儿童骨盆骨折43例临床分析
【摘要】 目的 探讨对儿童骨盆骨折及其合并伤的诊断及治疗方法。方法 对1990～2002年收治的43例儿童骨盆骨折的诊断与治疗进行回顾性分析，所有患者入院后均得到了早期诊断，及时抗休克，积极处理其合并伤，对骨盆骨折予早期复位固定等处理。结果 43例患者中，死亡5例，30例获得1～13年随访，功能优良者29例，占97%，差1例为3%。结论 儿童骨盆骨折早期重在其合并伤的诊断与治疗，骨盆骨折尽可能早期复位固定。
关键词 骨盆骨折 合并伤 诊断与治疗 儿童
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0588-03
The clinic analysis of43cases of pelvic fracture and
its assocliated injuries in childhood
, 百拇医药
Peng Cheng，Xiao Tao
Deparment of Trauma and Orthopedics，The lst People’s Hospital of Baojing County，Hunan，Baojing416500.
【Abstract】 Objective To explore the methods for diagnosis and treatment ofthe pelvic fracture and its assoˉciated injuries in childhood.Methods A retrospective study on the diagnosis and treatment of43patients’pelvic fracture from1990～2002.All patients were treated with emergency ways，the serious Associated Injuries were cured at the same time and the pelvic fractures were replaced and fixed as soon as possible.Results 38cases were cured，5cases were died，30cases have got1～13years follow-up，the rate of the excellent and the good was97%.Concluˉsion The diagnosis and treatment of the major associated injuries are very emergency，the pelvic fracfures should be replaced and fixed as soon as possible.
, 百拇医药
Key words pelvic francture associated injuries diagnosis and treatment childhood
儿童骨盆骨折大多数为车祸等强大直接挤压暴力所致，据文献报告其合并伤发生率高达78% [1] ，死亡率为28.7% [2] ，治疗方法与成人不尽相同，抢救较为困难，自1990～2002年，我们收治儿童骨盆骨折43例，在抢救过程中积累了一定的经验，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男30例，女13例，年龄1.5～14岁，其中车祸伤35例，高处坠落伤7例，压砸伤1例。
1.2 骨盆骨折分型 按Torode-zieg分类法 [3] 。Ⅰ型:撕脱骨折15例;Ⅱ型:髂骨翼骨折7例;Ⅲ型:单环骨折，包括耻骨支骨折或耻骨联合分离，11例:Ⅳ型:骨盆环断裂的骨折，其中:①:双侧耻骨支骨折(骑跨伤)，6例;②一侧耻骨支骨折或耻骨联合分离累及骨盆后部骨折或骶髂关节分离，2例;③骨折累及前环或髋臼，2例。
, 百拇医药
1.3 合并伤 每例患儿均合并有两种或两种以上损伤，几乎涉及全身各系统，其中失血性休克21例，软组织挫裂伤18例，盆腔大血管损伤4例，腹膜后血肿15例，泌尿系损伤8例，阴道撕裂伤3例，脑外伤9例，肠管损伤9例，同侧股骨颈骨折3例，同侧股骨干骨折2例，其它部位骨折11例，脊髓损伤1例，骶神经丛损伤1例。
2 治疗方法
2.1 合并伤的治疗
2.1.1 合并休克 首先让病人取抗休克卧位，保持呼吸道通畅，送急症室重症病房，迅速了解各生命体征及全身情况，尤其是意识情况，及时有效地补充血容量，快速建立上腔静脉两条静脉通路，同时做全身检查，明确有无头、胸、腹腔内脏器损伤或泌尿生殖系的损伤，并注意双下肢动脉搏动，皮肤温度，颜色的变化，以除外合并髂外动脉或股动脉的损伤。
2.1.2 合并颅脑损伤 颅脑损伤是最严重的合并伤，有些患者在受伤当时或短时间内可出现重度脑疝，失去抢救的机会，因此对怀疑有颅脑外伤的患者，应注意详细采集病史，密切监测神志、瞳孔及神经系统定位体征，必要时及时行头颅CT或MRI检查，以排除或确定颅内情况;本组对有开颅手术指征者行急诊开颅手术4例，死亡2例，成功2例。
, 百拇医药
2.1.3 合并泌尿系生殖系损伤 患者入院后应注意会阴部检查，如发现尿道口或阴道有流血(注意月经时间)，则尿道或阴道损伤可确诊，予软质硅胶导尿管(勿强行)导尿，并注意尿颜色及尿量变化，如怀疑有尿道损伤则待病情稳定后行膀胱造影或泛影葡胺低压尿道造影确诊。本组行尿道会师术3例，尿道对端吻合术4例，膀胱造瘘术11例。对阴道损伤则行缝合修补术。
2.1.4 合并腹膜后血肿 对腹膜后血肿可予B超或CT确认，对稳定的血肿可不予处理，对迅速扩大的腹膜后血肿，则应及时行剖腹探查术并予相应处理。本组行盆腔内大血管修补术3例，立止血纱布棉垫填塞术4例，左下肢截肢术1例。
2.1.5 合并下消化道损伤 小肠损伤可一期缝合;对腹膜返折以上的直肠损伤，尽可能Ⅰ期闭合，术后留置肛管排气;对腹膜返折以下的损伤，争取Ⅰ期闭合裂口，并行结肠造瘘，清洁远端肠管，肛周充分引流，并保留肛管排气。
2.2 骨盆骨折 骨盆骨折经X线及CT确诊分型，据分型情况作相应处理，骨盆骨折尽可能早期复位固定，本组急诊行前部外固架固定10例，C型夹固定8例，持续骨牵引4例，急诊开放手术时行内固定术14例，术后去除外固定架。
, 百拇医药
3 结果
死亡5例，余均痊愈出院。30例获得1～13年的随访，据疗效分三级，优:X线片示骨折解剖或近解剖复位，骨盆环恢复完整，骨折愈合，患者无疼痛，能正常生活及学习者24例，占80%。良:X线片示骨折稍有移位，骨盆后环轻度变形，髂骨上移小于1cm，骨折愈合，患者活动多时有轻度疼痛，无跛行，对生活及学习无影响者，共5人，占17%。差:X线片示骨折对位差，骨盆环畸形愈合，髂骨上移大于1cm，有跛行，经常疼痛，对生活及学习有影响者1人，占3%。
4 讨论
4.1 创伤学特点 儿童骨盆与成人有些不同，主要表现为:(1)由于骨骼本身的性质，关节弹性和软骨结构能吸收能量，故而儿童骨盆更具有延展性;(2)由于儿童骨盆周围的关节弹性较大，允许明显的移位，结果只发生一个部位的骨折，而不像成人常见的骨盆环两处断裂;(3)骨突处软骨的固有性质，决定其比骨骼薄弱，所以儿童和青少年发生撕脱性骨折比成人更常见;(4)儿童骨折可累及Y形软骨引起生长停止，从而导致肢体不等长和髋臼发育异常 [4] ;(5)儿童骨骼的弹性较成人大，对内脏不能作严格的保护，且儿童内脏的纤维被膜和基质均不成熟，易合并腹腔内脏器或泌尿生殖系的损伤，但与骨盆骨折的严重程度不完全一致;(6)相邻的可透X线的软骨在损伤时或损伤以后都可被损伤，特别是骨折畸形愈合产生的异常压力可导致生长发育的改变，对女性患者以后妊娠和分娩均造成一定的影响;(7)骨盆为松质骨，血供丰富，骨折时会严重出血，而儿童对失血的耐受性较差，易发生失血性休克。(8)随着身体的生长发育，骨盆的可塑性使畸形减轻或消失 [5] ，所以对儿童骨盆骨折的复位往往没有成年人要求严格。
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4.2 治疗特点
4.2.1 合并休克的处理 休克是儿童骨盆骨折首发的最严重的并发症，为创伤性失血性休克。其出血来源有:(1) 骨折断端出血;(2)骨盆血管损伤;(3)盆腔静脉丛损伤;(4)骨盆壁肌肉撕裂伤出血;(5)盆腔脏器破裂出血。治疗的关键是及时有效的止血和迅速恢复有效血容量，及早改善微循环的低灌注状态，保证脑、心、肺等重要脏器的血供。本组伴休克21例，2例因大血管破裂，未能及时有效止血导致死亡。10例经早期骨折复位平均输血约500ml，休克较快纠正。9例因创伤重，一般情况差，未能及时复位，平均输血约1400ml。
4.2.2 合并腹膜后血肿的处理 腹膜后血肿没有特异的症状和体征。我们诊断主要依赖床旁B超及X线检查。本组15例中13例有腹膜刺激症，穿刺抽出血性液体。我们并没有常规行剖腹探查术，而是积极抗休克治疗，动态监测血红蛋白及红细胞压积、B超监测腹膜后血肿情况，密切观察生命体征的变化，若经积极抢救，输血达3000～5000mL，仍不能纠正休克，患者血压下降，脉搏加快或减弱，动态血红蛋白、红细胞压积持续下降，床旁动态B超观察 血肿在继续扩大，则行剖腹探查术，本组施行剖腹探查术7例，均见腹膜后血肿，上至膈下，下至盆底，并有后腹膜破裂，活动性出血，打开后腹膜，结扎可见的出血血管，关闭修补后腹膜3例，有4例盆腔静脉丛广泛出血，予立止血纱布、棉垫压迫止血，引出切口外，术后48h休克纠正后缓慢抽出棉垫及纱布，术后4～6天全部拔出，未发生再出血或并发感染，患者存活。另外8例行非手术治疗，其中1例并发感染，于伤后1周突然出现高热，在B超下定位穿刺抽出脓液，行切开引流痊愈。分析感染原因可能来自血源性感染。我们认为:(1)腹膜后血肿时不应将腹膜刺激征及腹穿有血性渗液作为剖腹探查的绝对指征。(2)床旁B超、X线、动态血红蛋白及红细胞压积的监测对血肿是否扩大有较好的观测作用，对扩大迅速的腹膜后血肿应尽早行剖腹探查术，对稳定性血肿，可不予处理，但须防止感染。(3)探查中如见活动性出血，应予有效处理;如盆腔静脉丛广泛出血，予立止血纱布棉垫局部压迫止血，不失为一种有效方法，而以往的髂内动脉结扎术效果不佳，不常规使用。分析可能与盆腔内血管侧支循环和盆腔脏器血供丰富有关。(4)据文献报道采用Sodinger法经股动脉穿刺插管造影;用明胶海绵行髂内动脉栓塞治疗效果满意 [6] ，本组手术没有进行此项技术。(5)后腹膜应尽可能修补，因为完整的后腹膜对血肿产生压力可起到压迫止血作用。
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4.2.3 合并泌尿系损伤的处理 本组并发泌尿系损伤较多，有18例，尿道完全断裂7例，其中4例伴膀胱破裂，单纯膀胱破裂4例，7例尿道不全断裂或挫裂伤。单纯尿道损伤多无腹部症状与体征，而主要出现血尿，尿道口滴血，排尿困难及会阴部浸润，诊断有困难时可行排泄性尿路造影、泛影葡胺低压逆行尿道造影检查以明确诊断;膀胱损伤时常出现排尿紊乱，如尿量少及腹膜炎表现，也可有血尿，诊断有困难时可行注水试验，但应注意假阴性。膀胱破裂者可以及时修补并做膀胱造瘘;尿道断裂者行尿道会师术或尿道对端吻合术，周围充分引流。本组尿道断裂者Ⅰ期尿道吻合术2例，Ⅰ期尿道会师术3例;2例因会阴部水肿严重，Ⅰ期行膀胱造瘘，Ⅱ期行尿道对端吻合术，术后均定期行尿道扩张术治愈。尿道不全损伤7例，常规留置导尿管2～3周，拔管后随访1～3月，未见排尿异常。
4.2.4 合并直肠损伤的处理 本组9例，均经肛门指检和肛镜检查在早期确诊。5例发生在腹膜返折以上，行Ⅰ期缝合修补，直肠保留肛管排气治愈;4例发生在腹膜返折以下，Ⅰ期缝合直肠破口并行结肠造瘘，充分引流肛周及直肠周围间隙，保留肛管排气，Ⅱ期还纳结肠，其中1例因术后10天并发严重的真菌感染，出现真菌性败血症，治疗无效死亡。直肠裂口均未见裂开，周围无感染。我们的体会是骨盆骨折在早期应定期行肛门指检，必要时行肛镜检查，密切注意腹部情况，反复腹腔穿刺，以预防漏诊，一旦确诊，早期手术探查，尽可能Ⅰ期闭合直肠裂口，结肠造瘘，充分引流肛周及直肠周围间隙，直肠内放置肛管排气，防治裂口破裂，并及时应用全身抗生素，但应注意预防儿童易发生的二重感染，一旦发生，因患儿体弱抵抗力差，治疗效果不佳。
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4.2.5 合并阴道损伤的处理 女性骨盆宽而短，内容脏器拥挤，易受损伤，因此对于女性患儿，应注意泌尿生殖系统检查以防漏诊，对于阴道撕裂伤应在严格无菌条件下行清创缝合术，术后一方面应置油纱布压迫止血，预防狭窄，另方面保持会阴部敞开状态，外用药物及时清洗可能来自尿道肛门的污染，以预防感染。本组3例阴道撕裂伤患者均得到有效治疗而治愈。
4.2.6 合并脑外伤的处理 本组合并脑外伤9例，其中4例行急诊开颅手术，2例因重度脑挫裂伤而行颅骨大骨瓣减压术，治疗无效死亡，2例因硬膜外血肿行开颅血肿清除术，术后患者存活;另5例无开颅手术指征者，予非手术治疗治愈。对于合并有脑外伤患者，应注意观察神志、瞳孔及神经系统定位体征，及时行CT或MRI检查，早期发现颅内占位性病变，及时行开颅手术，预防脑疝发生。
4.3 骨盆骨折的处理 在情况允许下尽早作CT及X线摄片检查，据Torode-zieg分类法进行分类确定骨折类型，我们的经验:(1)对Ⅰ、Ⅱ型骨折，因为多是稳定型骨折，除非有移位撕脱或髂骨翼骨折需手术固定外，我们都采用非手术治疗，一般可获得较好的效果。Ⅲ型骨折，因属部分稳定型骨折，大部分采用前部外固定架治疗。(3)Ⅳ型骨折，根据亚型采用相应处理，a型:采用前部外固架治疗，b、c型采用C型架固定，必要时辅以骨牵引，待病情稳定后，视骨折移位情况行内固定术。当然，对于行其他开放性手术时，如发现骨盆骨折有移位或为不稳定骨折或暴露于术野中，估计手术不会加重损伤，建议同时行骨折复位内固定术。另外，骨盆骨折常为挤压损伤，应警惕挤压综合症的发生，在补充血容量的同时，应注意监测肾功能，电解质等情况，如有进行性氮质血症，严重的水电解质紊乱，顽固性酸中毒等应及时在床旁行血液透析，有效清除血液中对肾脏有毒性的物质，减轻心脏负荷。我们要指出的是:早期行骨盆骨折外固定术，有利于减少骨盆容量而治疗腹膜后出血，减轻疼痛，有利于休克的纠正;外固定后便于护理和多发伤的治 疗，并可早期活动，有利于功能恢复。本组使用外固定架所取得的良好效果与刘利民 [7] 等报道的应用外固架治疗骨盆骨折所取得的良好效果相一致。
, 百拇医药
总之，小儿骨盆骨折的治疗较为困难，早期重在合并症的处理，切勿任意翻身及搬动，保持呼吸道通畅，积极抗休克治疗，首先处理直接危及患者生命的并发症，应尽早进行骨盆的固定以减少出血，必须在有充足血源情况下施行各种有创手术，对进行性出血，需要有经验的外科医师施行手术，灵活处理手术中情况，达到确切止血目的，尽快完成手术，危急重患者应在ICU病房治疗，请各有关科室的医疗骨干组成抢救治疗小组，协同处理，共同抢救，方可提高抢救成功率，后期治疗重在预防畸形发生，减少致残率。
参考文献
1 Musemeche CA，Fisher RP，CoHler HB，et al，Selective management of pediatric pelvic fractures;a conservative approach，J Pediatr Surg1987，22:538.
2 Reynold BM，Balsano NA，keynolds FX，et al.Pelvic fractures，J Trauˉma，1973，13:1011.
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3 Torode I，zieg D，Pelvic fractures in children，J Pediatr Orthop，1985，5:76-84.
4 卢世壁等译.坎贝尔骨科手术学(第3卷)，第9版.北京:人民卫生出版社，1999，2372.
5 Garvin KL，Mcarthy RE，Barnes CL，et al.Pediatric pelvic ring fracˉtures，J Pediatr Orthop，1990，10:577-582.
6 王军，张新河.儿童骨盆骨折的合并伤.中华小儿外科杂志，1995，16(3):168.
7 刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用.中华创伤杂志，2001，16(1):10-13.
作者单位:1 416500湖南省保靖县人民医院
2 410008中南大学湘雅二医院骨科
(收稿日期:2003-10-28)
(编辑 罗彬), 百拇医药
关键词 骨盆骨折 合并伤 诊断与治疗 儿童
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0588-03
The clinic analysis of43cases of pelvic fracture and
its assocliated injuries in childhood
, 百拇医药
Peng Cheng，Xiao Tao
Deparment of Trauma and Orthopedics，The lst People’s Hospital of Baojing County，Hunan，Baojing416500.
【Abstract】 Objective To explore the methods for diagnosis and treatment ofthe pelvic fracture and its assoˉciated injuries in childhood.Methods A retrospective study on the diagnosis and treatment of43patients’pelvic fracture from1990～2002.All patients were treated with emergency ways，the serious Associated Injuries were cured at the same time and the pelvic fractures were replaced and fixed as soon as possible.Results 38cases were cured，5cases were died，30cases have got1～13years follow-up，the rate of the excellent and the good was97%.Concluˉsion The diagnosis and treatment of the major associated injuries are very emergency，the pelvic fracfures should be replaced and fixed as soon as possible.
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Key words pelvic francture associated injuries diagnosis and treatment childhood
儿童骨盆骨折大多数为车祸等强大直接挤压暴力所致，据文献报告其合并伤发生率高达78% [1] ，死亡率为28.7% [2] ，治疗方法与成人不尽相同，抢救较为困难，自1990～2002年，我们收治儿童骨盆骨折43例，在抢救过程中积累了一定的经验，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男30例，女13例，年龄1.5～14岁，其中车祸伤35例，高处坠落伤7例，压砸伤1例。
1.2 骨盆骨折分型 按Torode-zieg分类法 [3] 。Ⅰ型:撕脱骨折15例;Ⅱ型:髂骨翼骨折7例;Ⅲ型:单环骨折，包括耻骨支骨折或耻骨联合分离，11例:Ⅳ型:骨盆环断裂的骨折，其中:①:双侧耻骨支骨折(骑跨伤)，6例;②一侧耻骨支骨折或耻骨联合分离累及骨盆后部骨折或骶髂关节分离，2例;③骨折累及前环或髋臼，2例。
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1.3 合并伤 每例患儿均合并有两种或两种以上损伤，几乎涉及全身各系统，其中失血性休克21例，软组织挫裂伤18例，盆腔大血管损伤4例，腹膜后血肿15例，泌尿系损伤8例，阴道撕裂伤3例，脑外伤9例，肠管损伤9例，同侧股骨颈骨折3例，同侧股骨干骨折2例，其它部位骨折11例，脊髓损伤1例，骶神经丛损伤1例。
2 治疗方法
2.1 合并伤的治疗
2.1.1 合并休克 首先让病人取抗休克卧位，保持呼吸道通畅，送急症室重症病房，迅速了解各生命体征及全身情况，尤其是意识情况，及时有效地补充血容量，快速建立上腔静脉两条静脉通路，同时做全身检查，明确有无头、胸、腹腔内脏器损伤或泌尿生殖系的损伤，并注意双下肢动脉搏动，皮肤温度，颜色的变化，以除外合并髂外动脉或股动脉的损伤。
2.1.2 合并颅脑损伤 颅脑损伤是最严重的合并伤，有些患者在受伤当时或短时间内可出现重度脑疝，失去抢救的机会，因此对怀疑有颅脑外伤的患者，应注意详细采集病史，密切监测神志、瞳孔及神经系统定位体征，必要时及时行头颅CT或MRI检查，以排除或确定颅内情况;本组对有开颅手术指征者行急诊开颅手术4例，死亡2例，成功2例。
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2.1.3 合并泌尿系生殖系损伤 患者入院后应注意会阴部检查，如发现尿道口或阴道有流血(注意月经时间)，则尿道或阴道损伤可确诊，予软质硅胶导尿管(勿强行)导尿，并注意尿颜色及尿量变化，如怀疑有尿道损伤则待病情稳定后行膀胱造影或泛影葡胺低压尿道造影确诊。本组行尿道会师术3例，尿道对端吻合术4例，膀胱造瘘术11例。对阴道损伤则行缝合修补术。
2.1.4 合并腹膜后血肿 对腹膜后血肿可予B超或CT确认，对稳定的血肿可不予处理，对迅速扩大的腹膜后血肿，则应及时行剖腹探查术并予相应处理。本组行盆腔内大血管修补术3例，立止血纱布棉垫填塞术4例，左下肢截肢术1例。
2.1.5 合并下消化道损伤 小肠损伤可一期缝合;对腹膜返折以上的直肠损伤，尽可能Ⅰ期闭合，术后留置肛管排气;对腹膜返折以下的损伤，争取Ⅰ期闭合裂口，并行结肠造瘘，清洁远端肠管，肛周充分引流，并保留肛管排气。
2.2 骨盆骨折 骨盆骨折经X线及CT确诊分型，据分型情况作相应处理，骨盆骨折尽可能早期复位固定，本组急诊行前部外固架固定10例，C型夹固定8例，持续骨牵引4例，急诊开放手术时行内固定术14例，术后去除外固定架。
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3 结果
死亡5例，余均痊愈出院。30例获得1～13年的随访，据疗效分三级，优:X线片示骨折解剖或近解剖复位，骨盆环恢复完整，骨折愈合，患者无疼痛，能正常生活及学习者24例，占80%。良:X线片示骨折稍有移位，骨盆后环轻度变形，髂骨上移小于1cm，骨折愈合，患者活动多时有轻度疼痛，无跛行，对生活及学习无影响者，共5人，占17%。差:X线片示骨折对位差，骨盆环畸形愈合，髂骨上移大于1cm，有跛行，经常疼痛，对生活及学习有影响者1人，占3%。
4 讨论
4.1 创伤学特点 儿童骨盆与成人有些不同，主要表现为:(1)由于骨骼本身的性质，关节弹性和软骨结构能吸收能量，故而儿童骨盆更具有延展性;(2)由于儿童骨盆周围的关节弹性较大，允许明显的移位，结果只发生一个部位的骨折，而不像成人常见的骨盆环两处断裂;(3)骨突处软骨的固有性质，决定其比骨骼薄弱，所以儿童和青少年发生撕脱性骨折比成人更常见;(4)儿童骨折可累及Y形软骨引起生长停止，从而导致肢体不等长和髋臼发育异常 [4] ;(5)儿童骨骼的弹性较成人大，对内脏不能作严格的保护，且儿童内脏的纤维被膜和基质均不成熟，易合并腹腔内脏器或泌尿生殖系的损伤，但与骨盆骨折的严重程度不完全一致;(6)相邻的可透X线的软骨在损伤时或损伤以后都可被损伤，特别是骨折畸形愈合产生的异常压力可导致生长发育的改变，对女性患者以后妊娠和分娩均造成一定的影响;(7)骨盆为松质骨，血供丰富，骨折时会严重出血，而儿童对失血的耐受性较差，易发生失血性休克。(8)随着身体的生长发育，骨盆的可塑性使畸形减轻或消失 [5] ，所以对儿童骨盆骨折的复位往往没有成年人要求严格。
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4.2 治疗特点
4.2.1 合并休克的处理 休克是儿童骨盆骨折首发的最严重的并发症，为创伤性失血性休克。其出血来源有:(1) 骨折断端出血;(2)骨盆血管损伤;(3)盆腔静脉丛损伤;(4)骨盆壁肌肉撕裂伤出血;(5)盆腔脏器破裂出血。治疗的关键是及时有效的止血和迅速恢复有效血容量，及早改善微循环的低灌注状态，保证脑、心、肺等重要脏器的血供。本组伴休克21例，2例因大血管破裂，未能及时有效止血导致死亡。10例经早期骨折复位平均输血约500ml，休克较快纠正。9例因创伤重，一般情况差，未能及时复位，平均输血约1400ml。
4.2.2 合并腹膜后血肿的处理 腹膜后血肿没有特异的症状和体征。我们诊断主要依赖床旁B超及X线检查。本组15例中13例有腹膜刺激症，穿刺抽出血性液体。我们并没有常规行剖腹探查术，而是积极抗休克治疗，动态监测血红蛋白及红细胞压积、B超监测腹膜后血肿情况，密切观察生命体征的变化，若经积极抢救，输血达3000～5000mL，仍不能纠正休克，患者血压下降，脉搏加快或减弱，动态血红蛋白、红细胞压积持续下降，床旁动态B超观察 血肿在继续扩大，则行剖腹探查术，本组施行剖腹探查术7例，均见腹膜后血肿，上至膈下，下至盆底，并有后腹膜破裂，活动性出血，打开后腹膜，结扎可见的出血血管，关闭修补后腹膜3例，有4例盆腔静脉丛广泛出血，予立止血纱布、棉垫压迫止血，引出切口外，术后48h休克纠正后缓慢抽出棉垫及纱布，术后4～6天全部拔出，未发生再出血或并发感染，患者存活。另外8例行非手术治疗，其中1例并发感染，于伤后1周突然出现高热，在B超下定位穿刺抽出脓液，行切开引流痊愈。分析感染原因可能来自血源性感染。我们认为:(1)腹膜后血肿时不应将腹膜刺激征及腹穿有血性渗液作为剖腹探查的绝对指征。(2)床旁B超、X线、动态血红蛋白及红细胞压积的监测对血肿是否扩大有较好的观测作用，对扩大迅速的腹膜后血肿应尽早行剖腹探查术，对稳定性血肿，可不予处理，但须防止感染。(3)探查中如见活动性出血，应予有效处理;如盆腔静脉丛广泛出血，予立止血纱布棉垫局部压迫止血，不失为一种有效方法，而以往的髂内动脉结扎术效果不佳，不常规使用。分析可能与盆腔内血管侧支循环和盆腔脏器血供丰富有关。(4)据文献报道采用Sodinger法经股动脉穿刺插管造影;用明胶海绵行髂内动脉栓塞治疗效果满意 [6] ，本组手术没有进行此项技术。(5)后腹膜应尽可能修补，因为完整的后腹膜对血肿产生压力可起到压迫止血作用。
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4.2.3 合并泌尿系损伤的处理 本组并发泌尿系损伤较多，有18例，尿道完全断裂7例，其中4例伴膀胱破裂，单纯膀胱破裂4例，7例尿道不全断裂或挫裂伤。单纯尿道损伤多无腹部症状与体征，而主要出现血尿，尿道口滴血，排尿困难及会阴部浸润，诊断有困难时可行排泄性尿路造影、泛影葡胺低压逆行尿道造影检查以明确诊断;膀胱损伤时常出现排尿紊乱，如尿量少及腹膜炎表现，也可有血尿，诊断有困难时可行注水试验，但应注意假阴性。膀胱破裂者可以及时修补并做膀胱造瘘;尿道断裂者行尿道会师术或尿道对端吻合术，周围充分引流。本组尿道断裂者Ⅰ期尿道吻合术2例，Ⅰ期尿道会师术3例;2例因会阴部水肿严重，Ⅰ期行膀胱造瘘，Ⅱ期行尿道对端吻合术，术后均定期行尿道扩张术治愈。尿道不全损伤7例，常规留置导尿管2～3周，拔管后随访1～3月，未见排尿异常。
4.2.4 合并直肠损伤的处理 本组9例，均经肛门指检和肛镜检查在早期确诊。5例发生在腹膜返折以上，行Ⅰ期缝合修补，直肠保留肛管排气治愈;4例发生在腹膜返折以下，Ⅰ期缝合直肠破口并行结肠造瘘，充分引流肛周及直肠周围间隙，保留肛管排气，Ⅱ期还纳结肠，其中1例因术后10天并发严重的真菌感染，出现真菌性败血症，治疗无效死亡。直肠裂口均未见裂开，周围无感染。我们的体会是骨盆骨折在早期应定期行肛门指检，必要时行肛镜检查，密切注意腹部情况，反复腹腔穿刺，以预防漏诊，一旦确诊，早期手术探查，尽可能Ⅰ期闭合直肠裂口，结肠造瘘，充分引流肛周及直肠周围间隙，直肠内放置肛管排气，防治裂口破裂，并及时应用全身抗生素，但应注意预防儿童易发生的二重感染，一旦发生，因患儿体弱抵抗力差，治疗效果不佳。
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4.2.5 合并阴道损伤的处理 女性骨盆宽而短，内容脏器拥挤，易受损伤，因此对于女性患儿，应注意泌尿生殖系统检查以防漏诊，对于阴道撕裂伤应在严格无菌条件下行清创缝合术，术后一方面应置油纱布压迫止血，预防狭窄，另方面保持会阴部敞开状态，外用药物及时清洗可能来自尿道肛门的污染，以预防感染。本组3例阴道撕裂伤患者均得到有效治疗而治愈。
4.2.6 合并脑外伤的处理 本组合并脑外伤9例，其中4例行急诊开颅手术，2例因重度脑挫裂伤而行颅骨大骨瓣减压术，治疗无效死亡，2例因硬膜外血肿行开颅血肿清除术，术后患者存活;另5例无开颅手术指征者，予非手术治疗治愈。对于合并有脑外伤患者，应注意观察神志、瞳孔及神经系统定位体征，及时行CT或MRI检查，早期发现颅内占位性病变，及时行开颅手术，预防脑疝发生。
4.3 骨盆骨折的处理 在情况允许下尽早作CT及X线摄片检查，据Torode-zieg分类法进行分类确定骨折类型，我们的经验:(1)对Ⅰ、Ⅱ型骨折，因为多是稳定型骨折，除非有移位撕脱或髂骨翼骨折需手术固定外，我们都采用非手术治疗，一般可获得较好的效果。Ⅲ型骨折，因属部分稳定型骨折，大部分采用前部外固定架治疗。(3)Ⅳ型骨折，根据亚型采用相应处理，a型:采用前部外固架治疗，b、c型采用C型架固定，必要时辅以骨牵引，待病情稳定后，视骨折移位情况行内固定术。当然，对于行其他开放性手术时，如发现骨盆骨折有移位或为不稳定骨折或暴露于术野中，估计手术不会加重损伤，建议同时行骨折复位内固定术。另外，骨盆骨折常为挤压损伤，应警惕挤压综合症的发生，在补充血容量的同时，应注意监测肾功能，电解质等情况，如有进行性氮质血症，严重的水电解质紊乱，顽固性酸中毒等应及时在床旁行血液透析，有效清除血液中对肾脏有毒性的物质，减轻心脏负荷。我们要指出的是:早期行骨盆骨折外固定术，有利于减少骨盆容量而治疗腹膜后出血，减轻疼痛，有利于休克的纠正;外固定后便于护理和多发伤的治 疗，并可早期活动，有利于功能恢复。本组使用外固定架所取得的良好效果与刘利民 [7] 等报道的应用外固架治疗骨盆骨折所取得的良好效果相一致。
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总之，小儿骨盆骨折的治疗较为困难，早期重在合并症的处理，切勿任意翻身及搬动，保持呼吸道通畅，积极抗休克治疗，首先处理直接危及患者生命的并发症，应尽早进行骨盆的固定以减少出血，必须在有充足血源情况下施行各种有创手术，对进行性出血，需要有经验的外科医师施行手术，灵活处理手术中情况，达到确切止血目的，尽快完成手术，危急重患者应在ICU病房治疗，请各有关科室的医疗骨干组成抢救治疗小组，协同处理，共同抢救，方可提高抢救成功率，后期治疗重在预防畸形发生，减少致残率。
参考文献
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6 王军，张新河.儿童骨盆骨折的合并伤.中华小儿外科杂志，1995，16(3):168.
7 刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用.中华创伤杂志，2001，16(1):10-13.
作者单位:1 416500湖南省保靖县人民医院
2 410008中南大学湘雅二医院骨科
(收稿日期:2003-10-28)
(编辑 罗彬), 百拇医药