髋臼的作用。这类病人由于脱位所致患肢较少的负重刺激，肌肉萎缩，患肢发育短小，虽然截骨重建髋关节后下肢的负重刺激量不断增加，骨骺的生长较手术前加快，但直到病人成年后肢体仍较对侧短缩1～3.5cm，有的需要穿矫形鞋纠正，13例患者仍有行走跛行，但无一例愿意行下肢延长手术，其原因与功能影响不大或与经济承受能力因素有关。
参考文献
1 赵钟岳，李世民，娄思权，等.关节外科学.天津:天津科学技术出版社，2002，910
2 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，183.
作者单位:1 721004陕西宝鸡解放军第三医院骨科
2 721200陕西省陇县中医院儿科
(编辑 海涛), 百拇医药