抗高血压药物应用现状与展望
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0353-03
据世界卫生组织报告，全球每8个死亡者中就有1个死于高血压，高血压已成为人类杀手。2002年我国高血压的患病率已达到27.2%，人口数已达1.3亿，并且35～44岁年龄组高血压患病率女性增长达64%，男性增长达74%，高血压大大增加了冠心病、心力衰竭、脑卒中的危险，因此，高血压在我国同样是危害人民健康大敌之一。
1 血压分类
JNC-6基本采用(1999WHO/ISH高血压指南)的分类标准，将18岁以上成人的血压按不同分类如表1。
表1 血压水平的定义和分类(略)
(1)使血压分类更加标准化、简洁化、严格化、合理化。与表1JNC-6不同的是，JNC-7在血压分类中增加了高血压前期(120～139/80～89mmHg)的概念，另外既往定义2级和3级高血压合并定义为2级高血压。(2)JNC-7提出高血压前期新概念，即收缩压在120～139mmHg，或舒张压在80～89mmHg被定义为“高血压前期”(Pre hypertension)。至JNC-7的愿望是用“高血压前期”这一概念更唤起人们对高血压的重视，根据流行病学资料，血压处于高血压前期以后发展为高血压的危险成倍增加，血压在130～139/80～89mmHg发展高血压危险性是血压低于130/80mmHg的两倍。
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表2JNC-7高血压分类略
表3 2003年欧洲血压水平和分类略
表4 按危险分层，量化地估计预后略
2 治疗
2.1 降压目标 ˇ SBP<140mmHg和DBP<90mmHg(<140/90mmHg); ˇˇ 在高血压伴糖尿病和肾病中，降压目标为SBP<130mmHg和DBP<80mmHg(<130/80mmHg)。
2.2 生活方式的改变 健康生活方式的培养对预防高血压具有重要的作用，同时也是高血压病人治疗中不可缺少的部分，生活方式的改变主要包括:肥胖者减轻体重、采用“降压饮食计划(DASH)”、“低钠饮食、增加体育活动和控制饮酒等。
2.3 药物治疗 常用药物血管紧张素转化酶抑制剂(AˉCEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿均能显著降低血压，减少高血压并发症，尤其是噻嗪类利尿剂。大量随机、双盲、临床对照试验(包括ALLHAT)都证实其在预防高血压病人发生的血管并发症中具有无法替代的作用。
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2.3.1 药物治疗原则 (1)开始用小剂量效果不佳，无副作用可增加药物剂量。(2)优先加小剂量第二类抗高血压药。(3)选择日1次，24h持续效果较佳。(4)终生用药。(5)不间断用药。(6)2级以下高血压降压幅度不易过快。
2.3.2 干预对策 (1)高危:立即开始降压治疗。(2)中危:进行数周血压及危险因素监测。(3)低危:较长时间观察后做决定。
2.4 利尿剂 (1)噻嗪类利尿剂作用的可能机制:①利尿排Na + 作用使血管平滑肌细胞内Na + 减少，降低内源性升压物质;②血管平滑肌细胞内Na + 减少，Na + -Ca 2+ 交换减少，细胞内Ca 2+ 减少，血管收缩性下降。(2)适应证:①轻度高血压，尤其是老年高血压伴心衰的患者;②无强适应证，多用噻嗪类利尿剂;③袢利尿剂，仅用于肾衰。(3)禁忌证:糖尿病、高血脂、痛风禁用。(4)副作用:大剂量引起血糖、血脂紊乱、肾功能变化以及离子紊乱。
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2.5 β-受体阻断剂 (1)可能的机制:①减少心排出量，机体产生适应性反应，外周阻力降低，血压下降;②阻断中枢β受体，减少交感神经纤维传导;③阻断突触前膜β 2 的兴奋受体，减少去甲肾上腺(NE)的释放;④抑制肾素释放;⑤增加心钠素和前列环素的舒张血管作用;⑥压力感受作用恢复。(2)适应证:①轻中度高血压;②合并不稳定心绞痛，尤其静息心率≥80次/min。(3)常用药及用法:倍他乐克50mg1～2次/d，氨酰心安25mg1～2次/d。(4)禁忌证:①对湿著窦缓、传导阻滞、支气管哮喘、心功能Ⅳ级，周围血管病禁用;②Ⅱ型糖尿病慎用(康复者可例外)。(5)副作 用:①注意易引起血脂增高，大量易引起中枢神经系统反应;②急性左心衰;③窦房、房室传导阻滞;④支气管痉挛;⑤末端循环障碍;⑥中枢神经系统症状;⑦阳瘘;⑧TG升高;⑨掩盖糖尿病的低血糖反应;⑩皮疹。
2.6 钙拮抗剂(CCB) (1)适应证:适用于高血压合并冠心病、心绞痛、周围血管疾病、老年高血压病、钠摄入控制不好、嗜酒、妊娠后合并高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾损害。短效硝苯地平美国FDA已禁用，国内情况短效钙拮抗剂仅适用于症状型高血压。(2)副作用:头痛、面红、踝关节水肿、心悸、肥胖伴糖代谢紊乱。
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图1 RAS及激肽释放酶-激肽- 前列环素系统，对高血压的影响示意图略
2.7 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (1)可能机制:①血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)减少;②抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、血管内皮细胞ACE;③肾素活性下降，AngⅡ可促进肾上腺神经末稍释放去肾上腺素;④增加缓激肽、前列环素形成;⑤减少血管内皮细胞内皮素释放;⑥抑制醛固酮的分泌;⑦抑制心肌细胞肥大与细胞凋亡。(2)适应证:主要用于高血压合并糖尿病、高血压合并肾损害、高血压合并左室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死心室重构、糖尿病合并微量蛋白尿、高血压伴周围血管病、慢阻肺、硬皮病伴高血压危象。(3)禁忌证:妊娠及哺乳、肾功能衰竭(血肌酐≥225.2μmol/L(3mg/dl))、高钾血症慎用。(4)副作用:咳嗽、首剂低血压反应、血管神经性水肿、味觉异常。
2.8 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) (1)适应证:轻中度高血压、高血压合并左室肥厚、冠心病、心衰、肾病(轻度)。(2)禁忌证:同ACEI类。(3)副作用:4%头晕、头痛、高血钾(偶有)、水肿。
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3 高血压伴有合并症的药物治疗
3.1 伴有糖尿病的高血压治疗 ALLHAT、INSIGHT、LIFE等试验，认为首选ACEI，以预防大血管及微小血管病变;ARB可延缓大量尿蛋白的产生;ARB+ACEI延缓糖尿病肾病进展，通常推荐联合用2种或2种以上降压药物，将血压降至130/80mmHg的目标值。如果糖尿病病人如对ACEI、ARB耐受，使用β受体阻断剂，尚存在争论。
3.2 高血压合并肾功能衰竭的治疗用药注意点 治疗目的:延缓肾功能恶化，预防心血管疾病，这些病人的血压控制往往需要3种以上降压药联合应用，才能达到降压目标(血压130/80mmHg)。(1)轻度肾功能不全选噻嗪类利尿剂;(2)当肾血流灌注不足加重时应用袢利尿剂，使用远端肾小管利尿剂:阿米洛利、氨苯喋啶、安体舒通，易引起高血钾、应慎用。(3)ACEI和ARB已被证实缓解糖尿病、非糖尿病肾病的进展，应用ACEI和ARB后，肌酐可能轻度升高，使用ACEI或ARB使血肌酐水平较基线值升高35%是可以接受的，除非有高血钾，否则不是停药指征。(4)但是，在肾衰进展阶段，血肌酐>225.2μmol/L(3mg/dl)，ACEI对肾脏作用明显降低，并有增加高血钾危险，因此应慎用或不用。(5)ARB具有阻断AngⅡ对一氧化氮(NO)、转化生长因子(TGF)的合成及促进内皮素(ET)释放的作用，减轻肾脏损伤。(6)二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)，众多实验结果证明，ACEI+CCB联合应用，对慢性肾衰效果佳，单纯用CCB是否能保护肾功能，尚有争议。(7)α受体阻断剂对合并前列腺肥大尤其适合，但ALLHAT研究α受体阻断剂增加心衰的发生，是否有因果关系尚待证实。(8)常用的联合用药方案如:ACEI+利尿剂，ACEI+CCB，ACEI+ARB，ARB+利尿剂，β受体阻断剂+利尿剂。(9)终末肾衰高血压最佳办 法采用透析疗法。
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3.3 高血压合并脑血管病的治疗 血压高于200/100mmHg时，降压药对ACEI和β受体阻断剂为主;血压在180～200/90～100mmHg时，不用降压药需严密观察;血压高于220/120mmHg时，可选用静脉用药，拉贝洛尔20mg静脉注射;舒张压高于140mmHg时也可用硝酸酯类药物。
3.4 高血压合并心衰的治疗 有症状心功能不全患者或终末期心衰患者推荐使用ACEI和β受体阻断剂、ARB及醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
4 展望
美国有统计表明，约有3500万高血压患者，尽管高血压治疗达标率有所改善，但仍低于“2010年健康人群”计划目标值的50%，30%人仍不知晓他们患高血压详见表5。
表5 美国年龄18～74岁或成人中对高血压的知晓率、治疗率、达标率的发展趋势略
我国2002年流行病学的调查表明，高血压患者高血压知晓率为44.7%，对症接受治疗率为28.2%，血压控制率为8.1%。药物治疗与尚未接受药物治疗的患者相比，收缩压仅降低0.6mmHg，舒张压降低1.8mmHg，远远低于药物治疗使高血压患者获益的血压下降幅度10～12/1～5mmHg。
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院
(编辑 李木), 百拇医药
据世界卫生组织报告，全球每8个死亡者中就有1个死于高血压，高血压已成为人类杀手。2002年我国高血压的患病率已达到27.2%，人口数已达1.3亿，并且35～44岁年龄组高血压患病率女性增长达64%，男性增长达74%，高血压大大增加了冠心病、心力衰竭、脑卒中的危险，因此，高血压在我国同样是危害人民健康大敌之一。
1 血压分类
JNC-6基本采用(1999WHO/ISH高血压指南)的分类标准，将18岁以上成人的血压按不同分类如表1。
表1 血压水平的定义和分类(略)
(1)使血压分类更加标准化、简洁化、严格化、合理化。与表1JNC-6不同的是，JNC-7在血压分类中增加了高血压前期(120～139/80～89mmHg)的概念，另外既往定义2级和3级高血压合并定义为2级高血压。(2)JNC-7提出高血压前期新概念，即收缩压在120～139mmHg，或舒张压在80～89mmHg被定义为“高血压前期”(Pre hypertension)。至JNC-7的愿望是用“高血压前期”这一概念更唤起人们对高血压的重视，根据流行病学资料，血压处于高血压前期以后发展为高血压的危险成倍增加，血压在130～139/80～89mmHg发展高血压危险性是血压低于130/80mmHg的两倍。
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表2JNC-7高血压分类略
表3 2003年欧洲血压水平和分类略
表4 按危险分层，量化地估计预后略
2 治疗
2.1 降压目标 ˇ SBP<140mmHg和DBP<90mmHg(<140/90mmHg); ˇˇ 在高血压伴糖尿病和肾病中，降压目标为SBP<130mmHg和DBP<80mmHg(<130/80mmHg)。
2.2 生活方式的改变 健康生活方式的培养对预防高血压具有重要的作用，同时也是高血压病人治疗中不可缺少的部分，生活方式的改变主要包括:肥胖者减轻体重、采用“降压饮食计划(DASH)”、“低钠饮食、增加体育活动和控制饮酒等。
2.3 药物治疗 常用药物血管紧张素转化酶抑制剂(AˉCEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿均能显著降低血压，减少高血压并发症，尤其是噻嗪类利尿剂。大量随机、双盲、临床对照试验(包括ALLHAT)都证实其在预防高血压病人发生的血管并发症中具有无法替代的作用。
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2.3.1 药物治疗原则 (1)开始用小剂量效果不佳，无副作用可增加药物剂量。(2)优先加小剂量第二类抗高血压药。(3)选择日1次，24h持续效果较佳。(4)终生用药。(5)不间断用药。(6)2级以下高血压降压幅度不易过快。
2.3.2 干预对策 (1)高危:立即开始降压治疗。(2)中危:进行数周血压及危险因素监测。(3)低危:较长时间观察后做决定。
2.4 利尿剂 (1)噻嗪类利尿剂作用的可能机制:①利尿排Na + 作用使血管平滑肌细胞内Na + 减少，降低内源性升压物质;②血管平滑肌细胞内Na + 减少，Na + -Ca 2+ 交换减少，细胞内Ca 2+ 减少，血管收缩性下降。(2)适应证:①轻度高血压，尤其是老年高血压伴心衰的患者;②无强适应证，多用噻嗪类利尿剂;③袢利尿剂，仅用于肾衰。(3)禁忌证:糖尿病、高血脂、痛风禁用。(4)副作用:大剂量引起血糖、血脂紊乱、肾功能变化以及离子紊乱。
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2.5 β-受体阻断剂 (1)可能的机制:①减少心排出量，机体产生适应性反应，外周阻力降低，血压下降;②阻断中枢β受体，减少交感神经纤维传导;③阻断突触前膜β 2 的兴奋受体，减少去甲肾上腺(NE)的释放;④抑制肾素释放;⑤增加心钠素和前列环素的舒张血管作用;⑥压力感受作用恢复。(2)适应证:①轻中度高血压;②合并不稳定心绞痛，尤其静息心率≥80次/min。(3)常用药及用法:倍他乐克50mg1～2次/d，氨酰心安25mg1～2次/d。(4)禁忌证:①对湿著窦缓、传导阻滞、支气管哮喘、心功能Ⅳ级，周围血管病禁用;②Ⅱ型糖尿病慎用(康复者可例外)。(5)副作 用:①注意易引起血脂增高，大量易引起中枢神经系统反应;②急性左心衰;③窦房、房室传导阻滞;④支气管痉挛;⑤末端循环障碍;⑥中枢神经系统症状;⑦阳瘘;⑧TG升高;⑨掩盖糖尿病的低血糖反应;⑩皮疹。
2.6 钙拮抗剂(CCB) (1)适应证:适用于高血压合并冠心病、心绞痛、周围血管疾病、老年高血压病、钠摄入控制不好、嗜酒、妊娠后合并高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾损害。短效硝苯地平美国FDA已禁用，国内情况短效钙拮抗剂仅适用于症状型高血压。(2)副作用:头痛、面红、踝关节水肿、心悸、肥胖伴糖代谢紊乱。
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图1 RAS及激肽释放酶-激肽- 前列环素系统，对高血压的影响示意图略
2.7 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (1)可能机制:①血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)减少;②抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、血管内皮细胞ACE;③肾素活性下降，AngⅡ可促进肾上腺神经末稍释放去肾上腺素;④增加缓激肽、前列环素形成;⑤减少血管内皮细胞内皮素释放;⑥抑制醛固酮的分泌;⑦抑制心肌细胞肥大与细胞凋亡。(2)适应证:主要用于高血压合并糖尿病、高血压合并肾损害、高血压合并左室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死心室重构、糖尿病合并微量蛋白尿、高血压伴周围血管病、慢阻肺、硬皮病伴高血压危象。(3)禁忌证:妊娠及哺乳、肾功能衰竭(血肌酐≥225.2μmol/L(3mg/dl))、高钾血症慎用。(4)副作用:咳嗽、首剂低血压反应、血管神经性水肿、味觉异常。
2.8 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) (1)适应证:轻中度高血压、高血压合并左室肥厚、冠心病、心衰、肾病(轻度)。(2)禁忌证:同ACEI类。(3)副作用:4%头晕、头痛、高血钾(偶有)、水肿。
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3 高血压伴有合并症的药物治疗
3.1 伴有糖尿病的高血压治疗 ALLHAT、INSIGHT、LIFE等试验，认为首选ACEI，以预防大血管及微小血管病变;ARB可延缓大量尿蛋白的产生;ARB+ACEI延缓糖尿病肾病进展，通常推荐联合用2种或2种以上降压药物，将血压降至130/80mmHg的目标值。如果糖尿病病人如对ACEI、ARB耐受，使用β受体阻断剂，尚存在争论。
3.2 高血压合并肾功能衰竭的治疗用药注意点 治疗目的:延缓肾功能恶化，预防心血管疾病，这些病人的血压控制往往需要3种以上降压药联合应用，才能达到降压目标(血压130/80mmHg)。(1)轻度肾功能不全选噻嗪类利尿剂;(2)当肾血流灌注不足加重时应用袢利尿剂，使用远端肾小管利尿剂:阿米洛利、氨苯喋啶、安体舒通，易引起高血钾、应慎用。(3)ACEI和ARB已被证实缓解糖尿病、非糖尿病肾病的进展，应用ACEI和ARB后，肌酐可能轻度升高，使用ACEI或ARB使血肌酐水平较基线值升高35%是可以接受的，除非有高血钾，否则不是停药指征。(4)但是，在肾衰进展阶段，血肌酐>225.2μmol/L(3mg/dl)，ACEI对肾脏作用明显降低，并有增加高血钾危险，因此应慎用或不用。(5)ARB具有阻断AngⅡ对一氧化氮(NO)、转化生长因子(TGF)的合成及促进内皮素(ET)释放的作用，减轻肾脏损伤。(6)二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)，众多实验结果证明，ACEI+CCB联合应用，对慢性肾衰效果佳，单纯用CCB是否能保护肾功能，尚有争议。(7)α受体阻断剂对合并前列腺肥大尤其适合，但ALLHAT研究α受体阻断剂增加心衰的发生，是否有因果关系尚待证实。(8)常用的联合用药方案如:ACEI+利尿剂，ACEI+CCB，ACEI+ARB，ARB+利尿剂，β受体阻断剂+利尿剂。(9)终末肾衰高血压最佳办 法采用透析疗法。
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3.3 高血压合并脑血管病的治疗 血压高于200/100mmHg时，降压药对ACEI和β受体阻断剂为主;血压在180～200/90～100mmHg时，不用降压药需严密观察;血压高于220/120mmHg时，可选用静脉用药，拉贝洛尔20mg静脉注射;舒张压高于140mmHg时也可用硝酸酯类药物。
3.4 高血压合并心衰的治疗 有症状心功能不全患者或终末期心衰患者推荐使用ACEI和β受体阻断剂、ARB及醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
4 展望
美国有统计表明，约有3500万高血压患者，尽管高血压治疗达标率有所改善，但仍低于“2010年健康人群”计划目标值的50%，30%人仍不知晓他们患高血压详见表5。
表5 美国年龄18～74岁或成人中对高血压的知晓率、治疗率、达标率的发展趋势略
我国2002年流行病学的调查表明，高血压患者高血压知晓率为44.7%，对症接受治疗率为28.2%，血压控制率为8.1%。药物治疗与尚未接受药物治疗的患者相比，收缩压仅降低0.6mmHg，舒张压降低1.8mmHg，远远低于药物治疗使高血压患者获益的血压下降幅度10～12/1～5mmHg。
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院
(编辑 李木), 百拇医药